附件1-1河南省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（師承學(xué)習(xí)人員）附件1-1醫(yī)師資格考核申請報(bào)名表姓名性別照片出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號碼跟師學(xué)習(xí)地點(diǎn)跟師學(xué)習(xí)時(shí)間年月至年月醫(yī)術(shù)專長中醫(yī)藥技術(shù)方法近五年服務(wù)人數(shù)治療病癥范圍請?jiān)谙路綑M線處抄寫：“本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假、填報(bào)錯(cuò)誤，個(gè)人自行承擔(dān)后果?！北救撕炞郑喝掌冢耗暝氯湛h（區(qū)）衛(wèi)生健康委審核意見：審核員簽字：審核負(fù)責(zé)人簽字：單位負(fù)責(zé)人簽字：（單位公章）年月日省轄市衛(wèi)生健康委審核意見：審核員簽字：審核負(fù)責(zé)人簽字：單位負(fù)責(zé)人簽字：（單位公章）年月日河南省衛(wèi)生健康委審核意見：審核員簽字：審核負(fù)責(zé)人簽字：單位負(fù)責(zé)人簽字：（單位公章）年月日文化學(xué)習(xí)經(jīng)歷跟師學(xué)習(xí)醫(yī)術(shù)及實(shí)踐經(jīng)歷醫(yī)術(shù)專長綜述（可附頁）回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐資料（第1例）姓名聯(lián)系電話地址實(shí)踐描述回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐資料（第2例）姓名聯(lián)系電話地址實(shí)踐描述回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐資料（第3例）姓名聯(lián)系電話地址實(shí)踐描述回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐資料（第4例）姓名聯(lián)系電話地址實(shí)踐描述回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐資料（第5例）姓名聯(lián)系電話地址實(shí)踐描述指導(dǎo)老師基本情況姓名性別民族工作單位職稱聯(lián)系電話臨床特長指導(dǎo)老師意見簽字：日期：年月日中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長醫(yī)師考核推薦醫(yī)師信息表一推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位本人自愿推薦，身份證號，參加年度河南省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長考核，本人對其中醫(yī)專長學(xué)習(xí)實(shí)踐經(jīng)歷熟悉，評估其中醫(yī)專長療效確切，符合《中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理暫行辦法》推薦要求，特此推薦。根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理暫行辦法》“第三十七條推薦中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員的中醫(yī)醫(yī)師、以師承方式學(xué)習(xí)中醫(yī)的醫(yī)術(shù)確有專長人員的指導(dǎo)老師，違反本辦法有關(guān)規(guī)定，在推薦中弄虛作假、徇私舞弊的，由縣級以上中醫(yī)藥主管部門責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任”。推薦醫(yī)師意見本人已知悉上述推薦需要承擔(dān)的義務(wù)和責(zé)任，推薦意見是我本人真實(shí)意見的表達(dá)，遵守推薦醫(yī)師相關(guān)要求，不進(jìn)行有償推薦，若推薦內(nèi)容不實(shí)或推薦材料虛假，自愿接受相關(guān)處罰條款。推薦醫(yī)師簽字（按指?。耗暝氯胀扑]醫(yī)師所在單位意見推薦醫(yī)師系我院職工，經(jīng)核實(shí)，該醫(yī)師系自愿推薦，非有償推薦。推薦醫(yī)師所在單位蓋章年月日中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長醫(yī)師考核推薦醫(yī)師信息表二推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位本人自愿推薦，身份證號，參加年度河南省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長考核，本人對其中醫(yī)專長學(xué)習(xí)實(shí)踐經(jīng)歷熟悉，評估其中醫(yī)專長療效確切，符合《中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理暫行辦法》推薦要求，特此推薦。根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理暫行辦法》“第三十七條推薦中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員的中醫(yī)醫(yī)師、以師承方式學(xué)習(xí)中醫(yī)的醫(yī)術(shù)確有專長人員的指導(dǎo)老師，違反本辦法有關(guān)規(guī)定，在推薦中弄虛作假、徇私舞弊的，由縣級以上中醫(yī)藥主管部門責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任”。推薦醫(yī)師意見本人已知悉上述推薦需要承擔(dān)的義務(wù)和責(zé)任，推薦意見是我本人真實(shí)意見的表達(dá)，遵守推薦醫(yī)師相關(guān)要求，不進(jìn)行有償推薦，若推薦內(nèi)容不實(shí)或推薦材料虛假，自愿接受相關(guān)處罰條款。推薦醫(yī)師簽字（按指?。耗暝氯胀扑]醫(yī)師所在單位意見推薦醫(yī)師系我院職工，經(jīng)核實(shí)，該醫(yī)師系自愿推薦，非有償推薦。推薦醫(yī)師所在單位蓋章年月日填表說明1.本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（師承學(xué)習(xí)人員）申請參加醫(yī)師資格考核時(shí)使用。2.本表通過報(bào)名系統(tǒng)填寫并打印，需要申請人書寫事項(xiàng)，用黑色鋼筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3.第1－5頁由申請人填寫，各級中醫(yī)藥主管部門填寫并加蓋公章，第6頁由申請人的指導(dǎo)老師填寫，第7-8頁由推薦醫(yī)師填寫并加蓋單位公章。4.表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5.照片應(yīng)為申請人6個(gè)月內(nèi)符合報(bào)名規(guī)定要求的小二寸免冠白底照片。6.文化程度：填寫申請人目前所取得的最高學(xué)歷。7.工作單位：沒有工作單位者，填“無”。8.身份證號碼：也可填寫軍官證、港澳居民來往內(nèi)地通行證、臺灣居民來往大陸通行證等其他有效身份證明編號。9.跟師學(xué)習(xí)地點(diǎn)：應(yīng)具體到跟師學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐醫(yī)療機(jī)構(gòu)。10.醫(yī)術(shù)專長：應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長治療的病證范圍。11.近五年服務(wù)人數(shù)：是指近五年內(nèi)在指導(dǎo)老師指導(dǎo)下應(yīng)用醫(yī)術(shù)專長服務(wù)的人數(shù)。12.醫(yī)術(shù)專長綜述：包括醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點(diǎn)描述、適應(yīng)癥或適用范圍、安全性及有效性的說明等。13.指導(dǎo)老師基本情況：需附指導(dǎo)老師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件、復(fù)印件，中醫(yī)類副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書原件、復(fù)印件或者指導(dǎo)老師工