一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科小兒扁桃體炎伴膿栓查房清理課件01前言前言清晨的陽(yáng)光透過(guò)耳鼻喉科病房的窗戶(hù)灑在治療臺(tái)上，我望著治療盤(pán)里的壓舌板、吸引器頭和生理鹽水，耳邊又響起昨夜值班時(shí)小患者的哭聲——3歲的朵朵因?yàn)楹韲道锏摹鞍c(diǎn)點(diǎn)”（膿栓）疼得不肯喝水，媽媽急得紅了眼眶。這樣的場(chǎng)景，在兒科耳鼻喉病房幾乎每天都在上演。小兒扁桃體炎是我們科最常見(jiàn)的門(mén)診及住院病種之一，而伴膿栓的急性化膿性扁桃體炎，更是讓家長(zhǎng)和醫(yī)護(hù)都“揪著心”的情況。為什么？因?yàn)檫@些附著在扁桃體隱窩口的黃白色膿栓，不僅是細(xì)菌（多為A組β溶血性鏈球菌）大量繁殖的“溫床”，還會(huì)加劇咽痛、吞咽困難，甚至可能引發(fā)扁桃體周?chē)撃[、風(fēng)濕熱、急性腎小球腎炎等并發(fā)癥。更關(guān)鍵的是，患兒年齡小，表達(dá)不清，配合度差，清理膿栓時(shí)的哭鬧、掙扎，往往讓治療和護(hù)理難度倍增。前言今天的查房，我們就以1周前收治的6歲患兒小宇為例，從病例到護(hù)理全程復(fù)盤(pán)，希望能為年輕護(hù)士們梳理出一套“有溫度、有技巧”的護(hù)理思路——畢竟，面對(duì)這些“小不點(diǎn)兒”，專(zhuān)業(yè)操作要硬，人文關(guān)懷更要軟。02病例介紹病例介紹小宇，男，6歲，因“發(fā)熱伴咽痛5天，加重2天”于2025年3月10日收入院。主訴與現(xiàn)病史媽媽說(shuō)，小宇起初只是有點(diǎn)咳嗽、低熱（37.8℃），她以為是普通感冒，給喂了點(diǎn)小兒氨酚黃那敏。但3天前體溫突然升到39.5℃，孩子喊“喉嚨像有針戳”，飯也不肯吃，只肯喝涼水。昨天發(fā)現(xiàn)他喉嚨里有“白色的臟東西”，用棉簽擦不掉，這才急急忙忙送來(lái)我們科。查體與輔助檢查入院時(shí)查體：T39.2℃，P118次/分，R24次/分，神清，精神萎靡；雙側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大（超過(guò)咽腭弓，接近中線），表面充血明顯，可見(jiàn)散在黃白色膿栓（最大約0.5cm×0.3cm），部分融合成片狀，咽后壁淋巴濾泡增生；下頜淋巴結(jié)腫大（左側(cè)2cm×1cm，右側(cè)1.5cm×1cm），觸痛陽(yáng)性。主訴與現(xiàn)病史實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞18.6×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞百分比82%（正常40-75），C反應(yīng)蛋白（CRP）45mg/L（正常＜10）；咽拭子培養(yǎng)提示A組β溶血性鏈球菌陽(yáng)性。治療方案入院后予頭孢曲松鈉（100mg/kgd）靜脈滴注抗感染，布洛芬混懸液（5-10mg/kg）退熱，同時(shí)每日2次行扁桃體膿栓清理（生理鹽水沖洗+負(fù)壓吸引）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估站在小宇的病床前，我習(xí)慣性地先觀察他的狀態(tài)：蜷在媽媽?xiě)牙?，眼神倦怠，看到我拿壓舌板就往后縮。護(hù)理評(píng)估不能只看數(shù)據(jù)，更要“看到”孩子的感受——這是帶教老師常說(shuō)的“全人護(hù)理”。生理評(píng)估局部癥狀：咽痛評(píng)分（FLACC量表）4分（皺眉、身體緊繃，拒絕吞咽）；扁桃體充血腫脹明顯，膿栓附著緊密，觸之易出血（提示炎癥急性期）；吞咽時(shí)哭鬧，近24小時(shí)僅攝入500ml溫水（正常6歲兒童日需水量約1500ml），存在脫水風(fēng)險(xiǎn)。全身癥狀：持續(xù)高熱（38.5℃-39.5℃），伴寒戰(zhàn)、頭痛；食欲極差，未排大便（3天），腹部稍脹（考慮與發(fā)熱代謝加快、攝入不足有關(guān)）。生命體征：體溫波動(dòng)大，脈搏、呼吸隨體溫升高而增快；下頜淋巴結(jié)觸痛明顯，提示感染未完全控制。心理社會(huì)評(píng)估生理評(píng)估小宇是獨(dú)生子，平時(shí)活潑好動(dòng)，這次生病明顯“蔫了”。每次清理膿栓前都緊攥媽媽的手喊“疼”，甚至說(shuō)“不想當(dāng)小朋友了”；媽媽是全職主婦，自責(zé)“沒(méi)早點(diǎn)帶孩子來(lái)看”，反復(fù)問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”“以后還會(huì)復(fù)發(fā)嗎？”；爸爸工作忙，只能晚上來(lái)探視，說(shuō)話(huà)時(shí)語(yǔ)氣急躁，透露出對(duì)治療效果的擔(dān)憂(yōu)。家庭支持系統(tǒng)家庭居住環(huán)境通風(fēng)良好，但媽媽對(duì)“扁桃體炎”認(rèn)知有限，誤以為“喉嚨有白點(diǎn)就是上火”，自行用淡鹽水漱口效果不佳；家中有老人同住，習(xí)慣“捂汗退熱”（小宇入院前曾被裹厚被子，導(dǎo)致體溫更高），需要糾正誤區(qū)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“首優(yōu)-中優(yōu)-次優(yōu)”排序：體溫過(guò)高（與鏈球菌感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)有關(guān)）——首優(yōu)，持續(xù)高熱會(huì)增加患兒代謝負(fù)擔(dān)，誘發(fā)驚厥風(fēng)險(xiǎn)（尤其6歲以下）。急性疼痛（咽痛）（與扁桃體充血腫脹、膿栓刺激局部神經(jīng)末梢有關(guān)）——首優(yōu)，疼痛直接影響進(jìn)食和情緒，形成“拒食-脫水-免疫力下降-感染加重”的惡性循環(huán)。體液不足（有脫水的危險(xiǎn)）（與高熱、攝入不足、呼吸增快導(dǎo)致的不顯性失水增加有關(guān)）——中優(yōu)，需動(dòng)態(tài)評(píng)估。有感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)（與膿栓未徹底清理、患兒免疫力低下有關(guān)）——中優(yōu)，可能引發(fā)扁桃體周?chē)撃[、風(fēng)濕熱等并發(fā)癥。焦慮（家長(zhǎng)）（與患兒病情反復(fù)、缺乏疾病知識(shí)有關(guān)）——次優(yōu)，但會(huì)影響家庭照護(hù)依從性。32145605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“完成任務(wù)”，而是“讓孩子舒服一點(diǎn)，讓家長(zhǎng)安心一點(diǎn)”。我們針對(duì)每個(gè)診斷制定了具體措施，并且在執(zhí)行中動(dòng)態(tài)調(diào)整。目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，3天內(nèi)恢復(fù)正常措施：物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)，予溫水擦浴（避開(kāi)心前區(qū)、腹部），重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝；使用退熱貼（小宇怕冰，選了卡通圖案的，他說(shuō)“像小恐龍貼在頭上”）；保持室溫22-24℃，濕度50-60%（媽媽總怕孩子冷，反復(fù)解釋“散熱比保暖更重要”）。藥物降溫：布洛芬按10mg/kg劑量口服（小宇抗拒吃藥，我們準(zhǔn)備了草莓味喂藥器，配合動(dòng)畫(huà)片分散注意力）；記錄用藥時(shí)間、劑量及30分鐘后體溫變化（小宇第一次服藥后1小時(shí)體溫從39.2℃降至38.1℃）。護(hù)理目標(biāo)與措施監(jiān)測(cè)與記錄：每4小時(shí)測(cè)體溫1次，高熱時(shí)每1小時(shí)測(cè)1次；觀察有無(wú)寒戰(zhàn)、皮疹、抽搐等伴隨癥狀（小宇未出現(xiàn)驚厥，但曾因出汗多導(dǎo)致衣物潮濕，及時(shí)更換避免受涼）。目標(biāo)2：3天內(nèi)咽痛評(píng)分降至2分以下（安靜、可少量吞咽）措施：局部護(hù)理：每日2次膿栓清理（重點(diǎn)?。?。操作前用生理鹽水棉簽濕潤(rùn)口唇，解釋“阿姨輕輕給小宇喉嚨‘洗澡’，把壞細(xì)菌沖走”；取側(cè)臥位，用壓舌板輕壓舌前2/3（避免刺激咽反射），先予生理鹽水沖洗（37℃溫鹽水，太涼會(huì)刺激），再用細(xì)頭吸引器（8號(hào)）低負(fù)壓（80-100mmHg）吸引（負(fù)壓過(guò)高會(huì)損傷黏膜）。小宇第一次清理時(shí)掙扎，我們讓媽媽握住他的手，播放他喜歡的《熊出沒(méi)》，第二次就安靜多了。清理后噴西瓜霜噴霧（局部止痛），告知10分鐘內(nèi)不要喝水（小宇記成“小熊?chē)婌F要在喉嚨里睡覺(jué)”）。護(hù)理目標(biāo)與措施飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)少量多次飲用常溫米湯、酸奶（避免過(guò)燙或冰冷刺激）；避免酸、辣、硬食（小宇媽媽帶了橘子，被我們勸阻，改送蒸蘋(píng)果泥）；疼痛緩解后逐步過(guò)渡到軟面條、雞蛋羹（小宇第三天能吃小半碗粥，媽媽高興得掉眼淚）。目標(biāo)3：48小時(shí)內(nèi)尿量＞300ml/8小時(shí)（6歲兒童正常尿量約100-150ml/小時(shí)）措施：口服補(bǔ)液：用帶吸管的卡通杯（小宇選了藍(lán)色奧特曼杯），每10分鐘喝5-10ml口服補(bǔ)液鹽（III）；記錄每次飲水量（小宇媽媽做了表格，畫(huà)星星獎(jiǎng)勵(lì)他“今天喝了5杯，棒！”）。護(hù)理目標(biāo)與措施靜脈補(bǔ)液：遵醫(yī)囑補(bǔ)充0.9%氯化鈉+葡萄糖（50ml/h），觀察輸液部位有無(wú)紅腫（小宇手背血管細(xì)，用了24G留置針，我們教媽媽“不要讓他玩玩具時(shí)壓到胳膊”）。目標(biāo)4：住院期間無(wú)感染擴(kuò)散跡象（如單側(cè)咽痛加劇、張口困難、關(guān)節(jié)痛等）措施：觀察并發(fā)癥：每日檢查扁桃體腫脹是否對(duì)稱(chēng)（小宇雙側(cè)腫大，未出現(xiàn)單側(cè)隆起）；詢(xún)問(wèn)有無(wú)耳痛（提示中耳炎）、關(guān)節(jié)痛（提示風(fēng)濕熱）；監(jiān)測(cè)尿常規(guī)（入院第3天尿蛋白陰性，排除腎炎）。嚴(yán)格手衛(wèi)生：接觸患兒前后用速干手消毒劑，治療盤(pán)每日高壓滅菌；指導(dǎo)家長(zhǎng)喂奶前洗手，避免親吻患兒面部（小宇奶奶總想親他，我們解釋“細(xì)菌會(huì)從嘴巴跑進(jìn)去”，奶奶改摸他的頭）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：家長(zhǎng)3天內(nèi)掌握基本護(hù)理知識(shí)，焦慮評(píng)分（SAS）降至50分以下措施：一對(duì)一宣教：用圖卡解釋“膿栓是細(xì)菌的‘窩’，清理后還要用抗生素才能徹底消滅”；示范正確喂藥姿勢(shì)（頭稍側(cè)，避免嗆咳）；教媽媽用“壓舌板+手電筒”簡(jiǎn)單觀察喉嚨（“看到白點(diǎn)點(diǎn)少了，就是好轉(zhuǎn)啦”）。情感支持：允許媽媽24小時(shí)陪護(hù)（小宇安全感明顯提升）；爸爸來(lái)探視時(shí)，帶他看體溫單和膿栓清理前后對(duì)比圖（“您看，今天的膿栓比昨天小多了”），緩解他的急躁情緒。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理查房時(shí)主任常說(shuō)：“扁桃體炎不是小事，膿栓背后藏著‘定時(shí)炸彈’。”我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類(lèi)并發(fā)癥：局部并發(fā)癥：扁桃體周?chē)撃[觀察：若患兒?jiǎn)蝹?cè)咽痛突然加劇，吞咽時(shí)向耳部放射，出現(xiàn)張口困難、流涎、言語(yǔ)含糊（“含橄欖音”），需警惕。小宇入院第2天曾訴“右邊喉嚨更疼”，我們立即檢查，發(fā)現(xiàn)扁桃體無(wú)單側(cè)隆起，觸之無(wú)波動(dòng)感，考慮為炎癥擴(kuò)散至周?chē)M織，加強(qiáng)抗感染后緩解。護(hù)理：一旦確診，配合醫(yī)生行膿腫穿刺或切開(kāi)引流；術(shù)后保持口腔清潔，用氯己定含漱液（小宇用兒童型，草莓味）。全身并發(fā)癥：風(fēng)濕熱、急性腎小球腎炎觀察：鏈球菌感染后2-4周是高發(fā)期。需監(jiān)測(cè)患兒有無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛（膝、踝、肘）、環(huán)形紅斑、心率增快（＞120次/分）；定期復(fù)查尿常規(guī)（蛋白、紅細(xì)胞）、抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）。小宇出院時(shí)我們特別叮囑媽媽?zhuān)骸叭绻⒆诱f(shuō)腿疼，或者尿顏色變深，一定要立刻來(lái)醫(yī)院！”護(hù)理：強(qiáng)調(diào)足療程使用抗生素（至少10天），避免自行停藥（小宇媽媽一開(kāi)始覺(jué)得“不發(fā)燒了就不用打針”，我們解釋“細(xì)菌沒(méi)殺干凈會(huì)留后遺癥”，她堅(jiān)持完成了治療）。其他：中耳炎、頸部淋巴結(jié)炎觀察：患兒抓耳朵、哭鬧加劇，提示中耳炎；頸部淋巴結(jié)紅腫、觸痛明顯，提示淋巴結(jié)炎。小宇下頜淋巴結(jié)入院時(shí)腫大，經(jīng)抗感染治療后第5天縮小至1cm×0.5cm，觸痛消失。護(hù)理：中耳炎患兒避免患側(cè)臥位，耳道有分泌物時(shí)用棉簽輕拭；淋巴結(jié)炎可局部熱敷（溫度＜40℃，避免燙傷）。07健康教育健康教育出院前一天，小宇已經(jīng)能蹦蹦跳跳地玩玩具，喉嚨里的膿栓也基本消失。但健康教育不能“走過(guò)場(chǎng)”，我們要讓家長(zhǎng)把“臨時(shí)護(hù)理”變成“長(zhǎng)期習(xí)慣”。疾病知識(shí)“扁桃體是寶寶的‘防御士兵’，但反復(fù)發(fā)炎會(huì)變成‘病號(hào)’?！庇帽扔鹘忉?zhuān)骸案忻?、吃太多零食（甜食養(yǎng)細(xì)菌）、受涼都會(huì)讓士兵變?nèi)酰?xì)菌就趁機(jī)在扁桃體里‘蓋房子’（長(zhǎng)膿栓）。”家庭護(hù)理飲食：忌辛辣、油炸，多吃富含維生素C的水果（獼猴桃、橙子）；飯后用淡鹽水漱口（1杯溫水+1小撮鹽）。生活習(xí)慣：避免熬夜（小宇以前9點(diǎn)半睡，現(xiàn)在調(diào)整到8點(diǎn)半）；天氣變化及時(shí)增減衣物（媽媽說(shuō)“以后不給他捂汗了”）；流感季節(jié)少去人多的地方（戴兒童口罩）。用藥指導(dǎo)“抗生素要吃夠10天！”重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：“即使不發(fā)燒、喉嚨不疼了，也要繼續(xù)吃，否則細(xì)菌會(huì)‘復(fù)活’?！毙∮畛鲈簬幨前⒛髁挚死S酸鉀（10mg/kg次，每日2次），我們教媽媽用分藥器準(zhǔn)確劑量。復(fù)診與預(yù)防1周后復(fù)查血常規(guī)、CRP；如果1年內(nèi)扁桃體炎發(fā)作＞7次，或出現(xiàn)睡眠打鼾、呼吸暫停，需考慮手術(shù)切除（小宇媽媽緊張地問(wèn)“一定要切嗎？”，我們解釋“醫(yī)生會(huì)評(píng)估利弊，現(xiàn)在先預(yù)防為主”）。08總結(jié)總結(jié)站在護(hù)士站，望著小宇出院時(shí)揮著的小手，我想起剛上班時(shí)的自己——面對(duì)哭鬧的患兒手忙腳亂，只想著“快點(diǎn)完成操作”。但這些年的經(jīng)驗(yàn)讓我明白：護(hù)理小兒扁桃體炎伴