一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科小兒扁桃體炎伴呼吸困難查房手術(shù)課件01前言前言站在耳鼻喉科的病房里，看著3歲的小宇（化名）因呼吸困難而漲紅的小臉，聽著他急促的喘息聲中夾雜著“媽媽，嗓子疼”的哭腔，我總想起科室墻上那句“兒童無小事，咽喉關(guān)生死”。小兒扁桃體炎是兒科和耳鼻喉科最常見的感染性疾病之一，而當(dāng)炎癥疊加扁桃體生理性肥大時(shí)，氣道狹窄往往來得迅猛——我曾見過患兒因未及時(shí)干預(yù)，從“睡覺打鼾”到“端坐呼吸”僅用了24小時(shí)；也經(jīng)歷過夜班時(shí)，家長(zhǎng)抱著呼吸暫停的孩子沖進(jìn)來的驚心動(dòng)魄。兒童扁桃體的解剖特點(diǎn)決定了其“易腫難消”：3-10歲是扁桃體的生理性肥大期，淋巴組織增生活躍，感染時(shí)充血、水腫甚至化膿，體積可膨脹至平時(shí)的2-3倍。當(dāng)扁桃體Ⅲ度腫大（接近中線）或伴周圍膿腫時(shí)，氣道內(nèi)徑可能從正常的1.5cm驟減至0.5cm以下，患兒會(huì)出現(xiàn)“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）、喉鳴音、血氧飽和度下降，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)呼吸衰竭。前言今天要分享的，正是一例典型的“小兒急性化膿性扁桃體炎伴Ⅱ度呼吸困難”的護(hù)理全流程。從患兒入院時(shí)的緊急評(píng)估，到術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后監(jiān)護(hù)，再到家長(zhǎng)的心理支持，每一步都需要醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)像“精密儀器”般協(xié)作——因?yàn)槲覀兠鎸?duì)的，不僅是一個(gè)發(fā)炎的扁桃體，更是一個(gè)正在努力呼吸的小生命。02病例介紹病例介紹小宇，男，3歲6個(gè)月，因“發(fā)熱、咽痛伴呼吸費(fèi)力3天”于2024年11月15日10:30急診入院。主訴：家長(zhǎng)代訴，患兒3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.5℃），伴咽痛、拒食，口服“布洛芬”后體溫可降至38℃左右，但2天前開始出現(xiàn)夜間睡眠打鼾，1天前白天也出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，今晨發(fā)現(xiàn)患兒需坐起呼吸，伴喉鳴音，遂急診就診。現(xiàn)病史：患兒既往體健，無哮喘、過敏史，否認(rèn)異物吸入史。當(dāng)?shù)卦\所曾診斷“上呼吸道感染”，予“阿莫西林克拉維酸鉀”口服2天，癥狀未緩解。入院時(shí)體征：T38.9℃，P135次/分，R32次/分（正常3歲兒童呼吸頻率20-30次/分），SpO?92%（未吸氧）。神清，精神萎靡，急性病容，端坐位，可見明顯三凹征；咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大（右側(cè)見膿點(diǎn)），懸雍垂被推向左側(cè)；雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音；心率齊，無雜音。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞18.6×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞82%；C反應(yīng)蛋白56mg/L（正常＜10mg/L）；喉鏡檢查（表面麻醉下）：雙側(cè)扁桃體充血腫脹，堵塞口咽腔約80%，會(huì)厭無水腫，聲門暴露可。診斷：急性化膿性扁桃體炎（雙側(cè)，Ⅲ度腫大）伴Ⅱ度呼吸困難（參考兒童呼吸困難分度標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度安靜時(shí)無，活動(dòng)后加重；Ⅱ度安靜時(shí)有，無煩躁；Ⅲ度伴煩躁、發(fā)紺）。手術(shù)指征：患兒經(jīng)48小時(shí)規(guī)范抗生素治療無效，呼吸困難進(jìn)行性加重（SpO?＜95%），存在氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)，需急診行“雙側(cè)扁桃體切除術(shù)”（低溫等離子消融術(shù)）。12303護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估小宇被推進(jìn)病房時(shí)，我第一時(shí)間注意到他緊扣媽媽衣襟的小手——指甲蓋泛著青，這是缺氧的信號(hào)。我們的護(hù)理評(píng)估分三步展開：生理評(píng)估（核心：氣道與感染）呼吸功能：呼吸頻率32次/分（淺快），三凹征（+），喉鳴音（+），SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min后升至96%）。能簡(jiǎn)單回答“疼”“累”，但無法連續(xù)說話。感染指標(biāo)：高熱（38.9℃），扁桃體膿點(diǎn)（+），血常規(guī)提示細(xì)菌感染（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、CRP均升高）。吞咽與營(yíng)養(yǎng)：近24小時(shí)僅少量飲水，家長(zhǎng)訴“喝一口就哭，說嗓子像扎針”，體重較平時(shí)下降0.5kg（脫水風(fēng)險(xiǎn)）。疼痛評(píng)估：用FLACC量表（面部表情、腿部動(dòng)作、活動(dòng)、哭鬧、可安撫性）評(píng)分：面部緊繃（2分），雙腿蜷縮（1分），拒絕活動(dòng)（2分），持續(xù)哭鬧（2分），需媽媽抱哄（1分），總分8分（中度疼痛）。心理與社會(huì)評(píng)估（關(guān)鍵：恐懼與信任）患兒心理：對(duì)穿白大褂的醫(yī)護(hù)抗拒（掙扎、踢打），聽到“打針”“檢查”就尖叫，安全感完全依賴母親。家長(zhǎng)心理：媽媽眼眶通紅，反復(fù)問“手術(shù)危險(xiǎn)嗎？”“會(huì)不會(huì)留疤？”“他這么小，能承受嗎？”，語速快、手發(fā)抖，顯示高度焦慮；爸爸在外地出差，由外婆陪同，家庭支持稍顯薄弱。環(huán)境與依從性評(píng)估家庭居住環(huán)境：農(nóng)村自建房，冬季燃煤取暖，通風(fēng)一般（可能加重呼吸道刺激）。用藥史：家長(zhǎng)曾自行給患兒喂“蜂蜜水”（民間偏方），但未影響當(dāng)前治療；對(duì)“抗生素需足療程”認(rèn)知不足（僅用2天就停藥）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷有窒息的危險(xiǎn)與扁桃體進(jìn)一步腫脹、分泌物誤吸有關(guān)（扁桃體Ⅲ度腫大，患兒咳嗽反射弱）。焦慮（家長(zhǎng)/患兒）與疾病進(jìn)展快、對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不了解有關(guān)（媽媽反復(fù)詢問手術(shù)細(xì)節(jié)，患兒抗拒治療）。急性疼痛與扁桃體充血、膿點(diǎn)刺激及吞咽動(dòng)作有關(guān)（FLACC評(píng)分8分，拒食）。體溫過高與細(xì)菌感染導(dǎo)致炎癥反應(yīng)有關(guān)（T38.9℃，白細(xì)胞升高）。低效性呼吸型態(tài)與扁桃體腫大阻塞氣道、分泌物增多有關(guān)（SpO?92%，三凹征陽性）?；谠u(píng)估，我們梳理出6項(xiàng)核心護(hù)理問題，優(yōu)先級(jí)按“氣道＞感染＞疼痛＞心理＞并發(fā)癥＞知識(shí)”排序：EDCBAF護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）缺乏疾病進(jìn)展、圍手術(shù)期護(hù)理及用藥規(guī)范的知識(shí)（自行停藥、嘗試偏方）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“分階段、個(gè)體化”的護(hù)理計(jì)劃，重點(diǎn)圍繞“穩(wěn)定呼吸-控制感染-緩解疼痛-心理支持”展開。1.低效性呼吸型態(tài)——48小時(shí)內(nèi)呼吸平穩(wěn)，SpO?≥95%（未吸氧）體位管理：協(xié)助患兒取半坐臥位（床頭抬高30），背后墊軟枕，避免頸部前傾壓迫氣道；夜間加用兒童防墜床護(hù)欄，防止睡眠中翻身導(dǎo)致體位改變。氧療與氣道護(hù)理：持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧（1-2L/min），每2小時(shí)監(jiān)測(cè)SpO?并記錄；備吸痰器于床旁（調(diào)節(jié)負(fù)壓80-100mmHg），若患兒出現(xiàn)刺激性咳嗽或口咽分泌物增多（如膿痰），及時(shí)輕柔吸痰（深度不超過5cm），避免損傷黏膜。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予地塞米松5mg靜推（減輕黏膜水腫），布地奈德2mg+生理鹽水2ml霧化吸入（每日3次），用藥后觀察呼吸頻率是否下降（目標(biāo)＜28次/分）。護(hù)理目標(biāo)與措施2.體溫過高——24小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下物理降溫：用32-34℃溫水擦拭頸部、腋窩、腹股溝（避開胸腹部），每次10-15分鐘；額頭貼退熱貼（患兒抗拒冰袋，選擇更溫和的方式）。藥物降溫：體溫＞38.5℃時(shí)口服對(duì)乙酰氨基酚（10mg/kg），用藥后30分鐘復(fù)測(cè)體溫；鼓勵(lì)少量多次飲水（每15分鐘喂5-10ml溫水），記錄出入量（目標(biāo)尿量≥1ml/kg/h）。感染控制：嚴(yán)格執(zhí)行抗生素輸注（阿莫西林克拉維酸鉀0.6gq8h），觀察有無皮疹、嘔吐等過敏反應(yīng)；保持病室通風(fēng)（每日2次，每次30分鐘），限制探視（減少交叉感染）。急性疼痛——12小時(shí)內(nèi)FLACC評(píng)分≤4分非藥物鎮(zhèn)痛：用患兒喜歡的卡通貼紙分散注意力（“小宇看，這是奧特曼貼紙，我們把它貼在手腕上，疼的時(shí)候就看看它好不好？”）；播放《小豬佩奇》動(dòng)畫片（音量適中，避免刺激）；允許媽媽抱著患兒，輕拍背部安撫。飲食調(diào)整：提供4℃左右的冷流質(zhì)（如冷藏蘋果汁、酸奶），用吸管小口喂食（減少吞咽時(shí)摩擦）；避免熱湯、果汁（酸性刺激）或固體食物（如餅干）。藥物鎮(zhèn)痛：疼痛評(píng)分＞6分時(shí)，遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚栓（0.15g納肛），避免口服（刺激咽喉）。急性疼痛——12小時(shí)內(nèi)FLACC評(píng)分≤4分4.焦慮（家長(zhǎng)/患兒）——術(shù)前30分鐘家長(zhǎng)情緒平穩(wěn)，患兒能配合簡(jiǎn)單檢查家長(zhǎng)溝通：用“圖片+通俗語言”解釋手術(shù)：“小宇的扁桃體像被細(xì)菌堵住的‘小房子’，手術(shù)是幫他打開窗戶透氣，用等離子刀就像‘小熨斗’，輕輕一燙就把腫起來的部分消掉了，不會(huì)留疤，也不影響說話?！敝攸c(diǎn)強(qiáng)調(diào)“低溫等離子術(shù)出血少（＜5ml）、恢復(fù)快（術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)食）”，并展示科室既往患兒術(shù)后2天出院的案例。患兒安撫：提前帶小宇參觀手術(shù)室（模型），讓他摸摸“像手電筒”的等離子刀頭（已消毒）；送他一個(gè)“勇敢小勛章”，告訴他“做完手術(shù)就能得到更多貼紙”。有窒息的危險(xiǎn)——圍手術(shù)期無窒息發(fā)生術(shù)前準(zhǔn)備：禁食禁飲（術(shù)前6小時(shí)禁固體，2小時(shí)禁水），避免術(shù)中嘔吐誤吸；備氣管插管包于手術(shù)室，麻醉師術(shù)前評(píng)估患兒氣道（扁桃體Ⅲ度腫大可能影響插管，需準(zhǔn)備可視喉鏡）。術(shù)后監(jiān)護(hù)：返回病房后取側(cè)俯臥位（頭偏向一側(cè)），及時(shí)清理口咽分泌物；每15分鐘觀察一次面色、呼吸（目標(biāo)R20-25次/分）、SpO?（≥98%），若出現(xiàn)“頻繁吞咽”（可能提示出血），立即檢查口咽部。知識(shí)缺乏——術(shù)后家長(zhǎng)能復(fù)述3項(xiàng)關(guān)鍵護(hù)理要點(diǎn)術(shù)前教育：強(qiáng)調(diào)“不要給孩子吃熱的、硬的東西”“術(shù)后可能會(huì)有痰中帶血絲（正常），但如果一口接一口吐血，要立刻叫醫(yī)生”。術(shù)后教育：用“小卡片”總結(jié)重點(diǎn)（①飲食：冷流質(zhì)→溫軟食→普食，2周內(nèi)無刺激；②活動(dòng)：不跑跳、不揉脖子；③用藥：抗生素需吃完7天，不能自行停藥），讓媽媽復(fù)述并簽字確認(rèn)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理扁桃體術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是出血（發(fā)生率約2-5%），其次是感染和再次呼吸困難。我們?yōu)樾∮钪贫恕靶g(shù)后24小時(shí)重點(diǎn)觀察表”：出血——術(shù)后6小時(shí)內(nèi)高發(fā)觀察要點(diǎn)：口吐物顏色（淡紅色血絲→鮮紅色血液）、頻率（偶爾→頻繁）；患兒是否有“吞咽動(dòng)作增多”（血液刺激咽部）、面色蒼白、心率增快（＞140次/分）。護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，立即取側(cè)臥位，用冰袋冷敷頸部（收縮血管）；準(zhǔn)備吸引器清理口腔積血（避免誤吸）；通知醫(yī)生，必要時(shí)急送手術(shù)室止血（小宇術(shù)后2小時(shí)曾吐2口淡紅色分泌物，經(jīng)觀察無加重，屬正常滲血）。2.感染——術(shù)后3-5天高發(fā)觀察要點(diǎn)：體溫是否反跳（＞38.5℃）、咽部是否有異味（腐臭味提示感染）、扁桃體窩白膜是否完整（正常為均勻白色，感染時(shí)呈灰黃色、易脫落）。護(hù)理措施：每日用生理鹽水+利多卡因（1:1）棉簽輕擦口腔（小宇抗拒漱口，改用擦拭）；鼓勵(lì)少量飲水（保持口腔濕潤(rùn)）；遵醫(yī)囑繼續(xù)抗生素治療（阿莫西林克拉維酸鉀序貫口服）。再次呼吸困難——罕見但致命觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞30次/分、SpO?＜95%、喉鳴音再現(xiàn)，可能因術(shù)后水腫（24小時(shí)內(nèi)）或白膜脫落阻塞（術(shù)后5-7天）。護(hù)理措施：術(shù)后前24小時(shí)持續(xù)低流量吸氧；若出現(xiàn)呼吸困難，立即抬高床頭，予地塞米松靜推，必要時(shí)行氣管插管（小宇術(shù)后未出現(xiàn)此情況）。07健康教育健康教育小宇出院前，我們做了一場(chǎng)“家庭課堂”，重點(diǎn)針對(duì)家長(zhǎng)（媽媽和外婆），用“提問-示范-復(fù)述”的方式確保掌握：飲食指導(dǎo)（最易出錯(cuò)環(huán)節(jié)）術(shù)后1周：冷流質(zhì)（如涼牛奶、稀藕粉）→溫流質(zhì)（如溫粥、爛面條），避免酸性（橙汁）、過甜（蜂蜜）食物（刺激唾液分泌，加重疼痛）。1術(shù)后2周：軟食（如蒸蛋、豆腐），避免硬（餅干）、燙（熱湯）、辣（辣椒）食物（摩擦創(chuàng)面導(dǎo)致出血）。2術(shù)后3周：普食，但仍需細(xì)嚼慢咽，觀察有無咽痛復(fù)發(fā)。3活動(dòng)與衛(wèi)生01.2周內(nèi)避免跑跳、攀爬（增加腹壓，誘發(fā)出血）；02.每日用淡鹽水（1杯溫水+1小勺鹽）漱口3次（小宇可用棉簽輕擦牙齒）；03.避免去人多場(chǎng)所（減少交叉感染），外出戴口罩。復(fù)診與預(yù)警術(shù)后7天門診復(fù)查（看白膜脫落情況）；出現(xiàn)以下情況立即就診：①體溫＞39℃持續(xù)不退；②一口接一口吐鮮血（＞5ml/次）；③呼吸費(fèi)力、口唇發(fā)紺。最后，我把小宇的“勇敢勛章”別在他衣服上：“小宇是最棒的小勇士，回家要繼續(xù)當(dāng)媽媽的小幫手哦！”媽媽紅著眼圈說：“以前總覺得扁桃體發(fā)炎是小事，現(xiàn)在才知道差點(diǎn)耽誤了孩子……謝謝你們?！?8總結(jié)總結(jié)從急診入院時(shí)的急促喘息，到術(shù)后3天能笑著喝酸奶，小宇的康復(fù)是醫(yī)護(hù)、家長(zhǎng)、患兒三方“信任-配合”的結(jié)果。這次護(hù)理讓我更深切地體會(huì)到：01兒童氣道管理需“早識(shí)別、快干預(yù)”：扁桃體炎伴呼吸困難的進(jìn)展可能以“小時(shí)”為單位，護(hù)士作為bedside的“哨兵”，必須熟練掌握兒童呼吸困難分度（看三凹征、數(shù)呼吸頻率、查血氧），及時(shí)觸發(fā)預(yù)警。02心理護(hù)理是“隱形的治療”：對(duì)患兒，要用他能理解的語言（