《肝硬化肝性腦病診療指南（2024年版）》解讀匯報(bào)人：xxx2025-07-16目錄引言肝硬化肝性腦病定義與流行病學(xué)新認(rèn)識(shí)發(fā)病機(jī)制深入解析新版指南診斷標(biāo)準(zhǔn)更新目錄治療策略全面升級(jí)預(yù)防策略完善新版指南創(chuàng)新點(diǎn)臨床應(yīng)用建議總結(jié)與展望01引言肝性腦病定義與病因肝性腦病定義肝性腦病為終末期肝病嚴(yán)重并發(fā)癥，影響生活質(zhì)量與生存。主要由急慢性肝功能障礙或門(mén)-體分流異常致神經(jīng)精神異常。肝性腦病流行病學(xué)乙肝肝硬化占比下降，但酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等導(dǎo)致的肝硬化肝性腦病增多，需關(guān)注流行病學(xué)變化。肝硬化為主要病因在我國(guó)，肝硬化為肝性腦病主要病因，乙肝肝硬化為主，但酒精性、藥物性、自身免疫性肝病等導(dǎo)致的肝硬化發(fā)病增。肝性腦病分類與預(yù)后C型HE最常見(jiàn)復(fù)雜，分發(fā)作性、持續(xù)性和輕微型；發(fā)作性含誘因致發(fā)作，持續(xù)性分輕重度及藥物依賴；MHE外表正常，但檢查異常。肝性腦病分類肝性腦病預(yù)后肝性腦病管理輕微肝性腦?。∕HE）可經(jīng)早期識(shí)別干預(yù)逆轉(zhuǎn)；1級(jí)HE經(jīng)治療可緩解，但易反復(fù)；2-4級(jí)HE預(yù)后差，需綜合評(píng)估病情及患者狀況。提高早期診斷率，針對(duì)病因治療，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與管理，改善預(yù)后。加強(qiáng)患者教育，提升依從性，有效管理誘因，是改善預(yù)后的關(guān)鍵。新版指南發(fā)布與解讀2018年首部指南發(fā)布2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)頒布我國(guó)首部《肝硬化肝性腦病診療指南》，為臨床提供重要指導(dǎo)，規(guī)范診療流程。近年研究突破性進(jìn)展國(guó)內(nèi)外有關(guān)HE的基礎(chǔ)和臨床研究取得了眾多突破性進(jìn)展，提出了MHE、肝硬化亞臨床表現(xiàn)等概念。新版指南修訂發(fā)布為將防治新成果應(yīng)用于臨床，多領(lǐng)域?qū)＜倚抻喠恕陡斡不涡阅X病診療指南（2024年版）》，聚焦最新科研與實(shí)踐成果。深入剖析更新要點(diǎn)本解讀深入剖析新版指南更新要點(diǎn)、臨床意義及應(yīng)用建議，助力臨床醫(yī)師精準(zhǔn)診治肝硬化肝性腦病患者。02肝硬化肝性腦病定義與流行病學(xué)新認(rèn)識(shí)肝性腦病定義再明確肝性腦病定義更新肝性腦病指南更新，明確定義為急慢性肝功能障礙或門(mén)-體分流致神經(jīng)精神異常。聚焦肝硬化HE（C型），排除其他病因。01肝硬化HE分類C型HE細(xì)分三型，發(fā)作性含誘因發(fā)作與輕重變化；持續(xù)性分輕重度及藥物依賴；輕微型肝性腦病外觀正常，檢查顯異常。02流行病學(xué)變化我國(guó)肝硬化肝性腦病流行病學(xué)特征變化，乙肝肝硬化占比下降，防控成效顯著，但仍需持續(xù)努力以應(yīng)對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)。乙肝肝硬化降占比酒精性肝病致肝硬化肝性腦病增多，飲酒人群擴(kuò)，酗酒成因。需強(qiáng)化公眾意識(shí)，倡導(dǎo)健康飲酒文化，以減輕疾病負(fù)擔(dān)。酒精性肝病升發(fā)率非酒精性脂肪性肝病相關(guān)肝硬化致肝性腦病患者增多，代謝綜合征緊密相關(guān)，肥胖、糖尿病等人群擴(kuò)大為主要推手。非酒精性肝病增患者藥物性肝損傷與自身免疫性肝病如PBC、AIH診斷提升，導(dǎo)致肝硬化肝性腦病患者增，需加強(qiáng)藥物安全與疾病認(rèn)知。藥物性肝病和自身免疫性肝病03發(fā)病機(jī)制深入解析氨中毒學(xué)說(shuō)仍是目前解釋肝硬化肝性腦病發(fā)病機(jī)制的重要理論。腸道細(xì)菌分解蛋白質(zhì)和尿素產(chǎn)生氨，正常情況下，氨在肝臟經(jīng)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)合成尿素排出體外。氨中毒機(jī)制高濃度的氨可干擾腦細(xì)胞的能量代謝，使三磷酸腺苷（ATP）生成減少、消耗增加。氨還可影響神經(jīng)遞質(zhì)的平衡，使興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸減少。體分流使腸道吸收的氨繞過(guò)肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，導(dǎo)致血氨升高，誘發(fā)肝性腦病。010302氨中毒學(xué)說(shuō)新進(jìn)展氨基丁酸（GABA）增多，最新研究發(fā)現(xiàn)，氨還可能通過(guò)改變星形膠質(zhì)細(xì)胞的形態(tài)和功能，導(dǎo)致腦水腫，進(jìn)一步加重腦功能障礙。血氨水平與肝性腦病的嚴(yán)重程度并非完全平行，但動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氨變化對(duì)評(píng)估病情和指導(dǎo)治療仍具有重要意義，有助于醫(yī)生評(píng)估病情及制定治療方案。0405星膠細(xì)胞新解氨源增加風(fēng)險(xiǎn)氨監(jiān)病情意義氨致腦功能傷炎性介質(zhì)學(xué)說(shuō)補(bǔ)充腸漏與內(nèi)毒血癥α等。炎介影響腦功能炎性介質(zhì)可增加血腦屏障通透性，使有害物質(zhì)更容易進(jìn)入腦組織，作用于腦細(xì)胞，影響神經(jīng)遞質(zhì)代謝、能量代謝及神經(jīng)細(xì)胞的存活和功能。炎氨協(xié)同腦損傷炎性介質(zhì)與氨具有協(xié)同作用，可加重氨對(duì)腦細(xì)胞的毒性，在治療肝性腦病時(shí)，除了降低血氨，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)可能也會(huì)成為重要的治療策略。其他毒性物質(zhì)作用硫醇短鏈作用毒物互作促發(fā)病苯二氮?抑制中樞除了氨和炎性介質(zhì)，其他毒性物質(zhì)如硫醇、短鏈脂肪酸、苯二氮?類物質(zhì)等在肝性腦病發(fā)病中也有一定作用。硫醇具有特殊氣味，可抑制尿素合成酶的活性。短鏈脂肪酸能夠干擾神經(jīng)細(xì)胞膜的正常功能，進(jìn)而擾亂神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞過(guò)程。苯二氮?類物質(zhì)在體內(nèi)蓄積時(shí)，會(huì)與GABA受體緊密結(jié)合，增強(qiáng)GABA的抑制作用。毒性物質(zhì)之間相互作用，共同參與了肝性腦病的發(fā)病過(guò)程，未來(lái)對(duì)這些毒性物質(zhì)的研究，有望為肝性腦病的治療提供新的靶點(diǎn)，助力疾病防治。04新版指南診斷標(biāo)準(zhǔn)更新MHE診斷細(xì)化MHE早期識(shí)別輕微肝性腦?。∕HE）因癥狀隱匿，常被忽視。新版指南細(xì)化診斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別，以預(yù)防肝硬化進(jìn)展。認(rèn)知功能評(píng)估MHE診斷基于神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試，如數(shù)字連接試驗(yàn)、數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)，評(píng)估注意力、計(jì)算力等，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能異常。電生理輔助診斷神經(jīng)生理學(xué)檢查如BAEP、VEP等，檢測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)電生理變化，輔助診斷MHE，肝功能Child-Pugh分級(jí)、血氨等參考。肝硬化MHE篩查對(duì)于肝硬化患者，特別是Child-PughB級(jí)和C級(jí)，應(yīng)常規(guī)篩查MHE，以助早期干預(yù)，延緩病情惡化。HE分級(jí)優(yōu)化HE分級(jí)細(xì)化肝性腦病分0-4級(jí)，新版指南細(xì)化臨床表現(xiàn)，0級(jí)MHE神經(jīng)心理學(xué)異常，1級(jí)輕度認(rèn)知障礙，2級(jí)行為異常，3級(jí)昏睡可喚醒。HE診斷與鑒別診斷HE需細(xì)致鑒別，3-4級(jí)患者更需頭顱CT/MRI查顱內(nèi)病變。確保精準(zhǔn)治療，避免誤診漏診，提升患者康復(fù)質(zhì)量。4級(jí)昏迷難喚醒4級(jí)肝性腦病致昏迷，難喚醒。此分級(jí)助醫(yī)生準(zhǔn)確評(píng)估病情，個(gè)性化治療。需與老年認(rèn)知障礙、腦血管意外等鑒別。輔助檢查更新血氨檢測(cè)輔助EEG診斷價(jià)值MRS助力早診腸道微生物檢測(cè)血氨檢測(cè)為肝性腦病重要指標(biāo)，動(dòng)脈血氨較靜脈更準(zhǔn)確反映腦部氨水平。但血氨正常不排肝性腦病，需結(jié)合癥狀綜合判斷。腦電圖（EEG）在肝性腦病診斷中價(jià)值顯著，典型三相波對(duì)診斷有提示意義，且EEG異常程度與肝性腦病嚴(yán)重程度相關(guān)。磁共振波譜分析（MRS）可檢測(cè)腦組織中代謝物的變化，如谷氨酰胺、膽堿等，有助于早期診斷和病情評(píng)估。肝硬化肝性腦病患者腸道菌群失衡，檢測(cè)腸道微生物群落結(jié)構(gòu)和功能變化，為治療提供新思路。05治療策略全面升級(jí)去除誘因是關(guān)鍵誘因識(shí)別臨床上，90%以上MHE/HE存在誘發(fā)因素，因此尋找和去除誘因是治療的首要措施，常見(jiàn)誘因包括感染、消化道出血、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、高蛋白飲食等。01針對(duì)性處理對(duì)于感染誘發(fā)的肝性腦病，應(yīng)及時(shí)使用敏感抗生素控制感染，消化道出血時(shí)，需盡快止血，可采用內(nèi)鏡下止血等方法，同時(shí)要清除腸道積血，減少氨的吸收。預(yù)防便秘糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，避免使用損傷肝功能的藥物，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，避免高蛋白飲食過(guò)量，保持大便通暢，可預(yù)防便秘誘發(fā)的肝性腦病。維護(hù)平衡對(duì)于因利尿、大量放腹水導(dǎo)致的血容量不足、電解質(zhì)紊亂，應(yīng)合理調(diào)整利尿劑用量，補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液，維持水電解質(zhì)平衡。020304乳果糖作為經(jīng)典的降氨藥物，通過(guò)酸化腸道、促進(jìn)氨的排出發(fā)揮作用，新版指南強(qiáng)調(diào)了乳果糖在HE一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中的重要作用。降氨藥物新證據(jù)研究表明，利福昔明聯(lián)合乳果糖治療肝性腦病，比單用乳果糖效果更好，推薦劑量為每日1200mg，分3次口服，門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸可促進(jìn)氨的代謝。門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸推薦劑量為每日30-60ml，分3次口服，以每日排軟便2-3次為宜，利福昔明是一種腸道不吸收的抗生素，可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，減少氨的生成。聯(lián)合用藥010302藥物治療優(yōu)化40g，白蛋白輸注不僅能補(bǔ)充蛋白質(zhì)，還具有抗氧化應(yīng)激、改善腦功能的作用。其他藥物進(jìn)展04營(yíng)養(yǎng)支持強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持4級(jí)HE患者應(yīng)避免從腸道補(bǔ)充過(guò)多蛋白質(zhì)，特別是動(dòng)物蛋白，可靜脈補(bǔ)充人血白蛋白。植物蛋白攝入待病情好轉(zhuǎn)后，逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量，以植物蛋白為主，如大豆蛋白，因其含支鏈氨基酸較多，而含芳香族氨基酸較少，有利于改善氨基酸代謝失衡。熱量與脂肪補(bǔ)充熱量供應(yīng)應(yīng)充足，每日給予125.5-146.4kJ/kg（30-35kcal/kg），以碳水化合物為主，可適量補(bǔ)充脂肪，但要限制飽和脂肪和反式脂肪的攝入。維生素與礦物質(zhì)補(bǔ)充應(yīng)補(bǔ)充足夠的維生素和礦物質(zhì)，特別是維生素B族、維生素C、維生素E及鈣、鎂、鋅等，對(duì)于存在吞咽困難或昏迷的患者，可考慮鼻飼或胃腸造瘺給予營(yíng)養(yǎng)支持。肝移植地位鞏固人工肝支持系統(tǒng)通過(guò)體外裝置替代肝臟的解毒功能，降低血氨等毒性物質(zhì)水平，常見(jiàn)的人工肝模式有血液灌流、血漿濾過(guò)、透析、血漿置換聯(lián)合血液灌流等。人工肝支持系統(tǒng)應(yīng)用TIPS術(shù)優(yōu)化經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)可降低門(mén)靜脈壓力，減少食管胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，選擇門(mén)靜脈左支穿刺分流可以降低HE的發(fā)生，術(shù)后患者需密切監(jiān)測(cè)血氨水平。肝移植是治療肝硬化肝性腦病最有效的方法，可恢復(fù)肝臟功能，從根本上治療肝性腦病，對(duì)于反復(fù)發(fā)作、難以控制的肝性腦病患者，若符合肝移植指征，應(yīng)盡早進(jìn)行評(píng)估和手術(shù)。非藥物治療拓展06預(yù)防策略完善一級(jí)預(yù)防強(qiáng)化病因治療針對(duì)輕微肝性腦病或高風(fēng)險(xiǎn)患者，一級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)在于病因治療，旨在控制并逆轉(zhuǎn)肝硬化進(jìn)程，以顯著降低肝性腦病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的生活質(zhì)量。病因治療控發(fā)展積極治療原發(fā)肝病，如乙肝肝硬化，采用恩替卡韋、替諾福韋酯等強(qiáng)效低耐藥藥物抗病毒治療，聯(lián)合抗肝纖維化治療，以改善及逆轉(zhuǎn)肝硬化病程?？共《究估w維扶正化瘀片/膠囊、安絡(luò)化纖丸和鱉甲軟肝片等中藥具有抗肝纖維化、改善肝功能作用，對(duì)改善肝硬化病情有較好的作用。中藥輔助抗纖維合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，避免高蛋白飲食過(guò)量，預(yù)防感染、消化道出血等可能誘發(fā)肝性腦病的因素。對(duì)于存在高危因素的患者，可給予乳果糖、利福昔明等藥物進(jìn)行預(yù)防性治療。調(diào)整飲食防誘因二級(jí)預(yù)防重視患者教育告知患者及家屬肝性腦病的誘因、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施，如保持大便通暢、避免使用損傷肝功能的藥物、預(yù)防感染等。告知誘因防復(fù)發(fā)

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對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，可逐漸減少藥物劑量，但需密切觀察有無(wú)復(fù)發(fā)跡象。建立患者隨訪制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能的誘因，減少肝性腦病的反復(fù)發(fā)作。隨訪管理減復(fù)發(fā)在肝性腦病得到控制后，二級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)在于對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)的健康教育，提高他們的疾病認(rèn)知和自我管理能力。健康教育提認(rèn)知適當(dāng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，維持患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。密切監(jiān)測(cè)病情變化，定期復(fù)查肝功能、血氨、腦電圖等指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)支持防復(fù)發(fā)07新版指南創(chuàng)新點(diǎn)概念更新提出“肝硬化再代償或逆轉(zhuǎn)”概念，明確患者進(jìn)展性失代償和再代償表現(xiàn)，為治療提供新目標(biāo)，助力臨床醫(yī)生準(zhǔn)確評(píng)估病情，判斷預(yù)后。肝硬化再代償概念將MHE歸為肝硬化失代償亞臨床表現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)臨床需重視MHE、首次HE和反復(fù)發(fā)生的HE，提高了對(duì)MHE的重視程度，推動(dòng)早期診斷與干預(yù)。MHE亞臨床表現(xiàn)推薦分級(jí)靶向藥物推薦分級(jí)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)強(qiáng)度，將靶向藥物推薦等級(jí)細(xì)化為A級(jí)（強(qiáng)推薦）、B級(jí)（中推薦）和C級(jí)（弱推薦），明確藥物優(yōu)先使用順序。雙抗治療A1推薦抗乙型肝炎病毒聯(lián)合抗肝纖維化的“雙抗治療”改善及逆轉(zhuǎn)肝硬化病程為A1推薦；扶正化瘀片/膠囊、安絡(luò)化纖丸等中藥改善肝硬化病情同樣獲A1推薦。多學(xué)科協(xié)作強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作在肝硬化肝性腦病治療中的重要性，對(duì)于復(fù)雜病例，建議由肝病科、神經(jīng)內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科、感染科、外科、中醫(yī)、介入、腫瘤等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同制定治療方案。多學(xué)科協(xié)作治療對(duì)于合并感染的肝性腦病患者，感染科醫(yī)生可協(xié)助選擇合適的抗生素；神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生可參與鑒別診斷和處理神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生可制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案。多學(xué)科協(xié)作提效08臨床應(yīng)用建議個(gè)體化診療精準(zhǔn)評(píng)估臨床醫(yī)師在診療過(guò)程中，需嚴(yán)格遵循新版指南的原則，首要任務(wù)是全面而精準(zhǔn)地評(píng)估每位患者的病情，涵蓋病因、肝功能的具體分級(jí)、肝性腦病的分期以及任何可能的合并癥。01個(gè)性化方案綜合考慮患者的個(gè)人意愿與觀點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合本地豐富的醫(yī)療資源與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定最適合患者的全面、合理且個(gè)體化的診療方案，確保治療有效性和患者滿意度。特殊人群考量對(duì)于老年患者，需特別關(guān)注其身體耐受性及藥物可能引起的不良反應(yīng)；對(duì)于兒童患者，則需謹(jǐn)慎考慮藥物劑量對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的潛在影響，確保治療安全且促進(jìn)患者健康成長(zhǎng)。實(shí)時(shí)調(diào)整治療過(guò)程中，臨床醫(yī)師需密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，靈活及時(shí)地調(diào)整治療方案，確保治療的有效性和安全性，同時(shí)不斷優(yōu)化治療策略，以提升患者的治療體驗(yàn)和預(yù)后質(zhì)量。020304加強(qiáng)監(jiān)測(cè)關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)測(cè)MHE患者隨訪分期監(jiān)測(cè)策略治療期間，加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)測(cè)至關(guān)重要，定期檢測(cè)肝功能、血氨、電解質(zhì)及血常規(guī)等指標(biāo)，以全面了解肝臟功能及內(nèi)環(huán)境的變化，確保治療的有效性。根據(jù)肝性腦病的分期，調(diào)整監(jiān)測(cè)頻率。急性發(fā)作期患者需每日監(jiān)測(cè)血氨，穩(wěn)定期患者每周監(jiān)測(cè)1-2次血氨及肝功能。同時(shí)，定期評(píng)估患者的神經(jīng)精神狀態(tài)。對(duì)于MHE患者，建議每3-6個(gè)月進(jìn)行一次神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試和神經(jīng)生理學(xué)檢查，以監(jiān)測(cè)病情的進(jìn)展。通過(guò)持續(xù)的監(jiān)測(cè)和評(píng)估，可以及時(shí)調(diào)整治療方案。持續(xù)醫(yī)學(xué)教育醫(yī)師培訓(xùn)臨床醫(yī)師應(yīng)積極參與持續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)，及時(shí)把握肝硬化肝性腦病領(lǐng)域的最新研究成果和診療技術(shù)的進(jìn)展，通過(guò)不斷學(xué)習(xí)和實(shí)踐，提升自身的專業(yè)素養(yǎng)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。深入學(xué)習(xí)醫(yī)師應(yīng)深入學(xué)習(xí)新版指南內(nèi)容，掌握其中推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法及預(yù)防措施。通過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)，確保在臨床實(shí)踐中準(zhǔn)確應(yīng)用，提供患者以科學(xué)、有效的醫(yī)療服務(wù)。學(xué)術(shù)交流醫(yī)師應(yīng)積極參與學(xué)術(shù)會(huì)議、病例討論和在線學(xué)習(xí)等活動(dòng)，與同行交流經(jīng)驗(yàn)，共享最新醫(yī)療資訊和研究成果。通過(guò)互動(dòng)和討論，拓寬視野，提高自身解決復(fù)雜臨床問(wèn)題的能力。知識(shí)傳播上級(jí)醫(yī)師