高血壓

最常見的慢性非傳染性疾病，心血管病最重要的危險因素2010年中國因高血壓死亡共計204.3萬例（男115.4萬，女88.9萬），占全部死亡的24.6%2013年，我國衛(wèi)生總費用為31869億元，高血壓直接經(jīng)濟負擔6.61%高血壓的流行病學1991-2009年中國健康和營養(yǎng)調(diào)查：少年兒童高血壓患病率呈持續(xù)上升：1991年7.1%，2009年13.8%，年均上升率為0.47%不同年齡、性別兒童的血壓水平均呈上升趨勢2010年全國學生體質(zhì)調(diào)研19萬余名7-17歲漢族學齡兒童血壓結(jié)果：兒童高血壓患病率14.5%（男16.1%，女12.9%），且不同性別的高血壓患病率均隨年齡呈上升趨勢高血壓兒童較血壓正常兒童在成年后更易患高血壓并發(fā)生心血管重構(gòu)，患病風險分別是血壓正常兒童的2.1倍和1.5倍，且風險隨著年齡組上升而升高兒童至成年持續(xù)高血壓組人群出現(xiàn)心、腎功能損害的風險比血壓始終正常的人群增加3倍高血壓的流行病學我國高血壓流行病學和防治狀況目前全國有高血壓患者近2億人，每10個成人中有2人有高血壓地區(qū)年份年齡（歲）調(diào)查人數(shù)高血壓人數(shù)高血壓知曉率（%）高血壓治療率（%）高血壓控制率（%）30省市1991≥15950,356129,03926.312.12.830省市2002≥18272,02351,10430.224.76.1我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查我國15組人群高血壓患者知曉率、治療率和控制率的變化（1992-2005年）調(diào)查年份知曉率（％）治療率（％）控制率（％）治療者控制率（％）1992-199432.422.62.812.219985.219.22004-200548.438.59.524.0我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查高血壓——三“高”患病率高2014年衛(wèi)生部公布的高血壓患病率25.5%全國第五次高血壓調(diào)查初步數(shù)據(jù)（12個?。╋@示目前高血壓患病率為27.9%致殘率高現(xiàn)有腦卒中——600萬，其中75%不同程度喪失勞動力新發(fā)腦卒中——每年150萬死亡率高心、腦血管疾病死亡高血壓——三“低”知曉率低服藥率低控制率低來源：1991年全國30省市95萬人調(diào)查定義高血壓指未服藥降壓藥物的情況下收縮壓（高壓）140mmHg

和/或舒張壓（低壓）90mmHg患者過去診斷為高血壓，在服用降壓藥物的情況下，血壓雖低于140/90mmHg，仍然是高血壓高血壓原發(fā)性高血壓原因不明，目前認為是在一定遺傳背景（40%）下，多種后天環(huán)境因素（60%）作用使正常血壓調(diào)節(jié)機制失代償所致繼發(fā)性高血壓高血壓的分級類別收縮壓（mmHg）和/或

舒張壓（mmHg）正常血壓＜120＜80正常高值120~13980~89高血壓：≥140≥901級高血壓（輕度）140~15990~992級高血壓（中度）160~179100~1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90原發(fā)性高血壓遺傳有明顯的遺傳傾向，至少20-40%的血壓變異是遺傳決定流行病學研究提示高血壓發(fā)病有明顯的家族聚集性

60%的高血壓病人有家族史雙親無高血壓、一方有高血壓、雙親均有高血壓，子女高血壓發(fā)生幾率：3%、28%、46%鈉過多腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAAS

）平衡失衡高胰島素血癥/胰島素抵抗精神、神經(jīng)作用其他：避孕藥、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征高血壓的危險因素吸煙肥胖攝入鹽和脂肪過多飲酒過量焦慮不經(jīng)常活動發(fā)病機制平均動脈壓=心輸出量X總外周血管阻力交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進腎性水鈉潴留腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常胰島素抵抗組織RAAS，是RAAS系統(tǒng)的重要部分血管緊張素原（angiotensinogen,Ang）血管緊張素I（angiotensinI,AngI）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（angiotensin-convertingenzyme,ACE）

高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高

不同危險因素與心血管病的歸因危險的比較注：調(diào)整因素：年齡、性別和上述危險因素；*TC≥6.24mmol/L、HDL-C<1.04mmol/L、糖尿病(FBG≥7.0mmol/L)、肥胖（BMI≥28kg/m2）病理動脈小動脈：本病最重要的病變，早期全身小動脈痙攣，動脈內(nèi)膜增殖、肥大而增厚，導致血管壁重構(gòu)（remodeling）大動脈：隨年齡增長大動脈逐漸硬化，順應性下降，是老年人收縮期高血壓的重要原因心臟：左心室肥厚致心衰，冠心病中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦部小血管出現(xiàn)從痙攣到硬化，缺血性或出血性腦血管病腎：腎小動脈病變最為明顯，腎小球纖維化、腎小管萎縮，腎衰，尿毒癥視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜出血和滲出臨床表現(xiàn)起病和病情進展的緩急及病程的長短緩進型（chronictype）：良性高血壓急進型（rabiditytype）：惡性高血壓，1-5%緩進型高血壓多青中年起病，有家族史者發(fā)病年齡可較輕；起病多隱匿，病程長神經(jīng)精神系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、頭暈、頭脹等，可發(fā)生缺血性腦梗死腦出血心血管系統(tǒng)：左心室舒張功能最先受累腎臟其他：主動脈夾層、間歇性跛行臨床表現(xiàn)急進型高血壓未經(jīng)治療的高血壓患者，約1%為急進型高血壓起病急驟，舒張壓多>130-140mmHg高血壓危象（hypertensioncrisis）加劇性的惡性高血壓，DBP>140mmHg，伴眼底乳頭水腫、出血、滲血、科出現(xiàn)頭痛、嘔吐、嗜睡、少尿、昏迷等血壓明顯升高并腦、心、腎等嚴重病變及其他（高血壓腦病、卒中、急性心梗、動脈夾層）高血壓的癥狀起病隱匿，進展緩慢，早期基本無癥狀，多數(shù)人在體檢時偶然被發(fā)現(xiàn)有時有頭暈、頭痛、耳鳴、失眠、乏力等癥狀癥狀的嚴重程度與血壓的高低并不一致高血壓的體征高血壓時體征一般較少周圍血管搏動、血管雜音、心臟雜音等提示相關繼發(fā)性高血壓/并發(fā)癥實驗室檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、腎功能、心電圖、眼底、心超、血電解質(zhì)等特殊檢查：動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）、踝臂血壓比值、心率變異、頸動脈IMT、血漿腎素活性等有效管理高血壓從準確測量血壓開始準確測量血壓正確診斷高血壓有效治療高血壓血壓的測量方法動態(tài)血壓監(jiān)測家庭血壓監(jiān)測自動診室血壓測量診室血壓測量O’BrienE,etal.JHypertens.2013;31(9):1713-1768繼發(fā)性高血壓的篩查對象發(fā)病年齡<30歲，血壓水平呈中、重度升高老年患者原來血壓正常或者規(guī)律服用降壓藥物下血壓控制平穩(wěn)，但突然出現(xiàn)了高血壓或者原有降壓藥物療效下降血壓波動性大，藥物治療反應差急進性和惡性高血壓，靶器官損害嚴重，病程短肌無力、周期性四肢麻痹；明顯怕熱、多汗、消瘦；陣發(fā)性高血壓伴頭痛、心悸、睡眠時反復出現(xiàn)呼吸暫?；虮餁猬F(xiàn)象體檢時或臨床檢查中發(fā)現(xiàn)不明原因的腎功能異常、血象異常、電解質(zhì)紊亂、雙腎不等大、腎上腺偶發(fā)瘤的高血壓患者繼發(fā)性高血壓的排查結(jié)合患者的病史、體格檢查和家族史加以細心分析和判斷對所有高血壓患者尤其是難以控制的高血壓應該考慮到繼發(fā)性高血壓的可能性繼發(fā)性高血壓的常見病因腎性高血壓腎實質(zhì)性高血壓:腎小球性腎炎、腎盂腎炎、腎盂積水、多囊腎等腎血管性高血壓:主要由多發(fā)性大動脈炎、動脈粥樣硬化及纖維肌結(jié)構(gòu)不良等原因?qū)е碌哪I動脈狹窄內(nèi)分泌性高血壓腎上腺疾病:原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、柯興綜合征等甲狀腺疾病:甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退甲狀旁腺疾病:甲狀旁腺功能亢進垂體疾病:肢端肥大癥。繼發(fā)性高血壓的常見病因藥物性高血壓口服避孕藥、激素、甘草等。其他睡眠呼吸暫停綜合征、先兆子癇、主動脈縮窄及其他較少見疾病,如真性紅細胞增多癥、腎素分泌瘤等。還有一些單基因遺傳性高血壓疾病(如Liddle綜合征、Ⅱa型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤、糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥等),可通過基因突變篩查進行基因診斷。繼發(fā)性高血壓的常見病因腎實質(zhì)疾病慢性腎臟疾病是血壓控制不佳的常見原因，同時也是其常見并發(fā)癥國外資料顯示慢性腎臟疾病患者雖然經(jīng)平均3種降壓藥物治療，僅有15%患者血壓控制在<130/80mmHg水平腎動脈狹窄JHypertens.2003;21:1157–1162.

NEnglJMed.2001;344:431–442.腎動脈造影顯示，多達20％高血壓患者有雙側(cè)或單側(cè)腎動脈狹窄（狹窄程度>=70%)，但這一程度是否導致高血壓還不明確原發(fā)性醛固酮增多癥在原發(fā)性高血壓患者中達6.1%，高血壓3級患者中達13.2%，而在頑固性高血壓患者中達20%Hypertension.2003;42:161–165.

Hypertension.2002;40:892–896.嗜鉻細胞瘤在高血壓人群中所占的比例約為0.1-0.6%，雖比例不大，但是重要的繼發(fā)性高血壓在頑固性高血壓中的比例還未明確特點是血壓變異性增加50%的患者表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓持續(xù)血壓升高和血壓變異性增大與腫瘤分泌的去甲腎上腺素水平相關Cushing綜合征頑固性高血壓人群中所占的比例未明確，但研究顯示17％的Cushing綜合征患者有嚴重的高血壓所致的靶器官損害較原發(fā)性高血壓更嚴重Pituitary.2004;7:253–256.JAmCollCardiol.2003;41:2275–2279.Cushing綜合征所致血壓升高的病理生理基礎是鹽皮質(zhì)激素受體激活用于治療原發(fā)性高血壓的藥物：ACEI、ARB、CCB、β-blocker、利尿劑等效果不佳最有效的藥物是鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，如安體舒通手術切除分泌ACTH和皮質(zhì)醇的腫瘤可以有效地降壓CurrHypertensRep.2005;7:212–218.指睡眠狀態(tài)下周期性出現(xiàn)口、鼻氧流停止達10s以上每晚7h睡眠中呼吸暫停及(或)呼吸變淺>30次平均呼吸暫?；蜃儨\>5次/h血氧飽和度明顯下降(≥40%)高血壓患者有30%合并此病阻塞型、混合型及中樞型由于呼吸道不通暢60-80%,夜間血壓至少上升20-30mmHg，收縮壓比舒張壓更明顯阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征在頑固性高血壓中十分常見，在一小樣本研究顯示頑固性高血壓人群中達83%睡眠呼吸暫停越嚴重，血壓越不易控制與頑固性高血壓相關的可能機制：缺氧和氣道阻力增加可以增加交感神經(jīng)活性降低一氧化氮生物活性并增加活性氧物質(zhì)糖尿病常與高血壓相關，特別是難以控制的高血壓臨床試驗：糖尿病患者要達到目標血壓常需要平均2.8-4.2種抗高血壓藥物ArchInternMed.2001;161:2661–2667.預后高血壓危險分層的方法根據(jù)合并的心血管病危險因素、靶器官損害和并存的其它疾病，將高血壓患者分為4層危險程度低危中危高危很高危中國高血壓防治指南2005年修訂版各層高血壓未來10年危險程度病人危險分層

未來10年發(fā)生主要心血管事件*的概率低危病人＜15％中危病人15％～20％高危病人20％～30％很高危病人≥30％*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死心血管病危險因素的評估血壓*

收縮壓和舒張壓水平（1~3級）年齡*

男性＞55歲，女性＞65歲吸煙*

血脂異常*

總膽固醇高于正常值（5.72mmol/L)或（和）低密度脂蛋白膽固醇高于正常值(3.3mmol/L）；或（和）高密度脂蛋白膽固醇低于正常值（1.0mmol/L)早發(fā)心血管病家族史*

直系親屬（父母、兄弟姐妹）男性在45歲以前，女性在55歲以前發(fā)生冠心病或腦卒中肥胖*

腹型肥胖腰圍男性≥85cm女性≥80cm，體重指數(shù)（BMI）≥28缺乏體力活動*

每日體力活動總量折合不足2000步的活動量靶器官損害情況的評估心臟損害超聲心動圖：左心室肥厚動脈粥樣硬化頸部超聲：IMT增厚（>0.9mm）或發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化血清肌酐輕度升高*腎功能檢查：血清肌酐輕度升高（男性115~133umol/L；女性107~124umol/L）微量白蛋白尿*微量白蛋白尿30~300mg/24h)，尿白蛋白/肌酐比升高（男≥22mg/g，女≥31mg/g)糖尿病*空腹血糖≥7.0mmol/L餐后2hr血糖≥11.1mmol/L并存的其它疾病的評估腦血管病缺血性腦卒中出血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病*心肌梗死史；心絞痛；冠狀動脈血運重建；充血性心力衰竭腎臟疾病*糖尿病腎病腎功能受損蛋白尿外周血管疾病主要指除心腦血管以外的其它血管疾病視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫腦血管疾?。耗X卒中腦卒中的發(fā)生與血壓水平呈正相關血壓每降低6mmHg，中風的發(fā)生減少34%心血管疾?。盒牧λソ吒哐獕夯颊叩奈ｋU性至少增加六倍終末期腎臟疾病舒張壓每降低5mmHg，其危險性至少降低25%高血壓與其他疾病的關系按危險分層，量化地估計預后危險因素

血壓(mmHg)1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或DBP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危很高?！?個危險因素、靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存的臨床疾病很高危很高危很高危中國高血壓防治指南2010版高血壓診治流程圖確定高血壓全面評估（心血管病危險因素、靶器官損害及并存的其它疾?。╅_始改善生活方式危險分層高/很高危中危低危立即藥物治療隨訪觀察3個月后未達標，即開始藥物治療隨訪觀察6個月后未達標，即開始藥物治療高/很高危中危低危高/很高危中危隨訪觀察3個月后未達標，即開始藥物治療低危高/很高危中危各危險分層的治療策略危險因素

血壓(mmHg)1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或DBP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險因素改變生活方式，6個月觀察未達標需藥物治療改變生活方式，3個月后若血壓未控制則給予藥物治療1～2個危險因素≥3個危險因素、靶器官損害或糖尿病改變生活方式并立即藥物治療改變生活方式并立刻藥物治療并存的臨床情況中國高血壓防治指南2010版抗高血壓治療的分層絕對效益危險分層未來10年發(fā)生主要心血管事件*的概率治療的絕對效益（每治療1000病人/年防止的主要心血管事件）血壓每降低10/5mmHg低危病人＜15％＜5%中危病人15％～20％5－7%高危病人20％～30％7－10%很高危病人≥30％＞10%2010年中國高血壓防治指南*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死高血壓的治療目標長期、有效地控制血壓預防（逆轉(zhuǎn)）心、腦、腎等靶器官的損害減少心腦血管疾病的發(fā)病和死亡良好生活方式對健康的益處中國高血壓患者自我管理標準手冊2008中國高血壓防治指南2005收縮壓下降限制飲酒限鹽規(guī)律運動合理膳食減肥（10kg）2-4mmHg2-8mmHg4-9mmHg8-14mmHg5-20mmHg減輕體重合理膳食減少鹽的攝入：4-6克/日減少膳食脂肪多吃蔬菜和水果注意補鉀和補鈣補鉀：3-4克/日，含鉀豐富的蔬菜：菠菜、香菜、木耳、香菇等補鈣：800毫克/日，含鈣豐富的食品：豆制品、牛奶戒煙限酒徹底戒煙男每日酒精攝入20-30克，女10-15克非藥物治療適量運動慢跑、散步有氧操太極拳保持積極、豁達、輕松的心境正確對待自己、他人，助人為樂、知足常樂、自得其樂定期檢查血壓血脂、血糖、腎功能、血尿酸、血鈣ECG、胸片非藥物治療常用降壓藥的選擇原則降壓藥的選擇參考以下各點：有其他心血管病危險因素靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿病降壓藥影響的其它疾病與治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用是否減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度所在地區(qū)降壓藥品種供應、價格及治療對象的支付力降壓藥物應用基本原則小劑量：初始較小有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者的耐受性很重要盡量應用長效制劑：建議一天一次給藥而有持續(xù)24小時，降壓穩(wěn)定于谷峰比值>50%作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生聯(lián)合用藥：2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復方制劑個體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物常用的降壓藥鈣拮抗劑(CCB)：非洛地平、氨氯地平、硝苯地平、拉西地平等β阻滯劑：美托洛爾、阿替洛爾、阿爾洛爾、卡維地洛等利尿劑：雙氫氯噻嗪、吲噠帕胺、呋噻米、托拉塞米等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：卡托普利、依那普利、福新普利、賴諾普利、苯那普利等血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)：纈沙坦、替米沙坦、奧美沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦等α阻滯劑各種降壓藥物的特點利尿劑：噻嗪類、髓袢利尿劑、保鉀利尿劑

最常用的降壓藥，如雙氫克尿噻降壓作用有利于腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分引起血管的擴張副作用低鉀血癥；影響血脂、血糖、血尿酸代謝；痛風禁用使用利尿劑的同時，應該補鉀和使用用保鉀制劑適用人群老年人、肥胖者、合并腎衰或心衰的患者各種降壓藥物的特點腎上腺素能阻滯劑選擇性1、非選擇性1、兼有α受體阻滯劑最常用的為1阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾等通過阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)起作用，起效迅速、強力特別適用于年輕人、發(fā)生過心肌梗死、有快速性心律失常、心絞痛的患者對老年人高血壓療效差這類藥物同時用于治療心絞痛、心肌梗死等禁忌癥：急性心衰、支氣管哮喘、SSS、AVB、外周血管病各種降壓藥物的特點鈣拮抗劑二氫吡啶類（硝苯地平）、非二氫吡啶類（維拉帕米、地爾硫卓）常用藥物——洛活喜降壓作用——擴張血管適用人群——老年人、心絞痛患者研究顯示，使用短效鈣拮抗劑有可能增加心肌梗塞死亡的危險，但尚無證據(jù)顯示長效制劑有類似危險副作用：心率增快、頭痛、面部潮紅、下肢水腫各種降壓藥物的特點血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑常用藥物——洛汀新、蒙諾、雅施達通過擴張動脈血管來降低血壓改善胰島素抵抗、減少尿蛋白適用的人群年輕人、心力衰竭、有蛋白尿、服用其他藥物副作用較多的患者具有保護靶器官的作用常見副作用：刺激性干咳（10-20%）禁忌癥：高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄，血肌酐>3mg慎用各種降壓藥物的特點血管緊張素II受體阻滯劑最新一類的降壓藥物，與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用機制類似常用藥物——纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦適用人群對心力衰竭患者、左心市肥厚