一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025耳鼻喉科咽喉部惡性腫瘤放療后查房皮膚護理課件01前言前言清晨的陽光透過病房的紗窗灑在治療臺上，我翻看著今日要查房的患者病歷——又是一位咽喉部惡性腫瘤放療后的老先生。最近半年，科室收住的喉癌、下咽癌患者明顯增多，隨著精準(zhǔn)放療技術(shù)的普及，越來越多患者通過放療獲得了保留器官功能的機會，但隨之而來的放射性皮膚損傷問題，卻成了影響患者生活質(zhì)量甚至治療進程的“隱形難關(guān)”。咽喉部惡性腫瘤多發(fā)生于50-70歲男性，與吸煙、飲酒、HPV感染密切相關(guān)。根據(jù)2024年《中國頭頸部腫瘤診療指南》，約70%的局部晚期患者需接受根治性或輔助性放療。放療雖能精準(zhǔn)殺滅腫瘤細(xì)胞，卻不可避免地?fù)p傷照射野內(nèi)的皮膚及皮下組織。我曾見過患者因頸部皮膚潰爛不敢吞咽，因灼痛徹夜難眠，甚至因擔(dān)心“破相”而抗拒后續(xù)治療。這些真實的臨床場景讓我深刻意識到：放療后的皮膚護理絕非“小事”，它是連接治療效果與患者生存質(zhì)量的重要橋梁。前言今天，我們就以一例典型病例為切入點，結(jié)合臨床實踐，系統(tǒng)梳理咽喉部惡性腫瘤放療后皮膚護理的全流程。希望通過這次分享，能讓護理同仁們更精準(zhǔn)地識別皮膚損傷風(fēng)險，為患者提供更有溫度的照護。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科上個月收治的王叔叔（化名）。65歲，吸煙史40年，每日20支，因“聲音嘶啞3月，吞咽疼痛1周”入院。電子喉鏡檢查提示下咽后壁菜花樣腫物，病理確診為鱗狀細(xì)胞癌，分期cT3N1M0。多學(xué)科會診（MDT）后制定“根治性放療+同步化療”方案，放療靶區(qū)包括原發(fā)病灶、雙側(cè)頸部淋巴結(jié)引流區(qū)，總劑量66Gy/33次，2024年11月1日開始放療，12月20日完成。放療第2周，王叔叔頸部皮膚開始出現(xiàn)淡紅色斑片，當(dāng)時他沒在意，覺得“放療哪有不疼的”；第4周，紅斑范圍擴大至整個頸前區(qū)，局部脫屑，他開始抱怨“脖子像被火烤”，轉(zhuǎn)頭時皮膚牽拉痛；放療結(jié)束時（第6周），頸前區(qū)中央出現(xiàn)3cm×4cm濕性反應(yīng)——表皮脫落，有淡黃色滲液，觸碰即痛，他握著我的手說：“護士，這比癌癥還折磨人，我不想活了……”病例介紹這樣的案例在我們科并不少見。放療導(dǎo)致的皮膚損傷不僅影響患者的生理狀態(tài)，更會引發(fā)焦慮、抑郁等心理問題，甚至可能因感染導(dǎo)致放療中斷，影響腫瘤控制率。因此，做好放療后皮膚護理，是我們必須攻克的“必修課”。03護理評估護理評估針對王叔叔的情況，我們進行了系統(tǒng)的護理評估。評估內(nèi)容需涵蓋“皮膚狀態(tài)-全身狀況-心理需求”三個維度，缺一不可。皮膚損傷的專科評估我們采用RTOG（美國放射腫瘤學(xué)組）放射性皮炎分級標(biāo)準(zhǔn)：0級：無變化；1級：濾泡樣暗紅色斑，干性脫屑，可能有瘙癢；2級：觸痛性或鮮紅色斑，片狀濕性脫屑，中度水腫；3級：皮膚全層濕性脫屑，凹陷性水腫；4級：潰瘍、出血、壞死。王叔叔放療結(jié)束時，頸前區(qū)皮膚為2級（片狀濕性脫屑），周圍皮膚為1級（暗紅色斑+干性脫屑）。具體評估指標(biāo)包括：范圍：上至下頜角，下至胸骨上窩，左右至頸側(cè)中線，約15cm×10cm；顏色：中央滲液區(qū)呈淡紅色，周圍為暗褐色（色素沉著）；皮膚損傷的?？圃u估溫度：滲液區(qū)皮溫較對側(cè)高1.5℃（提示炎癥反應(yīng)）；01.主訴癥狀：VAS疼痛評分6分（0-10分），瘙癢評分4分（1-5分）；02.滲出物：量約2ml/日，澄清淡黃色，無異味（暫未合并感染）。03.全身狀況評估皮膚修復(fù)需要良好的全身基礎(chǔ)。王叔叔BMI21.5（正常范圍18.5-23.9），但因吞咽疼痛，近1月體重下降3kg；血常規(guī)提示血紅蛋白110g/L（輕度貧血），白蛋白35g/L（偏低）；既往有高血壓病史（規(guī)律服藥，血壓控制130/80mmHg），無糖尿病史。這些指標(biāo)提示：患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，可能影響皮膚愈合。心理與社會支持評估王叔叔是退休工人，與老伴同住，子女在外地工作。他反復(fù)說“不想拖累家人”，對皮膚潰爛的外觀極度抗拒（拒絕照鏡子），睡眠質(zhì)量差（每日僅睡3-4小時）。老伴雖細(xì)心照顧，但缺乏皮膚護理知識，曾用“鹽水擦洗”試圖消毒，反而加重了疼痛。04護理診斷護理診斷01基于以上評估，我們梳理出4個主要護理診斷：急性疼痛：與放射性皮炎導(dǎo)致的皮膚神經(jīng)末梢暴露、炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)（VAS評分6分）；02皮膚完整性受損：與放療導(dǎo)致的表皮細(xì)胞損傷、基底膜破壞有關(guān)（頸前區(qū)2級濕性反應(yīng)）；0304營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與吞咽疼痛導(dǎo)致進食減少、蛋白質(zhì)攝入不足有關(guān)（白蛋白35g/L，體重下降）；焦慮：與皮膚外觀改變、疼痛影響生活質(zhì)量及擔(dān)心治療效果有關(guān)（SAS焦慮量表評分52分，中度焦慮）。0505護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對護理診斷，我們制定了“緩解癥狀-促進愈合-改善營養(yǎng)-心理支持”的分層目標(biāo)，并落實到每日護理中。目標(biāo)1：3日內(nèi)疼痛VAS評分降至3分以下，7日內(nèi)無新增濕性反應(yīng)區(qū)域措施：疼痛管理：①冷濕敷：用4層無菌紗布浸于0-4℃生理鹽水，敷于滲液區(qū)，每次10分鐘，每日3次（降低局部溫度，減少炎癥因子釋放）；②藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑外用含利多卡因的凝膠（表面麻醉），聯(lián)合比亞芬乳膏（三乙醇胺，促進皮膚修復(fù)），涂抹前用生理鹽水輕拭滲液（避免摩擦）；③環(huán)境調(diào)整：保持病房溫度22-24℃，濕度50-60%（減少汗液刺激）。護理目標(biāo)與措施皮膚保護：①避免刺激：禁止抓撓、摩擦，指導(dǎo)患者穿高領(lǐng)棉質(zhì)內(nèi)衣（減少衣領(lǐng)摩擦），外出戴寬檐帽（防曬，紫外線會加重皮膚損傷）；②暴露療法：滲液區(qū)不覆蓋紗布（避免粘連），用無菌中單平鋪于頸下，及時更換污染單；③生長因子應(yīng)用：局部噴灑重組人表皮生長因子（rhEGF），促進上皮細(xì)胞增殖（每日2次）。目標(biāo)2：1周內(nèi)白蛋白升至38g/L以上，2周內(nèi)體重穩(wěn)定措施：飲食指導(dǎo)：①調(diào)整食物性狀：將普食改為勻漿膳（用破壁機打碎肉類、蔬菜，避免粗硬食物摩擦咽喉）；②增加優(yōu)質(zhì)蛋白：每日補充雞蛋2個、魚肉150g、乳清蛋白粉20g（分3次沖服）；③疼痛緩解后進食：建議在涂抹麻醉凝膠30分鐘后用餐（此時疼痛最輕）。護理目標(biāo)與措施營養(yǎng)支持：若經(jīng)口攝入不足，遵醫(yī)囑靜脈補充氨基酸、脂肪乳（王叔叔第3天開始每日輸注復(fù)方氨基酸250ml）。目標(biāo)3：1周內(nèi)焦慮量表評分降至40分以下（正常范圍≤40）措施：認(rèn)知干預(yù)：用手機播放科室既往患者皮膚愈合的對比圖（從濕性反應(yīng)到完全修復(fù)），告訴王叔叔：“您的皮膚損傷是暫時的，大部分2-3個月能恢復(fù)”；家庭支持：教會老伴正確的皮膚觀察方法（如“如果滲液變渾濁、有臭味，要馬上叫醫(yī)生”），鼓勵子女視頻通話（王叔叔女兒每天晚上和他聊10分鐘）；放松訓(xùn)練：指導(dǎo)每日2次漸進式肌肉放松（從腳趾到頭部依次收緊-放松），配合深呼吸（吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理放療后皮膚損傷最易并發(fā)感染、潰瘍及纖維化，需重點監(jiān)測。感染觀察要點：皮膚紅腫范圍擴大、滲液變渾濁/膿性、局部皮溫＞38℃、患者體溫＞37.5℃、白細(xì)胞＞10×10?/L；護理措施：①留取滲液培養(yǎng)+藥敏；②加強換藥：用0.5%聚維酮碘輕拭（避免碘酒），覆蓋銀離子敷料（抗菌）；③遵醫(yī)囑口服頭孢呋辛（王叔叔第5天滲液變稠，加用抗生素后3天好轉(zhuǎn)）。潰瘍觀察要點：皮膚缺損達真皮層，可見脂肪組織，邊緣不規(guī)整，觸之易出血；護理措施：①清創(chuàng)：用生理鹽水沖洗后，剪除壞死組織（需醫(yī)生評估后操作）；②使用水膠體敷料（如安普貼）：吸收滲液，營造濕性愈合環(huán)境；③高壓氧治療（嚴(yán)重時轉(zhuǎn)介）。皮膚纖維化觀察要點：放療3個月后皮膚變硬、彈性下降，影響轉(zhuǎn)頭、吞咽；護理措施：①早期干預(yù)：放療期間開始每日頸部按摩（從下往上輕推，每次5分鐘）；②康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)轉(zhuǎn)頭、抬頭運動（每日3組，每組10次）；③熱敷：放療結(jié)束1月后用熱毛巾敷頸部（40-45℃，每次15分鐘）。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)橥跏迨逯贫恕?個月-3個月-6個月”的分層教育計劃，重點強調(diào)“防刺激-促修復(fù)-早識別”。日常護理（終身注意）01清潔：用37℃左右溫水輕洗（避免搓揉），禁用肥皂、沐浴露（堿性物質(zhì)破壞皮膚屏障）；03防曬：外出戴遮陽帽或打傘，避免紫外線直接照射（放療后皮膚對光敏感2-3年）。02保濕：每日2次涂抹無香料、無酒精的保濕乳（如絲塔芙），尤其干燥脫屑時；禁忌事項禁止抓撓、粘貼膠布（可能撕脫表皮）；避免衣領(lǐng)過緊（建議穿V領(lǐng)或圓領(lǐng)寬松衣物）；1年內(nèi)不做頸部針灸、拔罐（加重?fù)p傷）。隨訪與預(yù)警3個月后復(fù)查頸部超聲（評估纖維化程度）。03若出現(xiàn)“滲液增多、疼痛加劇、發(fā)熱”，立即就診；02每周復(fù)查1次（前1個月），觀察皮膚愈合情況；0108總結(jié)總結(jié)查房時，王叔叔的頸前皮膚已基本愈合，只剩下淡褐色色素沉著。他拉著我的手說：“護士，現(xiàn)在能轉(zhuǎn)頭了，吃飯也不疼了，我有信心繼續(xù)抗癌！”這句話讓我更深刻理解：皮膚護理不僅是技術(shù)操作，更是傳遞希望的過程。咽喉部惡性腫瘤放療后皮膚護理，需要我們以“預(yù)防為主、全程管理、個性化干預(yù)”為原則，從放療前的皮膚評估（如標(biāo)記線保護），到放療中的