一、急性扁桃體炎：我們需要先“看透”的基礎(chǔ)演講人急性扁桃體炎：我們需要先“看透”的基礎(chǔ)01臨床實(shí)踐中的“關(guān)鍵細(xì)節(jié)”：從患者到醫(yī)護(hù)的共同防線02抗生素使用：從“該不該用”到“怎么用好”03總結(jié)：急性扁桃體炎抗生素使用的“核心三角”04目錄2025耳鼻喉科急性扁桃體炎查房抗生素使用課件作為一名從業(yè)十余年的耳鼻喉科醫(yī)師，每次查房面對(duì)急性扁桃體炎患者時(shí)，我總會(huì)多停留幾分鐘——這看似常見的“喉嚨痛”背后，藏著抗生素合理使用的關(guān)鍵學(xué)問。從初入臨床時(shí)因經(jīng)驗(yàn)不足誤判病情，到如今能精準(zhǔn)把握用藥時(shí)機(jī)與方案，我深刻體會(huì)到：急性扁桃體炎的抗生素使用，既是規(guī)范問題，更是守護(hù)患者健康與遏制耐藥菌的重要防線。今天，我將結(jié)合臨床實(shí)踐與最新指南，從疾病認(rèn)知到用藥細(xì)節(jié)，與大家深入探討這一主題。01急性扁桃體炎：我們需要先“看透”的基礎(chǔ)急性扁桃體炎：我們需要先“看透”的基礎(chǔ)要談抗生素使用，首先得明確“我們?cè)谥问裁础?。急性扁桃體炎是腭扁桃體的急性非特異性炎癥，好發(fā)于兒童與青少年，春、秋季節(jié)因氣溫波動(dòng)更易高發(fā)。我在門診常遇到家長(zhǎng)焦慮地說：“孩子嗓子紅了，是不是必須用抗生素？”這時(shí)候，我總會(huì)先引導(dǎo)他們理解疾病本質(zhì)。1病因與分型：細(xì)菌、病毒的“拉鋸戰(zhàn)”急性扁桃體炎按病因可分為病毒性（占60%-70%）與細(xì)菌性（占30%-40%）兩大類。病毒病原：以鼻病毒、腺病毒、EB病毒、流感病毒為主。這類患者常伴流涕、咳嗽等上呼吸道癥狀，扁桃體充血但滲出較少，血常規(guī)提示淋巴細(xì)胞升高。細(xì)菌病原：核心是A組β溶血性鏈球菌（GABHS），占細(xì)菌性病例的80%以上；其次為非A組鏈球菌、葡萄球菌、卡他莫拉菌等。細(xì)菌感染時(shí)，患者咽痛更劇烈（常放射至耳部），扁桃體可見黃白色膿點(diǎn)或假膜，頜下淋巴結(jié)腫大壓痛，血常規(guī)顯示中性粒細(xì)胞升高。去年冬天，我管過一位12歲的小患者，發(fā)熱3天伴“嗓子冒白點(diǎn)”，家長(zhǎng)自行用了3天阿莫西林卻無好轉(zhuǎn)。追問病史發(fā)現(xiàn)孩子同時(shí)有頸部淋巴結(jié)腫大、肝脾輕度增大，最終EB病毒抗體陽性——這就是典型的病毒感染被誤當(dāng)細(xì)菌治療的案例。明確病原，是抗生素使用的第一步。2臨床表現(xiàn)與診斷：警惕“陷阱癥狀”典型癥狀包括：局部：劇烈咽痛（吞咽時(shí)加重）、扁桃體紅腫（分度參考：Ⅰ度不超過腭弓，Ⅱ度超過腭弓，Ⅲ度達(dá)咽中線）、表面滲出；全身：畏寒、高熱（可達(dá)39-40℃）、頭痛、乏力，兒童可伴嘔吐或腹痛（因毒素刺激）。但需警惕非典型表現(xiàn)：嬰幼兒可能僅表現(xiàn)為拒食、流涎；免疫功能低下者（如糖尿病患者）可能發(fā)熱不明顯，但局部壞死更嚴(yán)重；與傳染性單核細(xì)胞增多癥的鑒別：后者扁桃體假膜更厚（呈灰色），伴肝脾腫大、異淋升高。2臨床表現(xiàn)與診斷：警惕“陷阱癥狀”診斷需結(jié)合臨床評(píng)分（如Centor評(píng)分：發(fā)熱、扁桃體滲出、無咳嗽、頜下淋巴結(jié)腫大，每項(xiàng)1分，≥3分提示GABHS感染可能）與病原學(xué)檢測(cè)（快速鏈球菌抗原檢測(cè)或咽拭子培養(yǎng)）。我常對(duì)規(guī)培生說：“不要僅憑‘嗓子紅’就下結(jié)論，漏診病毒或誤診細(xì)菌，都會(huì)導(dǎo)致抗生素濫用?！?2抗生素使用：從“該不該用”到“怎么用好”抗生素使用：從“該不該用”到“怎么用好”明確細(xì)菌感染是使用抗生素的前提，但臨床中仍存在兩大誤區(qū)：一是“見炎就用”（尤其家長(zhǎng)焦慮時(shí)），二是“能不用則不用”（過度擔(dān)心耐藥性）。我們需要基于循證醫(yī)學(xué)，把握“必要且精準(zhǔn)”的原則。1抗生素使用的核心指征：僅針對(duì)細(xì)菌性感染根據(jù)《2023年中國(guó)急性扁桃體炎診療指南》，僅以下情況需使用抗生素：(1)咽拭子或快速抗原檢測(cè)確認(rèn)GABHS感染；(2)Centor評(píng)分≥3分（高度懷疑GABHS感染）；(3)既往有風(fēng)濕熱或風(fēng)濕性心臟病史（需預(yù)防GABHS感染）；(4)合并扁桃體周圍膿腫、急性中耳炎等并發(fā)癥。我曾遇到一位中年患者，咽痛2天伴低熱，Centor評(píng)分2分（無滲出、有咳嗽），但家屬堅(jiān)持“輸液消炎”。檢測(cè)顯示為腺病毒感染，耐心解釋后改用對(duì)癥治療，3天熱退。這說明：拒絕不必要的抗生素，既是保護(hù)患者，也是保護(hù)醫(yī)療資源。2抗生素選擇：從“首選”到“替代”的邏輯鏈GABHS對(duì)青霉素類高度敏感（耐藥率＜5%），因此青霉素類是首選，具體方案需結(jié)合患者年齡、病情嚴(yán)重程度調(diào)整：2抗生素選擇：從“首選”到“替代”的邏輯鏈2.1首選方案：青霉素類No.3輕度感染（無高熱、無并發(fā)癥）：口服阿莫西林（兒童40-50mg/kg/d，分3次；成人0.5-1g，q8h），療程10天（指南強(qiáng)調(diào)：縮短療程會(huì)增加復(fù)發(fā)及風(fēng)濕熱風(fēng)險(xiǎn)）；中重度感染（高熱＞39℃、吞咽困難、白細(xì)胞＞15×10?/L）：靜脈注射青霉素G（兒童20-40萬U/kg/d，分4次；成人480-800萬U/d，分3-4次），熱退后改口服序貫，總療程10天。去年有位35歲男性，因“吞咽痛3天伴高熱”就診，扁桃體Ⅲ度腫大伴大片滲出，Centor評(píng)分4分。予青霉素G靜脈滴注，24小時(shí)后體溫下降，5天后改口服阿莫西林，總療程10天，復(fù)查咽拭子轉(zhuǎn)陰。這驗(yàn)證了青霉素的有效性。No.2No.12抗生素選擇：從“首選”到“替代”的邏輯鏈2.2替代方案：應(yīng)對(duì)過敏與耐藥約5%-10%患者對(duì)青霉素過敏，此時(shí)需選擇：Ⅰ型過敏（皮疹、蕁麻疹）：可選用頭孢類（如頭孢呋辛，需確認(rèn)無青霉素速發(fā)型過敏史）；嚴(yán)重過敏（過敏性休克史）：首選大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素，兒童10mg/kg/d，qd×3天；成人0.5g/d×3天）或克林霉素（兒童20-30mg/kg/d，分3次；成人0.6-1.2g/d，分3次）。需注意：近年GABHS對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率上升（部分地區(qū)達(dá)30%），因此阿奇霉素僅作為二線選擇；克林霉素雖有效，但可能誘發(fā)偽膜性腸炎，需監(jiān)測(cè)腹瀉癥狀。2抗生素選擇：從“首選”到“替代”的邏輯鏈2.3特殊情況：混合感染與并發(fā)癥處理當(dāng)合并厭氧菌感染（如扁桃體周圍膿腫），需聯(lián)合抗厭氧菌藥物（如甲硝唑0.5g，q8h）；若懷疑葡萄球菌感染（滲出呈黃色、伴膿皰），可選用耐酶青霉素（如苯唑西林）或第一代頭孢（如頭孢拉定）。我曾參與搶救一位“扁桃體炎進(jìn)展為頸部蜂窩織炎”的患者，咽拭子培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌（MRSA），予萬古霉素0.5gq12h，配合切開引流，1周后感染控制。這提示：重癥或治療失敗病例，需及時(shí)行病原學(xué)檢測(cè)并調(diào)整方案。3劑量與療程：“足夠”比“大量”更重要?jiǎng)┝坎蛔悖簳?huì)導(dǎo)致細(xì)菌未被徹底清除，誘發(fā)耐藥或復(fù)發(fā)（我遇到過因家長(zhǎng)自行減量，孩子2周內(nèi)復(fù)發(fā)3次的案例）；1療程過短：GABHS需10天療程才能有效預(yù)防風(fēng)濕熱（研究顯示，療程＜10天者風(fēng)濕熱風(fēng)險(xiǎn)增加3倍）；2療程過長(zhǎng)：可能導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)、繼發(fā)真菌感染（曾有患者用青霉素2周后出現(xiàn)口腔念珠菌?。?因此，必須嚴(yán)格遵循指南：青霉素類10天，大環(huán)內(nèi)酯類3-5天（阿奇霉素）或10天（克拉霉素）。403臨床實(shí)踐中的“關(guān)鍵細(xì)節(jié)”：從患者到醫(yī)護(hù)的共同防線臨床實(shí)踐中的“關(guān)鍵細(xì)節(jié)”：從患者到醫(yī)護(hù)的共同防線抗生素使用不是“開藥了事”，而是貫穿診療全程的系統(tǒng)工程。我在查房時(shí)常強(qiáng)調(diào)：“細(xì)節(jié)決定成敗，這些點(diǎn)沒注意到，可能前功盡棄?！?特殊人群的用藥調(diào)整兒童：避免使用喹諾酮類（影響軟骨發(fā)育）、四環(huán)素類（牙齒著色）；新生兒肝腎功能不全，需按體重調(diào)整劑量（如阿莫西林新生兒15-30mg/kg/d）；孕婦：青霉素類、頭孢類（B類）安全；大環(huán)內(nèi)酯類中紅霉素（B類）可用，阿奇霉素（B類）需謹(jǐn)慎；克林霉素（B類）可短期使用；老年人：注意腎功能減退（如青霉素需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量），避免耳腎毒性藥物（如氨基糖苷類）；免疫缺陷患者（如糖尿病、HIV）：需覆蓋更廣譜細(xì)菌，必要時(shí)聯(lián)合用藥，并延長(zhǎng)療程至14天。記得有位孕28周的患者，咽痛伴高熱，扁桃體滲出，Centor評(píng)分3分?？紤]青霉素安全，予阿莫西林0.5gtid，10天后痊愈，未影響胎兒。這說明：特殊人群用藥需“安全優(yōu)先，精準(zhǔn)次之”。2不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：早發(fā)現(xiàn)早處理0504020301過敏反應(yīng)：青霉素最常見（皮疹發(fā)生率2%-5%），嚴(yán)重者可致休克（需立即停藥，予腎上腺素、激素）；胃腸道反應(yīng)：大環(huán)內(nèi)酯類最明顯（惡心、嘔吐發(fā)生率約15%），可餐后服用或換用腸溶劑型；二重感染：長(zhǎng)期使用廣譜抗生素易繼發(fā)念珠菌感染（口腔白斑、腹瀉），需檢測(cè)真菌并予抗真菌治療；肝腎功能損傷：頭孢類（尤其三代）可能致轉(zhuǎn)氨酶升高，需定期復(fù)查肝腎功能。我曾管過一位用阿奇霉素后出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐的患兒，及時(shí)換用阿莫西林克拉維酸鉀，癥狀緩解。這提醒我們：用藥后隨訪，比用藥前選擇更重要。3耐藥性防控：我們能做的“小事”嚴(yán)格掌握指征：避免病毒性感染濫用（我國(guó)門診抗生素使用率曾高達(dá)60%，近年通過規(guī)范降至35%，但仍有優(yōu)化空間）；病原學(xué)檢測(cè)優(yōu)先：住院患者力爭(zhēng)治療前留取咽拭子（陽性率可提高30%）；教育患者：強(qiáng)調(diào)“按療程用藥”（曾有患者因癥狀緩解自行停藥，導(dǎo)致復(fù)發(fā)后需用更高級(jí)別抗生素）；醫(yī)院感染控制：醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、診療器械消毒，減少交叉耐藥菌傳播。在我們科室，每月會(huì)進(jìn)行抗生素使用點(diǎn)評(píng)，對(duì)超指征、超療程病例進(jìn)行分析。這兩年，本科室急性扁桃體炎抗生素使用率從45%降至32%，耐藥菌檢出率也下降了18%——每一次規(guī)范，都是對(duì)未來的負(fù)責(zé)。04總結(jié)：急性扁桃體炎抗生素使用的“核心三角”總結(jié)：急性扁桃體炎抗生素使用的“核心三角”回顧今天的內(nèi)容，急性扁桃體炎的抗生素使用可概括為“核心三角”：病原明確：通過臨床評(píng)分與檢測(cè)區(qū)分病毒/細(xì)菌，避免“盲用”；方案精準(zhǔn)：以青霉素為首選，過敏或耐藥時(shí)合理選擇替代藥物，注意劑量與療程；全程管理