PAGEPAGE17中醫(yī)師承和確有專長(zhǎng)考核考試相關(guān)表格1.中醫(yī)師承出師考核考試申請(qǐng)表2.中醫(yī)師承關(guān)系合同書3.中醫(yī)確有專長(zhǎng)考核考試申請(qǐng)表4.中醫(yī)確有專長(zhǎng)考試人員臨床實(shí)踐證明表5.中醫(yī)確有專長(zhǎng)人員評(píng)議評(píng)價(jià)推薦表6.中醫(yī)確有專長(zhǎng)考試人員診療技術(shù)證明推薦表7.居民對(duì)中醫(yī)確有專長(zhǎng)人員的評(píng)議評(píng)價(jià)情況一攬表8.患者對(duì)中醫(yī)確有專長(zhǎng)人員的評(píng)議評(píng)價(jià)情況一覽表9.河南省中醫(yī)師承出師考核考試報(bào)名匯總表10.河南省中醫(yī)確有專長(zhǎng)考核考試報(bào)名匯總表表格1：中醫(yī)師承出師考核考試申請(qǐng)表姓名性別民族照片出生年月籍貫出生地點(diǎn)參加工作時(shí)間現(xiàn)從事主要職業(yè)學(xué)歷學(xué)位身份證號(hào)碼單位名稱通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址及郵政編碼聯(lián)系電話傳真電子郵件地址個(gè)人簡(jiǎn)歷起止年月學(xué)習(xí)(工作）單位肄畢業(yè)結(jié)指導(dǎo)老師姓名指導(dǎo)老師單位指導(dǎo)老師職稱指導(dǎo)老師工作年限指導(dǎo)老師聯(lián)系電話指導(dǎo)老師通訊地址指導(dǎo)老師主要學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)專長(zhǎng)指導(dǎo)老師意見簽名:年月日核準(zhǔn)指導(dǎo)老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門初審意見印章年月日省轄市衛(wèi)生(中醫(yī))行政部門初審意見審核人簽章印章年月日省中醫(yī)管理局審核意見審核人簽章印章年月日1.一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫,內(nèi)容要具體、真實(shí),字跡要端正清楚。2．表內(nèi)的年月時(shí)間,一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。3.相片一律用近期一寸免冠正面半身照。表格2：中醫(yī)師承關(guān)系合同書指導(dǎo)老師師承人員簽訂日期公證日期甲方(指導(dǎo)老師):乙方(師承人員):姓名:姓名:性別:性別:出生年月:出生年月:單位名稱及地址:單位名稱及地址或家庭住址:依據(jù)《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核考試辦法》(衛(wèi)生部第52號(hào)令)的有關(guān)規(guī)定,經(jīng)指導(dǎo)老師與師承人員甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的原則下,建立師承學(xué)習(xí)關(guān)系,雙方訂立合同如下:一、師承教學(xué)時(shí)間：自年月日至年月日止,總計(jì)不少于1500學(xué)時(shí)(需有教學(xué)記錄)。二、師承教學(xué)的地點(diǎn)(需為合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)):三、師承教學(xué)的基本目標(biāo)（包括職業(yè)道德及業(yè)務(wù)水平）:四、師承教學(xué)的主要內(nèi)容:1.中醫(yī)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)與基本技能：2.中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn):3.中醫(yī)技術(shù)專長(zhǎng):五、師承教學(xué)的方式方法:六、指導(dǎo)老師職責(zé):自覺(jué)遵守國(guó)家的法律、法規(guī),具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度,愛(ài)崗敬業(yè),為人師表,保證臨床(實(shí)踐)帶教時(shí)間,精心組織教學(xué),悉心傳授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)專長(zhǎng),按照確定的師承教學(xué)計(jì)劃,保質(zhì)保量的完成帶教任務(wù)。七、師承人員職責(zé):自覺(jué)遵守國(guó)家的法律、法規(guī),具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度,勤奮好學(xué),尊師守紀(jì),保證跟師學(xué)習(xí)時(shí)間。虛心刻苦學(xué)習(xí)指導(dǎo)老師的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)專長(zhǎng),認(rèn)真做好跟師筆記,及時(shí)歸納整理,并加以研究。誠(chéng)實(shí)地接受指導(dǎo)老師和管理部門的檢查和考核,完成教學(xué)計(jì)劃確定的學(xué)習(xí)任務(wù),努力提高自身的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)素質(zhì)和水平。八、其它:本合同一式三份,雙方簽字后經(jīng)縣級(jí)以上公證機(jī)構(gòu)公證,師承關(guān)系合同自公證之日起生效,甲乙雙方各執(zhí)一份,具同等法律效力,另一份由公證機(jī)構(gòu)留存?zhèn)浒?。甲?簽字或蓋章):乙方(簽字或蓋章):簽訂日期:年月日簽訂日期:年月日注:1.簽訂本師承關(guān)系合同必須用鋼筆(或簽字筆)書寫,不得使用圓珠筆。2.本師承關(guān)系合同書應(yīng)經(jīng)指導(dǎo)老師單位所在地縣級(jí)以上公證機(jī)構(gòu)公證。表格3：中醫(yī)確有專長(zhǎng)考核考試申請(qǐng)表姓名性別民族出生年月籍貫出生地點(diǎn)參加工作時(shí)間現(xiàn)從事主要職業(yè)學(xué)歷學(xué)位身份證號(hào)碼單位名稱通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址及郵政編碼聯(lián)系電話傳真電子郵件地址個(gè)人簡(jiǎn)歷起止年月學(xué)習(xí)(工作）單位肄畢業(yè)結(jié)本人技術(shù)專長(zhǎng)述評(píng)縣級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門初審意見印章年月日地、設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門審核意見印章年月日1.一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫,內(nèi)容要具體、真實(shí),字跡要端正清楚。2．表內(nèi)的年月時(shí)間,一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。3.相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4.個(gè)人簡(jiǎn)歷應(yīng)從小學(xué)寫起。表格4:中醫(yī)確有專長(zhǎng)考試人員臨床實(shí)踐證明表姓名性別出生年月聯(lián)系方式身份證號(hào)碼從事中醫(yī)臨床實(shí)踐起止時(shí)間從事中醫(yī)臨床實(shí)踐所在單位執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(公章)法人簽字:年月日法人簽字：年月日鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院意見(公章)負(fù)責(zé)人簽字:年月日負(fù)責(zé)人簽字：年月日縣(市、區(qū)）衛(wèi)生局意見縣(市、區(qū))衛(wèi)生局經(jīng)辦人意見:簽名:縣(市、區(qū))衛(wèi)生局局長(zhǎng)簽字:(公章)年月日1.一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫,內(nèi)容要具體、真實(shí),字跡要端正清楚。2．表內(nèi)的年月時(shí)間,一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。表格5:中醫(yī)確有專長(zhǎng)人員評(píng)議評(píng)價(jià)推薦表姓名性別出生年月身份證號(hào)碼執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見公章負(fù)責(zé)人簽字:年月日縣(市、區(qū))衛(wèi)生局對(duì)居民/患者評(píng)議評(píng)價(jià)情況確認(rèn)及匯總上報(bào)意見經(jīng)辦人簽字:年月日公章負(fù)責(zé)人簽字:年月日附件居民和患者評(píng)議評(píng)價(jià)材料表格6:中醫(yī)確有專長(zhǎng)考試人員診療技術(shù)證明推薦表姓名性別出生年月聯(lián)系方式身份證號(hào)碼所在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)擅長(zhǎng)診療技術(shù)證明人推薦意見推薦意見:證明人簽名:證明人所在機(jī)構(gòu):證明人簽名：證明人所在機(jī)構(gòu)：縣(市、區(qū))衛(wèi)生局核實(shí)意見縣(市、區(qū))衛(wèi)生局經(jīng)辦人意見:簽名:縣(市、區(qū))衛(wèi)生局局長(zhǎng)簽字:(公章)年月日1.一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫,內(nèi)容要具體、真實(shí),字跡要端正清楚。2.表內(nèi)的年月時(shí)間,一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。3.證明人推薦意見要明確被證明人所具有的中醫(yī)理論、技術(shù)特長(zhǎng),診療技術(shù)特色及療效等。4.需提交證明人的醫(yī)師（中醫(yī)）資格證書、執(zhí)業(yè)證書原件、復(fù)印件,所在縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局審核無(wú)誤后在復(fù)印件上寫明“與原件相符”,并簽名加蓋公章。表格7：居民對(duì)中醫(yī)確有專長(zhǎng)人員的評(píng)議評(píng)價(jià)情況一覽表被評(píng)議評(píng)價(jià)者基本情況（由被評(píng)議評(píng)價(jià)者本人填寫）:姓名性別年齡身份證號(hào)工作試用單位住址30名居民對(duì)技術(shù)專長(zhǎng)的評(píng)議評(píng)價(jià)情況（上述被評(píng)議評(píng)價(jià)者的基本情況填寫完整后由參加評(píng)議的居民填寫）:姓名住址身份證號(hào)及聯(lián)系方式對(duì)被評(píng)議評(píng)價(jià)者的評(píng)議評(píng)價(jià)內(nèi)容你認(rèn)為他的醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)是什么你認(rèn)為他醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)的治療效果如何(劃√)執(zhí)業(yè)期間是否發(fā)生過(guò)醫(yī)療事故好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()被評(píng)價(jià)人所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)被評(píng)價(jià)人所在地居民組織意見(公章)(村委會(huì)或居委會(huì)、社區(qū))意見(公章)表格8:患者對(duì)中醫(yī)確有專長(zhǎng)人員的評(píng)議評(píng)價(jià)情況一覽表被評(píng)議評(píng)價(jià)者基本情況（由被評(píng)議評(píng)價(jià)者本人填寫）:姓名性別年齡身份證號(hào)工作試用單位住址30名患者對(duì)技術(shù)專長(zhǎng)的評(píng)議評(píng)價(jià)情況（上述被評(píng)議評(píng)價(jià)者的基本情況填寫完整后由參加評(píng)議的患者填寫）:姓名住址身份證號(hào)及聯(lián)系方式所患疾病對(duì)被評(píng)議評(píng)價(jià)者的評(píng)議評(píng)價(jià)內(nèi)容你認(rèn)為他對(duì)你所患疾病治療效果如何(劃√)執(zhí)業(yè)期間是否發(fā)生過(guò)醫(yī)療事故好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()被評(píng)價(jià)人所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)被評(píng)價(jià)人所在地居民組織意見(公章)(村委會(huì)或居委會(huì)、社區(qū))意見(公章)表格9：河南省中醫(yī)師承人員出師考核考試報(bào)名匯總表序號(hào)報(bào)名號(hào)姓名性別出生年月日身份證號(hào)戶籍所在地指導(dǎo)老師姓名備注:報(bào)紙質(zhì)表格和EXCAL電子文檔各一份。報(bào)名號(hào)為:年度+1(師承)+41+省轄市代碼+四位數(shù)編碼例:張三2011241010001市衛(wèi)生局（中醫(yī)管理局）、省直管縣(市)衛(wèi)生局（中醫(yī)管理局）負(fù)責(zé)人簽字::審核人簽字:公章年月日表格10:河南省中醫(yī)確有專長(zhǎng)人員考核考試報(bào)名匯總表序號(hào)報(bào)名號(hào)姓名性別身份證號(hào)所在單位所屬中醫(yī)專長(zhǎng)備注:報(bào)紙質(zhì)表格和EXCAL電子文檔各一份。報(bào)名號(hào):年度+2(專長(zhǎng))+41+省轄市代碼+四位數(shù)編碼例:張三2011241010001市衛(wèi)生局（中醫(yī)管理局）、省直管縣(市)衛(wèi)生局（中醫(yī)管理局）負(fù)責(zé)人簽字:審核人簽字:公章年月日個(gè)人工作業(yè)務(wù)總結(jié)本人于2009年7月進(jìn)入新疆中正鑫磊地礦技術(shù)服務(wù)有限公司(前身為"西安中正礦業(yè)信息咨詢有限公司"),主要從事測(cè)量技術(shù)工作,至今已有三年。在這寶貴的三年時(shí)間里,我邊工作、邊學(xué)習(xí)測(cè)繪相專業(yè)書籍,遇到不懂得問(wèn)題積極的請(qǐng)教工程師們,在他們耐心的教授和指導(dǎo)下,我的專業(yè)知識(shí)水平得到了很到的提高,并在實(shí)地測(cè)量工作中加以運(yùn)用、總結(jié),不斷的提高自己的專業(yè)技術(shù)水平。同時(shí)積極的參與技術(shù)培訓(xùn)學(xué)習(xí),加速自身知識(shí)的不斷更新和自身素質(zhì)的提高。努力使自己成為一名合格的測(cè)繪技術(shù)人員。在這三年中,在公司各領(lǐng)導(dǎo)及同事的幫助帶領(lǐng)下,按照崗位職責(zé)要求和行為規(guī)范,努力做好本職工作,認(rèn)真完成了領(lǐng)導(dǎo)所交給的各項(xiàng)工作,在思想覺(jué)悟及工作能力方面有了很大的提高。

在思想上積極向上,能夠認(rèn)真貫徹黨的基本方針政策,積極學(xué)習(xí)政治理論,堅(jiān)持四項(xiàng)基本原則,遵紀(jì)守法,愛(ài)崗敬業(yè),具有強(qiáng)烈的責(zé)任感和事業(yè)心。積極主動(dòng)學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí),工作態(tài)度端正,認(rèn)真負(fù)責(zé),具有良好的思想政治素質(zhì)、思想品質(zhì)和職業(yè)道德。

在工作態(tài)度方面,勤奮敬業(yè),熱愛(ài)本職工作,能夠正確認(rèn)真的對(duì)待每一項(xiàng)工作,能夠主動(dòng)尋找自己的不足并及時(shí)學(xué)習(xí)補(bǔ)充,始終保持嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作態(tài)度和一絲不茍的工作作風(fēng)。

在公司領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷以及同事們的支持和幫助下,我迅速的完成了職業(yè)角色的轉(zhuǎn)變。一、回顧這四年來(lái)的職業(yè)生涯,我主要做了以下工作:1.參與了新疆庫(kù)車縣新疆庫(kù)車縣胡同布拉克石灰?guī)r礦的野外測(cè)繪和放線工作、點(diǎn)之記的編寫工作、1:2000地形地質(zhì)圖修測(cè)、1:1000勘探剖面測(cè)量、測(cè)繪內(nèi)業(yè)資料的編寫工作,提交成果《新疆庫(kù)車縣胡同布拉克石灰?guī)r礦普查報(bào)告》已通過(guò)評(píng)審。2.參與了庫(kù)車縣城北水廠建設(shè)項(xiàng)目用地壓覆礦產(chǎn)資源評(píng)估項(xiàng)目的室內(nèi)地質(zhì)資料編寫工作,提交成果為《庫(kù)車縣城北水廠建設(shè)項(xiàng)目用地壓覆礦產(chǎn)資源評(píng)估報(bào)告》,現(xiàn)已通過(guò)評(píng)審。3.參與了《新疆庫(kù)車縣巴西克其克鹽礦普查》項(xiàng)目的野外地質(zhì)勘查工作,參與項(xiàng)目包括:1:2000地質(zhì)測(cè)圖、1:1000勘查線剖面測(cè)量、測(cè)繪內(nèi)業(yè)資料的編寫工作;最終提交的《新疆庫(kù)車縣康村鹽礦普查報(bào)告》已通過(guò)評(píng)審。4.參與了新疆哈密市南坡子泉金礦2009年度礦山儲(chǔ)量監(jiān)測(cè)工作,項(xiàng)目包括:野外地質(zhì)測(cè)量與室內(nèi)地質(zhì)資料的編寫,提交成果為《新疆哈密市南坡子泉金礦2009年度礦山儲(chǔ)量年報(bào)》,現(xiàn)已通過(guò)評(píng)審。6.參與了《新疆博樂(lè)市五臺(tái)石灰?guī)r礦9號(hào)礦區(qū)勘探》項(xiàng)目的野外地質(zhì)勘查工作,項(xiàng)目包括:1:2000地質(zhì)測(cè)圖、1:1000勘探剖面測(cè)量、測(cè)繪內(nèi)業(yè)資料的編寫工作,并繪制相應(yīng)圖件。7.參與了《新疆博樂(lè)市托特克斜花崗巖礦詳查報(bào)告》項(xiàng)目的野外地質(zhì)勘查工作,項(xiàng)目包括:1:2000地質(zhì)測(cè)圖、1:1000勘探剖面測(cè)量、測(cè)繪內(nèi)業(yè)資料的編寫工作,并繪制相應(yīng)圖件。通過(guò)以上的