心理危機家長協(xié)議書家長（簽字）：日期：年月日學(xué)生姓名：_________性別：_________年級：_________班主任：_________聯(lián)系電話：_________學(xué)校心理咨詢室：_________聯(lián)系人：_________聯(lián)系電話：_________一、危機背景鑒于學(xué)生_________在學(xué)校及家庭中出現(xiàn)的心理危機情況，包括但不限于情緒波動、學(xué)習(xí)壓力、人際關(guān)系、家庭變故等方面的問題，學(xué)校心理咨詢室主動介入，為學(xué)生提供心理支持和危機干預(yù)。為更好地幫助學(xué)生度過難關(guān)，維護其身心健康，經(jīng)家長和學(xué)生同意，特制定本協(xié)議。二、協(xié)議目的1.明確學(xué)校、家長及學(xué)生在心理危機干預(yù)過程中的權(quán)利與義務(wù)；2.建立有效的溝通機制，共同關(guān)注學(xué)生的心理狀況；3.制定個性化的心理干預(yù)方案，幫助學(xué)生恢復(fù)正常心理狀態(tài)；4.促進學(xué)生心理健康成長，預(yù)防類似危機再次發(fā)生。三、協(xié)議內(nèi)容1.家長承諾：（1）全力支持學(xué)校心理咨詢室的工作，積極配合心理干預(yù)方案的實施；（2）關(guān)注學(xué)生的日常表現(xiàn)，了解其心理狀況，及時與學(xué)校溝通；（3）為學(xué)生營造良好的家庭氛圍，避免家庭因素對學(xué)生心理產(chǎn)生負面影響；（4）遵守學(xué)校心理咨詢室的相關(guān)規(guī)定，不泄露學(xué)生隱私信息。（家長簽字）：_________2.學(xué)生承諾：（1）積極配合學(xué)校心理咨詢師的工作，主動傾訴心理問題；（2）遵守學(xué)校心理咨詢室的相關(guān)規(guī)定，不泄露自己和他人的隱私信息；（3）努力調(diào)整自己的心態(tài)，積極參與心理干預(yù)活動；（4）尊重家長和學(xué)校心理咨詢師的意見，共同應(yīng)對心理危機。（學(xué)生簽字）：_________3.學(xué)校承諾：（1）為學(xué)生提供專業(yè)的心理咨詢服務(wù)，制定個性化的心理干預(yù)方案；（2）定期與家長溝通學(xué)生的心理狀況，共同關(guān)注學(xué)生的成長；（3）加強心理健康教育，提高學(xué)生的心理素質(zhì)，預(yù)防心理危機的發(fā)生；（4）嚴格保護學(xué)生隱私，未經(jīng)學(xué)生同意，不得泄露其心理信息。（學(xué)校心理咨詢室蓋章）：_________四、溝通機制1.家長與學(xué)校心理咨詢室的溝通方式：電話、微信、面談等；2.學(xué)校心理咨詢室定期向家長反饋學(xué)生的心理狀況，原則上每月一次；3.家長如有緊急情況，可隨時與學(xué)校心理咨詢室聯(lián)系。五、協(xié)議期限本協(xié)議自簽訂之日起生效，至學(xué)生心理危機解除、恢復(fù)正常心理狀態(tài)為止。六、其他1.本協(xié)議一式三份，家長、學(xué)生、學(xué)校心理咨詢室各執(zhí)一份；2.如在協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，雙方應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向當(dāng)?shù)亟逃块T申請調(diào)解。（家長簽字）