2025年主管護師(中級)題庫試題附答案詳解【綜合題】案例一：慢性心力衰竭急性加重患者的護理患者，男，68歲，因“反復(fù)活動后氣促5年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。既往有高血壓病史15年（最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病病史8年（口服二甲雙胍0.5gtid）。1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，未重視，近3日氣促加重，夜間不能平臥，雙下肢水腫至膝關(guān)節(jié)。查體：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP165/95mmHg；半臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張；雙肺底可聞及細濕啰音，心界向左下擴大，心率112次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；肝肋下2cm，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢凹陷性水腫（++）。實驗室檢查：BNP4200pg/ml（正常＜100pg/ml），血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，中性粒細胞82%；空腹血糖7.8mmol/L；心電圖：竇性心動過速，左心室肥大。問題1：該患者慢性心力衰竭急性加重的主要誘因是什么？請結(jié)合病史分析。問題2：列出該患者目前主要的護理診斷（至少3個），并說明依據(jù)。問題3：若患者入院后2小時突然出現(xiàn)嚴重呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，雙肺滿布濕啰音，此時應(yīng)立即采取哪些護理措施？答案及解析：問題1答案：主要誘因為呼吸道感染。解析：患者1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞升高（WBC12.5×10?/L，中性粒細胞82%），提示存在細菌感染。感染（尤其是呼吸道感染）是慢性心力衰竭急性加重最常見的誘因，因感染可增加機體代謝率、心率及心肌耗氧量，加重心臟負擔(dān)；同時，呼吸道感染導(dǎo)致的低氧血癥可反射性引起心率增快，進一步降低心輸出量。問題2答案：主要護理診斷及依據(jù)：①氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關(guān)（依據(jù)：活動后氣促、夜間不能平臥、口唇發(fā)紺、雙肺底濕啰音）；②體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血有關(guān)（依據(jù)：雙下肢水腫至膝關(guān)節(jié)、頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性）；③活動無耐力與心輸出量減少、組織灌注不足有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)活動后氣促，目前需半臥位休息）；④潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂（依據(jù)：患者可能需使用洋地黃類藥物及利尿劑，存在中毒及低鉀風(fēng)險）。問題3答案：立即采取的護理措施：①體位：協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂，減少回心血量；②吸氧：高流量（68L/min）鼻導(dǎo)管吸氧，濕化瓶內(nèi)加入20%30%乙醇，降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力，改善通氣；③用藥護理：遵醫(yī)囑快速給藥（如嗎啡35mg靜脈注射鎮(zhèn)靜、呋塞米2040mg靜脈注射利尿、毛花苷丙0.20.4mg緩慢靜注增強心肌收縮力、硝普鈉或硝酸甘油靜脈滴注擴張血管）；④監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察呼吸、心率、血壓、血氧飽和度及尿量變化；⑤心理護理：安撫患者及家屬，減輕焦慮，避免因緊張加重心臟負擔(dān)。案例二：乳腺癌術(shù)后患者淋巴水腫的護理患者，女，45歲，因“右乳浸潤性導(dǎo)管癌”行右乳腺癌改良根治術(shù)（清掃腋窩淋巴結(jié)18枚，陽性8枚），術(shù)后第7天拔除引流管，現(xiàn)術(shù)后14天，訴右側(cè)上肢腫脹、沉重感，活動后加重。查體：右上肢肘上10cm周徑較左側(cè)粗4cm，皮膚無發(fā)紅、破潰，皮溫正常，手指活動可。問題1：該患者出現(xiàn)右側(cè)上肢腫脹的最可能原因是什么？需與哪些并發(fā)癥鑒別？問題2：列出針對該患者淋巴水腫的主要護理措施。問題3：若患者腫脹持續(xù)加重，出現(xiàn)皮膚增厚、纖維化（Stemmer征陽性），此時護理重點應(yīng)調(diào)整哪些內(nèi)容？答案及解析：問題1答案：最可能原因為乳腺癌術(shù)后淋巴水腫（繼發(fā)性淋巴水腫）。需鑒別的并發(fā)癥：①深靜脈血栓形成（DVT）：多表現(xiàn)為單側(cè)肢體突發(fā)腫脹、疼痛、皮溫升高，Homan征陽性，可通過血管超聲鑒別；②感染（蜂窩織炎）：常伴皮膚發(fā)紅、皮溫升高、疼痛，白細胞及中性粒細胞升高；③腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移：腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫淋巴管，可通過影像學(xué)檢查（如超聲、MRI）鑒別。問題2答案：主要護理措施：①避免患側(cè)上肢損傷：禁止測血壓、抽血、靜脈穿刺；避免提重物（＞5kg）、長時間下垂或受壓；②促進淋巴回流：指導(dǎo)患者進行向心性按摩（從手部向腋窩方向），佩戴合適的彈力袖套（壓力2030mmHg）；③功能鍛煉：在醫(yī)生指導(dǎo)下進行漸進式上肢活動（如爬墻運動、鐘擺運動），避免劇烈運動；④體位干預(yù)：睡眠時抬高患側(cè)上肢（高于心臟水平），避免側(cè)臥位壓迫患側(cè)；⑤健康教育：告知患者避免高溫（如熱水浸泡、日光暴曬）、蚊蟲叮咬，預(yù)防感染；⑥物理治療：可配合氣壓治療（間歇性氣壓泵）促進淋巴液回流。問題3答案：當出現(xiàn)皮膚增厚、纖維化（Stemmer征陽性，提示進入慢性纖維化期），護理重點調(diào)整為：①強化皮膚護理：使用保濕霜預(yù)防干燥、皸裂，避免皮膚破損（破損后易繼發(fā)感染）；②手法淋巴引流（MLD）：由專業(yè)淋巴治療師進行特定手法按摩，促進側(cè)支淋巴循環(huán)建立；③多層彈力繃帶加壓：替代彈力袖套，通過多層繃帶提供持續(xù)壓力，緩解纖維化；④指導(dǎo)患者長期佩戴壓力裝置：即使腫脹緩解，仍需每日佩戴彈力袖套（夜間可松解）；⑤心理支持：慢性淋巴水腫影響生活質(zhì)量，需關(guān)注患者焦慮、抑郁情緒，必要時請心理科會診。案例三：妊娠期高血壓疾病患者的護理孕婦，28歲，G1P0，孕34?2周，因“頭痛、視物模糊2天”入院。既往體健，孕20周前血壓正常，孕28周起血壓波動于145155/95105mmHg，未規(guī)律產(chǎn)檢。入院查體：BP165/110mmHg，P98次/分，R20次/分；雙下肢水腫（+++），心肺聽診無異常；宮高32cm，腹圍98cm，胎心率142次/分；尿常規(guī)：蛋白（+++），24小時尿蛋白定量5.2g；眼底檢查：視網(wǎng)膜小動脈痙攣，動靜脈比例1:2。問題1：該患者妊娠期高血壓疾病的臨床分類是什么？診斷依據(jù)有哪些？問題2：目前需立即處理的關(guān)鍵問題是什么？列出具體護理措施。問題3：若患者入院后出現(xiàn)抽搐（子癇發(fā)作），應(yīng)采取哪些緊急護理措施？答案及解析：問題1答案：分類為重度子癇前期。診斷依據(jù)：①孕20周后出現(xiàn)高血壓（BP≥140/90mmHg），本例BP165/110mmHg；②尿蛋白≥300mg/24h（本例5.2g）；③伴隨癥狀（頭痛、視物模糊）及眼底改變（視網(wǎng)膜小動脈痙攣），符合重度子癇前期標準（BP≥160/110mmHg或尿蛋白≥5g/24h，或存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）。問題2答案：關(guān)鍵問題是控制血壓、預(yù)防子癇及并發(fā)癥（如胎盤早剝、急性腎衰竭）。具體護理措施：①血壓監(jiān)測：每1530分鐘測血壓1次，記錄動態(tài)變化；②藥物治療配合：遵醫(yī)囑使用降壓藥（如拉貝洛爾、硝苯地平），目標血壓130155/80105mmHg（避免過低影響胎盤灌注）；同時予硫酸鎂解痙（首劑46g靜脈推注，維持12g/h）；③癥狀觀察：密切觀察頭痛、視物模糊是否緩解，有無腹痛、陰道流血（警惕胎盤早剝），記錄24小時尿量（＜400ml/d提示腎功能受損）；④胎兒監(jiān)護：每日行胎心監(jiān)護（NST），監(jiān)測胎動，必要時行B超評估胎兒生長及臍血流；⑤環(huán)境管理：安置于安靜、避光病房，減少刺激（避免聲光、情緒波動），防止子癇發(fā)作；⑥實驗室監(jiān)測：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能（警惕HELLP綜合征）。問題3答案：子癇發(fā)作時的緊急護理措施：①保持氣道通暢：立即取平臥位，頭偏向一側(cè)，及時清除口鼻腔分泌物，必要時吸痰；備開口器或壓舌板，防止舌咬傷；②控制抽搐：遵醫(yī)囑靜脈推注硫酸鎂（2g），必要時使用地西泮（10mg靜脈注射）；③氧療：面罩吸氧（68L/min），改善母兒缺氧；④監(jiān)測生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護，記錄抽搐時間、頻率及意識狀態(tài)；⑤避免刺激：保持環(huán)境安靜，減少不必要的操作；⑥終止妊娠準備：子癇控制后2小時（或抽搐不能控制時），做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準備（備血、交叉配血，聯(lián)系新生兒科）。案例四：新生兒高膽紅素血癥的護理患兒，男，出生36小時，因“皮膚黃染20小時”入院。足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無窒息史；其母血型O型，患兒血型B型。查體：T36.8℃，P136次/分，R45次/分；全身皮膚中度黃染（顏面、軀干明顯），鞏膜黃染，心肺無異常，肝肋下1cm，脾未觸及；經(jīng)皮膽紅素（TcB）：前額18mg/dl，胸腹部20mg/dl（足月兒出生36小時參考值＜15mg/dl）。問題1：該患兒高膽紅素血癥的最可能原因是什么？需進一步做哪些檢查？問題2：若患兒血清總膽紅素（TSB）285μmol/L（16.7mg/dl），未結(jié)合膽紅素為主，醫(yī)囑予光療，列出光療的護理要點。問題3：光療過程中，患兒出現(xiàn)煩躁、皮疹、大便次數(shù)增多（6次/日，稀黃便），應(yīng)如何處理？答案及解析：問題1答案：最可能原因為ABO血型不合溶血病。依據(jù)：母O型，患兒B型（存在血型不合），黃疸出現(xiàn)早（生后2448小時）、進展快（TcB超過同日齡參考值）。需進一步檢查：①血清總膽紅素及直接/間接膽紅素測定（明確膽紅素類型）；②改良Coombs試驗（檢測紅細胞是否致敏）；③血型抗體釋放試驗（確認患兒體內(nèi)存在抗B抗體）；④血常規(guī)（查網(wǎng)織紅細胞、有核紅細胞，了解溶血程度）；⑤肝功能（排除肝臟疾?。栴}2答案：光療護理要點：①環(huán)境準備：調(diào)節(jié)暖箱或光療箱溫度（3234℃），濕度50%60%；②保護措施：用黑色眼罩遮蓋雙眼（避免視網(wǎng)膜損傷），尿布遮蓋會陰部（保護生殖器）；③暴露皮膚：脫去衣物，充分暴露軀干、四肢（僅保留尿布）；④監(jiān)測：每24小時測體溫1次（光療可能導(dǎo)致發(fā)熱或低體溫），每46小時測TcB或TSB（評估療效）；⑤喂養(yǎng)：按需喂養(yǎng)（母乳或配方奶），保證液體攝入（防止脫水），必要時靜脈補液；⑥觀察副作用：如皮疹、腹瀉、青銅癥（皮膚呈青銅色，需暫停光療）；⑦記錄：記錄光療開始及結(jié)束時間、燈管使用時間（超過1000小時需更換）、患兒反應(yīng)。問題3答案：處理措施：①煩躁：檢查光療箱溫度是否過高