壓?。┗蚶^發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）。特別要警惕是否為未經(jīng)診斷的嗜鉻細胞瘤，以免在無準備的情況下于麻醉中出現(xiàn)高血壓危象導致嚴重后果。擇期手術(shù)降壓的目標：中青年患者血壓控制＜130/85mmHg，老年患者＜140/90mmHg為宜。重度高血壓（≥180/110mmHg）宜延遲擇期手術(shù)，爭取時間控制血壓。如原發(fā)疾病為危及生命的緊急狀態(tài)，則血壓高低不應成為立即麻醉手術(shù)的障礙。2332.上例患者麻醉方法的最佳選擇是正確答案:A解析：一般的腎切除手術(shù)可在硬膜外麻醉下完成，硬膜外麻醉不僅能滿足手術(shù)要求，而且交感神經(jīng)阻滯后，腎血管擴張，血流增加，有利于保護腎功能。如果不發(fā)生嚴重的低血壓，麻醉對腎功能的影響是很小的。結(jié)合硬膜外優(yōu)點，此患者嚴重高血壓，以及體位考慮等其他因素應復合靜息全麻。知識點：腎、輸尿管手術(shù)麻醉-2.麻醉選擇及處理原則一般的腎切除、輸尿管切開取石或腎移植等手術(shù)均可在硬膜外麻醉下完成，硬膜外麻醉不僅能滿足手術(shù)要求，而且交感神經(jīng)阻滯后，腎血管擴張，血流增加，有利于保護腎功能。如果不發(fā)生嚴重的低血壓，麻醉對腎功能的影響是很小的。腎臟和輸尿管的傷害性刺激通過T10～L1的交感神經(jīng)傳入脊髓，膀胱、前列腺的交感神經(jīng)來自T11～L2，泌尿器官的副交感神經(jīng)主要來自S2～4。因此實施硬膜外麻醉時，宜選擇T10～11椎間隙穿刺，向頭端置管注藥，使阻滯范圍達T5～L2。局部麻醉藥物多選擇1.5%利多卡因或0.75%～1%羅哌卡因，尤其0.75%～1%羅哌卡因可以產(chǎn)生良好的麻醉效果，也可選用局麻藥的復合液。為使麻醉滿意和減輕拉反應，術(shù)中可輔以適量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。2333.下列哪項不是腎移植患者的病理生理要點正確答案:A解析：慢性腎衰晚期腎小管泌鉀功能障礙，可引起嚴重的高鉀血癥。有時血液透析不當也可引起濃縮性高鉀血癥。厭食及大量利尿藥使用可能導致低血鉀，此患者一般表現(xiàn)為高血鉀癥。知識點：腎移植病人的病理生理特點-(一)水、電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)1.水代謝障礙慢性腎衰患者，特別是晚期尿毒癥患者已喪失排尿功能，容易出現(xiàn)水中毒，嚴重時可引起心力衰竭、肺水腫、腦水腫。因此，腎移植前必須接受透析治療。2.高血鉀和低血鉀慢性腎衰晚期腎小管泌鉀功能障礙，可引起嚴重的高鉀血癥。有時血液透析不當也可引起濃縮性高血鉀。血鉀濃度接近6.5～8.0mmol/L時，可發(fā)生室顫等嚴重心律失常。厭食及大量利尿劑的使用可引起低鉀血癥。2334.擬行腎移植手術(shù)的尿毒癥患者術(shù)前最重要的準備是正確答案:A解析：腎移植手術(shù)病人充分透析是尿毒癥病人術(shù)前最重要的一項準備。透析可以糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，排出有毒代謝產(chǎn)物，也可明顯改善高血壓和不適當?shù)难萘繝顟B(tài)。知識點：麻醉前準備-(二)麻醉前準備充分透析充分透析是尿毒癥病人術(shù)前最重要的一項準備。透析可以糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，排出有毒代謝產(chǎn)物，也可明顯改善高血壓和不適當?shù)难萘繝顟B(tài)。尿毒癥患者常規(guī)透析為每周3次，腎移植前24小時內(nèi)需增加一次。手術(shù)前應使血鉀降到5.5mmol/L以下，尿素氮降至7mmol/L以下，血清肌酐降到133μmol/L以下。術(shù)前透析病人易發(fā)生出血傾向，主要繼發(fā)于血小板功能障礙，包括血小板第Ⅲ因子減少、血小板凝聚功能減退和數(shù)量減少等。透析后肝素反跳也易導致出血。對有出血傾向患者的治療，除改善透析技術(shù)，停用抗血小板功能藥物外，近年來采取冷沉淀、血管加壓素結(jié)合雌激素綜合療法較為有效。2335.若手術(shù)選擇硬膜外麻醉，應與最后一次透析相距正確答案:A解析：尿毒癥患者常規(guī)透析為每周三次，腎移植前24小時內(nèi)需增加一次。硬膜外麻醉不能確保麻醉效果，遇病情突變或麻醉效果欠佳時，麻醉處理較為被動，凝血功能障礙。伴有嚴重貧血、低血容量、腎衰竭未透析治療及急癥腎移植患者均不宜選用硬膜外麻醉。知識點：麻醉前準備-(二)麻醉前準備充分透析充分透析是尿毒癥病人術(shù)前最重要的一項準備。尿毒癥患者常規(guī)透析為每周3次，腎移植前24小時內(nèi)需增加一次。麻醉處理原則-(二)麻醉方法的選擇連續(xù)硬膜外麻醉硬膜外麻醉對全身影響較少，如果阻滯平面足夠也可取得良好的肌肉松弛效果。它避免了肌松藥的副作用和氣管插管可能引起的肺部感染。若阻滯平面低，對呼吸和心血管系統(tǒng)抑制作用也較輕。不足之處是不能確保麻醉效果，遇病情突變或麻醉效果欠佳時，麻醉處理較為被動。臨床上遇此情況應立即改為氣管插管全身麻醉，以確保手術(shù)順利進行和患者麻醉安全。凝血功能障礙、伴有嚴重貧血、低血容量、腎衰竭未透析治療以及急癥腎移植患者均不宜選用硬膜外麻醉。2336.有關(guān)腎移植硬膜外阻滯的敘述錯誤的是正確答案:A解析：腎移植患者麻醉液體過多可致心力衰竭，過少則影響腎移植的血液灌注，故應嚴格掌握液體出入量，最好記錄24小時出入量。硬膜外阻滯不易觀測和掌控補液量。且遇病情突變或麻醉效果欠佳時，麻醉處理較為被動。知識點：器官移植手術(shù)的麻醉-麻醉處理原則麻醉選擇可選用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，以保證無痛、肌松弛、術(shù)中經(jīng)過平穩(wěn)及無并發(fā)癥為原則。連續(xù)硬膜外麻醉：硬膜外麻醉對全身影響較少，肌松弛良好，避免了肌松藥的副作用，還可避免因插管而引起免疫抑制患者的肺部感染。注意事項：①嚴格遵循無菌技術(shù)；②穿刺置管應輕巧；③最后一次透析應距手術(shù)時間至少24小時；④嚴格控制麻醉平面上界不宜超過T6，慎用α受體拮抗藥；⑤硬膜外麻醉下的補液較難掌握，如補液量偏小，血壓容易明顯下降，補液超量或在硬膜外麻醉作用消失后血管床容量縮小，可能導致肺水腫，甚至心衰；⑥一般宜置雙管，以求阻滯完善。2337.硬膜外麻醉下行腎移植手術(shù)時，錯誤的是正確答案:A解析：腎移植病人的麻醉管理要保證移植腎的血液灌注，腎功能不全病人多伴有高血壓，術(shù)中既要控制高血壓，又要避免發(fā)生低血壓，尿毒癥病人常合并心、腦、肝等重要器官損害，對低血壓的耐受很差，特別在血管吻合完畢開放血管前，為使移植腎有足夠濾過壓，促進移植腎功能的恢復，必要時可通過靜注多巴胺或快速補液以使血壓適度提升，此時收縮壓不能低于術(shù)前的85%。知識點：麻醉處理原則-(四)麻醉管理的要點1.保證移植腎的血液灌注腎功能不全病人多伴有高血壓，術(shù)中既要控制高血壓，又應避免發(fā)生低血壓。尿毒癥病人常合并心、腦、肝等重要器官損害，對低血壓的耐受性很差，因此術(shù)中一般宜維持血壓在相對較高水平。特別是在血管吻合完畢開放血管前為使移植腎有足夠濾過壓，促進移植腎功能的恢復，必要時可通過靜注多巴胺或快速補液以使血壓適度提升，此時收縮壓不能低于術(shù)前的85%。2.監(jiān)測血鉀受體術(shù)中發(fā)生高血鉀可致嚴重心律失常。引起血鉀升高的常見原因包括：①琥珀膽堿引起血鉀升高；②供腎灌注液進入循環(huán)；③輸注大量庫血；④通氣不足誘發(fā)酸血癥時使細胞內(nèi)鉀外移。麻醉過程中應注意高鉀的心電圖表現(xiàn)。懷疑有血鉀升高者應及時檢查。出現(xiàn)高鉀血癥時，可予以髓袢利尿劑、碳酸氫鈉、氯化鈣或葡萄糖酸鈣、葡萄糖與普通胰島素輸注、適當過度通氣等治療，降低血鉀。2338.若手術(shù)選擇全身麻醉，最恰當?shù)募∷伤幨钦_答案:A解析：慢性腎衰病人除了腎功能受損外，常伴有肝功能不全，故肌松藥首選不依賴肝腎代謝或排泄的順式阿曲庫銨或阿曲庫銨，該藥主要經(jīng)Hofmann降解途徑消除。知識點：麻醉處理原則-(一)麻醉藥物的選擇腎移植術(shù)麻醉藥的選擇有三個原則：①藥物的代謝和排泄不在腎臟或不主要依賴腎臟；②無腎毒性；③藥物作用時間短。1.靜脈麻醉藥丙泊酚、依托咪酯、咪達唑侖、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等均可。2.吸入麻醉藥可選用地氟烷、異氟烷、七氟烷或氧化亞氮，禁用具有腎毒性的甲氧氟烷。3.肌肉松弛藥慢性腎衰病人除腎功能受損外，常伴有肝功能不全，故肌松藥應首選不依賴于肝腎代謝或排泄的順式阿曲庫銨或阿曲庫銨，該藥主要經(jīng)Hofmann降解途徑消除。2339.下列最適用于腎移植的靜脈麻醉藥是正確答案:A解析：腎移植手術(shù)麻醉靜脈麻醉藥可選擇：丙泊酚、依托咪酯、咪達唑侖、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等均可。知識點：麻醉處理原則-(一)麻醉藥物的選擇腎移植術(shù)麻醉藥的選擇有三個原則：①藥物的代謝和排泄不在腎臟或不主要依賴腎臟；②無腎毒性；③藥物作用時間短。1.靜脈麻醉藥丙泊酚、依托咪酯、咪達唑侖、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等均可。2.吸入麻醉藥可選用地氟烷、異氟烷、七氟烷或氧化亞氮，禁用具有腎毒性的甲氧氟烷。3.肌肉松弛藥慢性腎衰病人除腎功能受損外，常伴有肝功能不全，故肌松藥應首選不依賴于肝腎代謝或排泄的順式阿曲庫銨或阿曲庫銨，該藥主要經(jīng)Hofmann降解途徑消除。2340.關(guān)于腎移植手術(shù)的麻醉，下列哪項是錯誤的正確答案:A解析：腎移植手術(shù)麻醉前用藥：阿托品約50%以原形經(jīng)腎排泄，而東莨菪堿在體內(nèi)完全分解，僅1%自尿中排泄。故麻醉前抗膽堿藥以選用東莨菪堿為佳。知識點：麻醉前準備-(二)麻醉前準備控制感染腎衰病人易合并感染，而感染又是術(shù)后死亡的主要原因之一。因此應注意無菌操作，如需用抗生素，則應選用對腎功能影響最小的藥物。麻醉前用藥阿托品約50%以原形經(jīng)腎排泄，而東莨菪堿在體內(nèi)完全分解，僅約1%自尿中排泄。故麻醉前抗膽堿藥以選用東莨菪堿為佳。此外，還可給予地西泮口服或肌內(nèi)注射，以緩解病人緊張情緒。2341.下列哪項不屬于腎移植手術(shù)的麻醉管理要點正確答案:A解析：腎移植手術(shù)麻醉管理的要點包括：①保證移植腎的血液灌注；②監(jiān)測血鉀；③注意尿量；④配合手術(shù)步驟用藥。知識點：麻醉處理原則-(四)麻醉管理的要點1.保證移植腎的血液灌注腎功能不全病人多伴有高血壓，術(shù)中既要控制高血壓，又應避免發(fā)生低血壓。2.監(jiān)測血鉀受體術(shù)中發(fā)生高血鉀可致嚴重心律失常。3.注意尿量移植腎循環(huán)建立后，應重新記錄尿量，如尿量偏少或無尿可用呋塞米、托拉塞米或甘露醇。術(shù)中可監(jiān)測CVP，失血過多時應輸新鮮血。4.配合手術(shù)步驟用藥移植腎血管吻合開放前，依次給予甲潑尼龍（methylprednisolone，MP）6～8mg/kg靜注、環(huán)磷酰胺200mg靜注、呋塞米100mg靜注、20%甘露醇100ml靜脈滴注及多巴胺2～3μg/（kg·min）靜脈滴注。2342.開放血管時血壓宜維持于較高水平，主要采取的措施是正確答案:A解析：為使移植腎有足夠濾過壓，促進移植腎功能的恢復，必要時可通過靜注多巴胺或快速補液以使血壓適度提升，此時收縮壓不能低于術(shù)前的85%。知識點：麻醉處理原則-(四)麻醉管理的要點1.保證移植腎的血液灌注腎功能不全病人多伴有高血壓，術(shù)中既要控制高血壓，又應避免發(fā)生低血壓。尿毒癥病人常合并心、腦、肝等重要器官損害，對低血壓的耐受性很差，因此術(shù)中一般宜維持血壓在相對較高水平。特別是在血管吻合完畢開放血管前為使移植腎有足夠濾過壓，促進移植腎功能的恢復，必要時可通過靜注多巴胺或快速補液以使血壓適度提升，此時收縮壓不能低于術(shù)前的85%。2.監(jiān)測血鉀受體術(shù)中發(fā)生高血鉀可致嚴重心律失常。3.注意尿量4.配合手術(shù)步驟用藥2343.心率增快易誘發(fā)急性肺水腫的是正確答案:A解析：二尖瓣狹窄使左心房壓升高，肺靜脈和肺毛細血管壓力升高，繼而導致肺毛細血管擴張和淤血，產(chǎn)生肺水腫。二尖瓣狹窄患者心率增快，心臟充盈期縮短，血液淤積加重易誘發(fā)肺水腫。知識點：二尖瓣狹窄-【病理生理】二尖瓣狹窄使左心房壓升高，嚴重狹窄時左心房壓高達20～25mmHg，才能使血流通過狹窄的瓣口，使左心室充盈并維持正常的心排出量。左心房壓力升高導致肺靜脈和肺毛細血管壓力升高，繼而導致肺毛細血管擴張和淤血，產(chǎn)生肺間質(zhì)水腫。心率增快時（如房顫、妊娠、感染或貧血時），心臟舒張期縮短，左心房壓更高，進一步增加肺毛細血管壓力。當超過4.0kPa（30mmHg）時致肺泡水腫，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺等臨床表現(xiàn)。肺靜脈的壓力增高導致肺動脈的壓力被動升高，而長期肺動脈高壓引起肺小動脈痙攣，最終導致肺小動脈硬化，更加重肺動脈高壓。肺動脈高壓增加右心室后負荷，引起右心室肥厚擴張，終致右心衰竭。此時肺動脈壓力有所降低，肺循環(huán)血液有所減少，肺淤血一定程度緩解。2344.舒張壓明顯降低，冠脈灌注壓下降的是正確答案:A解析：主動脈關(guān)閉不全動脈血壓反流入左心室，舒張壓則顯著降低，冠脈灌注也相應下降。知識點：主動脈瓣關(guān)閉不全-【病理生理】慢性舒張期主動脈內(nèi)血流大量反流入左心室，使左心室舒張末容量增加。左心室對慢性容量負荷增加代償反應為左心室擴張，舒張末壓可維持正常，擴張在Frank-Starling曲線上升段，可以增強心肌收縮力。另外，由于血液反流，主動脈內(nèi)壓力下降，更有利于維持左心室泵血功能。由于左心室舒張末壓不增加，左心房和肺靜脈壓也保持正常，故可多年不發(fā)生肺循環(huán)障礙。隨病情進展，反流量增多，左心室進一步擴張，左心室舒張末容積和壓力顯著增加，最終導致心肌收縮力減弱，心搏出量減少，左心室功能降低，最后可發(fā)展至左心功能不全。左心室心肌肥厚使心肌耗氧量增加，同時主動脈反流致舒張壓降低而使冠狀動脈灌流減少，引起心肌缺血，也加速心功能惡化。2345.麻醉中輕度的心率增快最有益的是正確答案:A解析：主動脈關(guān)閉不全麻醉處理對血流動力學的要求：①避免增加后負荷，維持較低的體循環(huán)阻力以增加前向性每搏量，減少反流量；②適當增快心率可縮短舒張期，降低反流量，縮小心臟的體積；③保持血管內(nèi)有足夠容量。知識點：主動脈瓣關(guān)閉不全-2.麻醉處理（1）對血流動力學的要求：①避免增加后負荷，維持較低的體循環(huán)阻力以增加前向性每搏量，減少反流量；②適當增快心率可縮短舒張期，降低反流量，縮小心臟的體積；③保持血管內(nèi)有足夠容量。（2）麻醉前用藥及麻醉藥物選擇均取決于其心室功能以及對血流動力學的要求。如需使用硝普鈉等來降低血管阻力，應注意勿使主動脈舒張壓過低而影響冠狀動脈血流灌注。個別病人可出現(xiàn)難以解釋的心動過緩，且往往對阿托品無反應，可靜脈滴注異丙腎上腺素，如當時心包已切開亦可直接作心臟起搏。2346.對藥物能控制的輕度高血壓且無其他合并癥的病人實行膽囊切除術(shù)，根據(jù)美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級為正確答案:A解析：ASAⅡ級：合并輕度系統(tǒng)性疾病的?。ㄝp度高血壓且無其他合并癥）。如輕度疾病但無實質(zhì)性功能障礙。例如（但不限于∶正在吸煙者，社交型飲酒者，懷孕，肥胖（30kg/m2）。知識點：術(shù)前訪視和術(shù)前評估的基本內(nèi)容2347.患者，男性，65歲。COPD（慢阻肺）10年，PaCO248mmHg，PaO262mmHg，行胃大部切除術(shù)，ASA分級為正確答案:A解析：ASAⅢ級：合并嚴重系統(tǒng)性疾病病人。如實質(zhì)性功能障礙；一個或多個中度到重度的疾病。例如（但不限于）∶控制不良的DM/HIN，慢性阻塞性肺病，病態(tài)肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥40kg/m2），活動肝炎、酒精依賴或濫用，植入起搏器，中度射血分數(shù)降低，ESRD接受定期透析，早產(chǎn)兒PCA<60周，3個月以上的心肌梗死，CVA，TIA，或CAD/支架。結(jié)合該患者的臨床表現(xiàn)可能為ASAⅢ級。知識點：術(shù)前訪視和術(shù)前評估的基本內(nèi)容2348.顱腦外傷后3小時，昏迷，顱內(nèi)高壓，行開顱減壓術(shù)，ASA分級為正確答案:A解析：ASAⅤ級：預計不接受手術(shù)不能存活的垂死病人。腹/胸動脈瘤破裂，巨大的創(chuàng)傷，顱內(nèi)出血出現(xiàn)容積效應、嚴重心臟疾病或多器官功能障礙合并腸缺血。知識點：術(shù)前訪視和術(shù)前評估的基本內(nèi)容2349.產(chǎn)婦足月妊娠，于分娩后出現(xiàn)呼吸困難應考慮為正確答案:A解析：羊水栓塞通常起病急驟、來勢兇險。70%發(fā)生在陰道分娩時，19%發(fā)生在剖宮產(chǎn)時。大多發(fā)生在分娩前2小時至產(chǎn)后30分鐘之間。30%～40%的患者會出現(xiàn)非特異性的前驅(qū)癥狀，如呼吸急促、胸痛、憋氣等，所以產(chǎn)婦足月妊娠，于分娩后出現(xiàn)呼吸困難首先考慮羊水栓塞。知識點：羊水栓塞【臨床表現(xiàn)】羊水栓塞通常起病急驟、來勢兇險。70%發(fā)生在陰道分娩時，19%發(fā)生在剖宮產(chǎn)時。大多發(fā)生在分娩前2小時至產(chǎn)后30分鐘之間。極少發(fā)生在中孕引產(chǎn)、羊膜腔穿刺術(shù)中和外傷時。1.典型羊水栓塞以驟然出現(xiàn)的低氧血癥、低血壓（血壓與失血量不符合）和凝血功能障礙為特征，也稱羊水栓塞三聯(lián)征。2.不典型羊水栓塞有些羊水栓塞的臨床表現(xiàn)并不典型，僅出現(xiàn)低血壓、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎兒窘迫、心臟驟停、產(chǎn)后出血、凝血功能障礙或典型羊水栓塞的前驅(qū)癥狀。當其他原因不能解釋時，應考慮羊水栓塞。2350.患者于股骨骨折術(shù)后，出現(xiàn)呼吸困難應考慮為正確答案:A解析：股骨骨折手術(shù)患者，由于脂肪及骨水泥栓塞造成的肺泡內(nèi)皮細胞損傷與肺泡血流/通氣比例的不匹配，病人有發(fā)生低氧血癥和肺水腫的可能，必要時可行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測及血氣分析。知識點：下肢手術(shù)的麻醉-(三）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉大多數(shù)全髖置換術(shù)在側(cè)臥位下進行，這增加了肺血流/通氣比例失常的可能性，有肺部疾患的病人可引起低氧血癥。由于脂肪及骨水泥栓塞造成的肺泡內(nèi)皮細胞損傷與肺泡血流/通氣比例的不匹配，病人有發(fā)生低氧血癥和肺水腫的可能，必要時可行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測及血氣分析。2351.老年患者術(shù)后突然發(fā)生房顫，出現(xiàn)呼吸困難，可能為正確答案:A解析：房顫并發(fā)血栓栓塞的危險性甚大，尤以腦栓塞危害最大，常可危及生命并嚴重影響病人的生存質(zhì)量。栓子來自左心房，多在左心耳部，因心房失去收縮力、血流淤滯所致。但是題干中患者是呼吸困難，更多考慮右心房、右心室血栓引起肺淤血導致。知識點：房性心律失常-心房顫動【臨床表現(xiàn)】房顫癥狀的輕重受心室率快慢的影響。心室率超過150次/分，病人可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭。心室率不快時，病人可無癥狀。房顫時心房有效收縮消失，心排血量比竇性心律時減少達25%或更多。房顫并發(fā)血栓栓塞的危險性甚大，尤以腦栓塞危害最大，?？晌＜吧乐赜绊懖∪说纳尜|(zhì)量。栓子來自左心房，多在左心耳部，因心房失去收縮力、血流淤滯所致。非瓣膜性心臟病合并房顫者發(fā)生腦卒中的機會較無房顫者高出5～7倍。二尖瓣狹窄或二尖瓣脫垂合并房顫時，腦栓塞的發(fā)生率更高。2352.脈壓差增大為主正確答案:A解析：血壓變動的臨床意義：脈壓明顯增大（≥60mmHg），結(jié)合病史，可考慮甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關(guān)閉不全和動脈硬化等。知識點：血管檢查-血壓血壓變動的臨床意義雙側(cè)上肢血壓差別顯著正常雙側(cè)上肢血壓差別達5～10mmHg，若超過此范圍則屬異常，見于多發(fā)性大動脈炎或先天性動脈畸形等。脈壓改變脈壓明顯增大（≥60mmHg），結(jié)合病史，可考慮甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關(guān)閉不全和動脈硬化等。若脈壓減?。ǎ?0mmHg），可見于主動脈瓣狹窄、心包積液及嚴重心力衰竭病人等。2353.以心肌缺血為主正確答案:A解析：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈（冠脈）發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病（CHD），也稱缺血性心臟病。知識點：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病概述-1、概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronaryatheroscleroticheartdisease）指冠狀動脈（冠脈）發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心?。–HD），也稱缺血性心臟病。冠心病是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型，嚴重危害人類健康。本病多發(fā)于40歲以上成人，男性發(fā)病早于女性，經(jīng)濟發(fā)達國家發(fā)病率較高；近年來發(fā)病呈年輕化趨勢，已成為威脅人類健康的主要疾病之一。2354.麻醉中心動過緩危害性很大正確答案:A解析：有主動脈瓣關(guān)閉不全的病人如出現(xiàn)心動過緩則可增加血液反流量而加重心臟負擔。麻醉過程中宜保持竇性心律于適當水平。知識點：心血管系統(tǒng)-(三)心律失常竇性心律不齊多見于兒童，一般無臨床意義。竇性心律不齊是由于自主神經(jīng)對竇房結(jié)節(jié)奏點的張力強弱不勻所致，迷走神經(jīng)張力較強時容易出現(xiàn)竇性心律不齊，當心率增速時，心律多轉(zhuǎn)為勻齊。但如見于老年人則可能與冠心病有關(guān)，或提示病人可能有冠心病。有主動脈瓣關(guān)閉不全的病人如出現(xiàn)心動過緩則可增加血液反流量而加重心臟負擔。麻醉過程中宜保持竇性心律于適當水平。竇性心動過速是經(jīng)?？梢杂龅降?。其臨床意義決定于病因，如精神緊張、激動、體位改變、體溫升高、血容量不足、體力活動、藥物影響、心臟病變等，應分析其引起的原因予以評估和處理。2355.哪種病人多在控制性降壓下實施手術(shù)治療正確答案:A解析：控制性降壓的適應癥：血管手術(shù)，如主動脈瘤、動脈導管未閉、顱內(nèi)血管畸形。選擇D項。知識點：控制性降壓的適應證1.血供豐富區(qū)域的手術(shù)，如頭頸部、盆腔手術(shù)。2.血管手術(shù)，如主動脈瘤、動脈導管未閉、顱內(nèi)血管畸形。3.創(chuàng)面較大且出血可能難以控制的手術(shù)，如癌癥根治、髖關(guān)節(jié)斷離成形、脊柱側(cè)彎矯正、巨大腦膜瘤、顱頜面整形。4.顯微外科手術(shù)、區(qū)域狹小而要求術(shù)野清晰精細的手術(shù)，如不同類型的整形外科手術(shù)、中耳成形、腭咽成形。5.麻醉期間血壓、顱內(nèi)壓和眼壓過度升高，可能導致嚴重不良后果者。6.大量輸血有困難或有輸血禁忌證的患者。7.因宗教信仰而拒絕輸血的患者。2356.硝酸甘油常不能解除哪類病人心內(nèi)膜下缺血的心絞痛正確答案:A解析：主動脈瓣狹窄患者可發(fā)生心絞痛，但不一定表明有冠狀動脈硬化性心臟病。硝酸甘油常不能緩解此類患者的心絞痛。選擇B項。知識點：心血管疾病患者非心臟手術(shù)的麻醉-瓣膜性心臟病患者麻醉麻醉處理要點二尖瓣狹窄：因為MVA固定，在心率增快時因為舒張期的縮短將嚴重減少左室充盈，機體代償性引起左房壓急劇升高可導致急性肺水腫，所以要控制心率，可加快心率的藥物如泮庫溴銨應避免使用。而對二尖瓣關(guān)閉不全和主動脈瓣關(guān)閉不全者，適當?shù)卦隹煨穆剩瑧脭U血管藥物可使反流量減少。主動脈瓣狹窄患者可發(fā)生心絞痛，但不一定表明有冠狀動脈硬化性心臟病。硝酸甘油常不能緩解此類患者的心絞痛。2357.原有房顫突然出現(xiàn)心室率過速者，不宜采用電復律以免血栓脫落而造成栓塞的是正確答案:A解析：對于二尖瓣狹窄術(shù)中新出現(xiàn)的房顫可考慮立即電復律，對原有房顫而突出出現(xiàn)室率過速者，仍應以藥物進行處理，不宜采用電復律以免左心房的血栓脫落而造成動脈系統(tǒng)栓塞。選擇A項。知識點：二尖瓣狹窄-2.麻醉處理如病人入手術(shù)室時即有心率增快，多為焦慮、緊張引起，可靜脈給予小量嗎啡（0.1mg/kg），并吸入氧氣。如已用洋地黃類藥而劑量不足者，可靜脈再給予小量速效洋地黃類藥物。必要時可舌下含服硝酸甘油（0.5mg）降低肺血管壓力防止肺水腫的發(fā)生。對于處理難以控制的心率增快，如病人血壓、脈壓接近正常，可靜脈給予小量β受體阻滯藥如美托洛爾或艾司洛爾。對術(shù)中出現(xiàn)的心動過速，在改善麻醉過淺、低氧、高二氧化碳血癥或血容量不足后，亦可試用β受體阻滯藥。對術(shù)中新出現(xiàn)的房顫可考慮立即電復律，對原有房顫而突然出現(xiàn)室率過速者，仍應以藥物進行處理，不宜采用電復律以免左心房的血栓脫落而造成動脈系統(tǒng)栓塞。2358.血細胞比容明顯增高的是正確答案:A解析：肺動脈嚴重狹窄的法洛四聯(lián)癥患者，血細胞比容明顯增高，血流緩慢。選擇E項。知識點：心血管疾病患者非心臟手術(shù)的麻醉-先天性心臟病患者麻醉麻醉處理要點先天性心臟病患者需給予充分的麻醉前用藥，使患兒安靜，減少氧耗，術(shù)前禁飲時間不宜過長，必要時靜脈輸液。左向右分流型先天性心臟病患者吸入麻醉容易加深，靜脈麻醉藥時效出現(xiàn)較慢，易造成麻醉藥過量。肺動脈嚴重狹窄的法洛四聯(lián)癥患者，血細胞比容明顯增高，血流緩慢。靜脈注射時微小的氣泡可能經(jīng)騎跨的主動脈栓塞于體循環(huán)系統(tǒng)，導致比一般患者嚴重的后果。2359.會發(fā)生暈厥的是正確答案:A解析：暈厥、急性腦缺氧：肺動脈高度狹窄、法洛四聯(lián)癥、法洛三聯(lián)癥，可因?qū)Ч芡ㄟ^狹窄的右心流出道堵塞血流，或因缺氧誘發(fā)漏斗部痙攣，引起急性腦缺血性暈厥。選擇E項。知識點：血管造影與心血管檢查及操作-3.心導管檢查與治療經(jīng)動脈或靜脈放置導管到心臟或大血管可以檢查心臟的解剖、心室的功能、瓣膜和肺血管的解剖及心室內(nèi)的壓力和血管的結(jié)構(gòu)，注射造影劑還可以觀察更多結(jié)構(gòu)。常見并發(fā)癥暈厥、急性腦缺氧：肺動脈高度狹窄、法洛四聯(lián)癥、法洛三聯(lián)癥，可因?qū)Ч芡ㄟ^狹窄的右心流出道堵塞血流，或因缺氧誘發(fā)漏斗部痙攣，引起急性腦缺血性暈厥。暈厥也可因迷走神經(jīng)反射引起，臨床表現(xiàn)為神志模糊、面色蒼白、出汗、血壓下降、脈搏弱、心動過緩和瞳孔散大。處理應立即將導管撤出心臟并停止檢查，頭低位，吸純氧，心動過緩時靜脈注射阿托品。腦缺氧而致抽搐可用巴比妥類藥控制。2360.肺水腫發(fā)生率最高的是正確答案:A解析：由于MVA（二尖瓣口面積）固定，在心率增快時因為舒張期的縮短將嚴重減少左室充盈。機體為了保持心排血量恒定就必須增加經(jīng)瓣口的血流流率，而跨瓣壓差與流率平方成正比，亦即必然有跨瓣壓差的相應增加。左房壓的急劇升高可導致急性肺水腫。知識點：二尖瓣狹窄-1.病理生理病理生理（1）血液流經(jīng)二尖瓣口的流率與瓣口面積及跨瓣壓差有關(guān)。在MVA固定時，跨瓣壓差=LAP-LVEDP。二尖瓣狹窄時，血液通過瓣口的流率降低，左室舒張期負荷不足，其代償機制是升高左房壓，亦即升高跨瓣壓差來維持心排血量。多數(shù)病人左室功能正常，但約1/3的病人射血分數(shù)降低。（2）由于MVA固定，在心率增快時因為舒張期的縮短將嚴重減少左室充盈。機體為了保持心排血量恒定就必須增加經(jīng)瓣口的血流流率，而跨瓣壓差與流率平方成正比，亦即必然有跨瓣壓差的相應增加。左房壓的急劇升高可導致急性肺水腫。（3）慢性左房壓升高使肺靜脈壓、肺血量均上升。肺靜脈壓上升迫使支氣管靜脈間交通支擴大，血液從肺靜脈轉(zhuǎn)入支氣管靜脈而引起怒張，可能發(fā)生大咯血。（4）二尖瓣狹窄病人很難適應體循環(huán)阻力的波動，也難耐受過多的液體負荷。2361.靜脈注射時嚴防氣泡進入的是正確答案:A解析：肺動脈嚴重狹窄的法洛四聯(lián)癥患者，血細胞比容明顯增高，血流緩慢。靜脈注射時微小的氣泡可能經(jīng)騎跨的主動脈栓塞于體循環(huán)系統(tǒng)，導致比一般患者嚴重的后果。所以靜脈注射時嚴防氣泡。選擇E項。知識點：心血管疾病患者非心臟手術(shù)的麻醉-先天性心臟病患者麻醉麻醉處理要點先天性心臟病患者需給予充分的麻醉前用藥，使患兒安靜，減少氧耗，術(shù)前禁飲時間不宜過長，必要時靜脈輸液。左向右分流型先天性心臟病患者吸入麻醉容易加深，靜脈麻醉藥時效出現(xiàn)較慢，易造成麻醉藥過量。肺動脈嚴重狹窄的法洛四聯(lián)癥患者，血細胞比容明顯增高，血流緩慢。靜脈注射時微小的氣泡可能經(jīng)騎跨的主動脈栓塞于體循環(huán)系統(tǒng)，導致比一般患者嚴重的后果。2362.最可能診斷是正確答案:A解析：心包壓塞臨床表現(xiàn)：急性循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率增快、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白、頸靜脈怒張等。查體可見：頸靜脈怒張、血壓下降、脈壓差小。該中年男性，左前胸第四肋間被刺傷后緊急送到急診室。查體：面色蒼白，呼吸淺弱，血壓60/45mmHg，頸靜脈怒張；胸穿未抽出血和氣。符合心包壓塞的診斷。知識點：全身麻醉期間嚴重并發(fā)癥的防治-心臟壓塞（一）病因圍術(shù)期急性心臟壓塞多與手術(shù)（心臟介入手術(shù)、心臟開放性手術(shù)）或麻醉操作（中心靜脈穿刺置管）損傷心室壁或心包內(nèi)血管有關(guān)，損傷引起心包腔內(nèi)血液積存，對心臟產(chǎn)生急性壓迫。（二）臨床表現(xiàn)由于大量心包積液或迅速增長的心包積液，使心室舒張受阻，心排血量降低，臨床表現(xiàn)為急性循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率增快、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白、大汗、頸靜脈怒張等。查體：脈搏細弱、奇脈、頸靜脈怒張、心尖部搏動減弱或消失、心濁音界增大，心音低弱、遙遠，心律失常、血壓下降、脈壓差小。超聲心動圖可看到大量心包腔積液。（三）處理一旦出現(xiàn)必須爭分奪秒地進行搶救治療，應緊急做心包穿刺，排血減壓、以解除心臟的壓迫癥狀。而后查找原因并有針對性地對損傷進行修補。2363.首選治療正確答案:A解析：本題注意結(jié)合題干，選項AB易混淆，正確答案為B，該病例因為左前胸第四肋間被刺傷后緊急送醫(yī)，且面色蒼白，呼吸淺弱，血壓60/45mmHg，頸靜脈怒張；胸穿未抽出血和氣。血流動力學不穩(wěn)定，因此應在抗休克的同時緊急手術(shù)?；颊咝陌┐桃魇墙獬呐K壓塞最簡單、有效的手段，對所有血流動力學不穩(wěn)定的急性心臟壓塞，均應緊急行心包穿刺或外科心包開窗引流，解除心臟壓塞。對伴休克病人，需緊急擴容、升壓治療。知識點：心包積液及心臟壓塞-【病因】心包疾病或其他病因累及心包可造成心包滲出和心包積液（pericardialeffusion），當積液迅速或積液量達到一定程度時，可造成心輸出量和回心血量明顯下降而產(chǎn)生臨床癥狀，即心臟壓塞（cardiactamponade）。心包積液及心臟壓塞-【治療】心包穿刺引流是解除心臟壓塞最簡單、有效的手段，對所有血流動力學不穩(wěn)定的急性心臟壓塞，均應緊急行心包穿刺或外科心包開窗引流，解除心臟壓塞。對伴休克病人，需緊急擴容、升壓治療。對于血流動力學穩(wěn)定的心包積液病人，應設法明確病因，針對原發(fā)病進行治療同時應注意血流動力學情況，必要時心包減壓并將引流液送實驗室檢查。2364.該患者欲做經(jīng)尿道電切手術(shù)，最佳的麻醉方式是正確答案:A解析：經(jīng)尿道電切手術(shù)首選的麻醉方法是腰麻或聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉（CSEA），麻醉平面均應達T10才能滿足手術(shù)要求。僅在出現(xiàn)椎管內(nèi)麻醉的禁忌證時才選用全身麻醉。①與全身麻醉相比，腰麻或硬膜外麻醉不掩蓋TURP綜合征和膀胱穿孔等并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)；②腰麻或硬膜外麻醉可降低術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率。該患者無椎管內(nèi)麻醉禁忌，最佳麻醉方式為硬腰聯(lián)合麻醉。知識點：經(jīng)尿道內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉-(一)麻醉前評估前列腺的良性和惡性增生均可進行TURP。這類病人多為老年男性，常表現(xiàn)為反復的尿路感染、持續(xù)性的血尿甚至腎功能損害，同時大多數(shù)病人合并心、肺及腎臟疾病。至今為止TURP仍有0.5%～7%的死亡率，因此，充分的麻醉前評估和最大限度改善病人的狀況對這類手術(shù)至關(guān)重要。經(jīng)尿道內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉-(二)麻醉選擇首選的麻醉方法是腰麻或聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉（CSEA），麻醉平面均應達T10才能滿足手術(shù)要求。僅在出現(xiàn)椎管內(nèi)麻醉的禁忌證時才選用全身麻醉。值得注意的是：①與全身麻醉相比，腰麻或硬膜外麻醉不掩蓋TURP綜合征和膀胱穿孔等并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)；②腰麻或硬膜外麻醉可降低術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率；③一旦發(fā)生TURP綜合征，低鈉血癥可使全身麻醉蘇醒延遲。2365.手術(shù)進行約兩小時的時候，患者出現(xiàn)煩躁不安、惡心、嘔吐，頭痛。血壓先升高之后下降，伴隨心動過緩，血氧飽和度下降。該患者可能發(fā)生了正確答案:A解析：經(jīng)尿道電切手術(shù)為避免電切時引起導電，膀胱沖洗灌注液中不含電解質(zhì)，水吸收后引起水中毒。TURP綜合征的臨床表現(xiàn)：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：清醒病人煩躁不安、焦慮、惡心嘔吐、頭痛等腦水腫癥狀。（2）循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn)：初期表現(xiàn)為血壓高，中心靜脈壓升高及心動過緩，后期血壓下降等。（3）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸困難、呼吸急促和發(fā)紺缺氧等肺淤血和肺水腫的表現(xiàn)。患者出現(xiàn)煩躁不安、惡心、嘔吐，頭痛。血壓先升高之后下降，伴隨心動過緩，血氧飽和度下降。該患者可能發(fā)生了水中毒，TURP綜合征。知識點：經(jīng)尿道內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉-(三)TURP綜合征1.TURP綜合征的病理生理水中毒：為避免電切時引起導電，膀胱沖洗灌注液中不含電解質(zhì)，水吸收后引起水中毒。2.TURP綜合征的臨床表現(xiàn)（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：清醒病人煩躁不安、焦慮、惡心嘔吐、頭痛、定向障礙、視力模糊，驚厥甚至意識障礙等腦水腫癥狀。（2）循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn)：初期表現(xiàn)為血壓高（收縮壓、舒張壓均升高），中心靜脈壓升高及心動過緩，后期血壓下降、缺血性ECG改變，胸痛、充血性心衰、發(fā)紺及心律失常等。（3）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸困難、呼吸急促和發(fā)紺缺氧等肺淤血和肺水腫的表現(xiàn)。（4）腎水腫則可引起少尿或無尿。（5）低鈉血癥：血鈉是一項重要的診斷指標。當血鈉下降至120mmol/L時，表現(xiàn)為煩躁和神志恍惚。低于110mmol/L時可發(fā)生抽搐和知覺喪失、休克，甚至心搏驟停而死亡。2366.應進行的處理不包括正確答案:A解析：TURP綜合征治療原則及措施：①充分供氧，避免發(fā)生低氧血癥。②糾正低鈉血癥。③糾正水潴留：靜脈推注呋塞米。④高甘氨酸血癥及高血氨癥：無須特殊處理。⑤其他：必要時應用強心藥及激素。⑥保持低壓灌洗，盡快結(jié)束手術(shù)。因此輸血不正確。知識點：經(jīng)尿道內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉-(三)TURP綜合征TURP綜合征的預防和治一旦懷疑TURP綜合征，除及時測定電解質(zhì)，了解血鈉水平外，應立即采取治療措施，使病人轉(zhuǎn)危為安。預防TURP綜合征的發(fā)生非常重要。治療原則及措施：①充分供氧，避免發(fā)生低氧血癥：可采用面罩給氧，嚴重病人可行氣管插管輔助通氣。②糾正低鈉血癥：這是預防中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)的主要措施。腎功能正常時，靜脈輸注3%～5%高滲鹽水，為避免循環(huán)容量過負荷、腦出血及腦脫髓鞘，其輸注速度應低于100ml/小時，總量決定于血鈉水平；腎功能不全時應立即進行透析。③糾正水潴留：靜脈推注呋塞米。④高甘氨酸血癥及高血氨癥：無須特殊處理。⑤其他：必要時應用強心藥及激素。⑥保持低壓灌洗，盡快結(jié)束手術(shù)。2367.為減少此現(xiàn)象出現(xiàn)，其預防措施應包括，其中可除外正確答案:A解析：TURP綜合征的預防措施：①縮短手術(shù)時間，不超過1小時可避免發(fā)生TURP綜合征；②椎管內(nèi)麻醉比全身麻醉便于早期發(fā)現(xiàn)和處理TURP綜合征；③麻醉所致低血壓的處理首選縮血管藥，避免大量輸液；④TURP期間輸注的晶體液主要選擇生理鹽水；⑤低壓沖洗，即壓力（或灌注液高度）低于40～60cmH2O，隨時排空膀胱中灌洗液；⑥術(shù)中避免前列腺被膜以及靜脈竇破裂；⑦手術(shù)中密切觀察，及時處理。動脈血壓和中心靜脈壓監(jiān)測不需要常規(guī)監(jiān)測。知識點：經(jīng)尿道內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉-(三)TURP綜合征TURP綜合征的病理生理前列腺有非常豐富的網(wǎng)狀靜脈竇，TURP時由于體內(nèi)吸收大量非電解質(zhì)灌流液后所引起的術(shù)中或術(shù)后早期一系列的癥狀和體征，稱為TURP綜合征，如不及時處理將導致嚴重后果甚至死亡。TURP綜合征的預防和治一旦懷疑TURP綜合征，除及時測定電解質(zhì)，了解血鈉水平外，應立即采取治療措施，使病人轉(zhuǎn)危為安。預防TURP綜合征的發(fā)生非常重要。預防措施：①縮短手術(shù)時間，不超過1小時可避免發(fā)生TURP綜合征；②椎管內(nèi)麻醉比全身麻醉便于早期發(fā)現(xiàn)和處理TURP綜合征；③麻醉所致低血壓的處理首選縮血管藥，避免大量輸液；④TURP期間輸注的晶體液主要選擇生理鹽水；⑤低壓沖洗，即壓力（或灌注液高度）低于40～60cmH2O，隨時排空膀胱中灌洗液；⑥術(shù)中避免前列腺被膜以及靜脈竇破裂；⑦手術(shù)中密切觀察，及時處理。2368.該患者最可能的診斷是正確答案:A解析：尿頻是前列腺增生最常見的早期癥狀，夜間更為明顯。排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀，典型表現(xiàn)是排尿遲緩、斷續(xù)、尿流細而無力、射程短、終末滴瀝、排尿時間延長。50歲以上男性出現(xiàn)尿頻、排尿不暢等臨床表現(xiàn)，須考慮有前列腺增生癥的可能。知識點：良性前列腺增生【臨床表現(xiàn)】前列腺增生多在50歲以后出現(xiàn)癥狀，60歲左右癥狀更加明顯。癥狀與前列腺體積大小之間并不一致，而取決于引起梗阻的程度、病變發(fā)展速度以及是否合并感染等，癥狀可時輕時重。尿頻是前列腺增生最常見的早期癥狀，夜間更為明顯。排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀，病情發(fā)展緩慢。典型表現(xiàn)是排尿遲緩、斷續(xù)、尿流細而無力、射程短、終末滴瀝、排尿時間延長。前列腺增生合并感染或結(jié)石時，可出現(xiàn)明顯尿頻、尿急、尿痛癥狀?！驹\斷】50歲以上男性出現(xiàn)尿頻、排尿不暢等臨床表現(xiàn)，須考慮有前列腺增生癥的可能。2369.該患者最有可能的診斷是正確答案:A解析：腎上腺嗜鉻細胞瘤高發(fā)年齡為30～50歲，其臨床表現(xiàn)多種多樣。高血壓可有：持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性極度升高，最多見，占50%以上。在高血壓的基礎(chǔ)上，經(jīng)常出現(xiàn)血壓極度升高，甚至用一般血壓計不能測得，表現(xiàn)為劇烈頭痛、面色蒼白或潮紅、四肢發(fā)冷、惡心、嘔吐、大量出汗、心悸、氣急、視覺模糊等。診斷主要依據(jù)病人血壓增高明顯，尤其是惡性高血壓或伴有陣發(fā)性發(fā)作者，應高度懷疑本病。該患者既往無高血壓病史，近三個月出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛、心悸伴大汗，發(fā)作時血壓可達240/120mmHg，發(fā)病以來體重下降3kg。術(shù)前CT示左腎上腺腫物?？赡茉\斷為嗜鉻細胞瘤。知識點：嗜鉻細胞瘤腎上腺嗜鉻細胞瘤【臨床表現(xiàn)】高發(fā)年齡為30～50歲，其臨床表現(xiàn)多種多樣，由血液中的兒茶酚胺增高所致，主要癥狀為高血壓以及代謝紊亂。高血壓可有：①持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性極度升高：最多見，占50%以上。在高血壓的基礎(chǔ)上，經(jīng)常出現(xiàn)血壓極度升高，甚至用一般血壓計不能測得，表現(xiàn)為劇烈頭痛、面色蒼白或潮紅、四肢發(fā)冷、惡心、嘔吐、大量出汗、心悸、氣急、視覺模糊等。嚴重者可因心力衰竭、肺水腫、腦出血而死亡。②陣發(fā)性高血壓：占40%以上，女性多見。平時不表現(xiàn)出高血壓，當受到外界刺激，如情緒激動、外傷、妊娠、分娩、麻醉、手術(shù)等時血壓突然升高，若處理不當，嚴重的可引起死亡。③持續(xù)性高血壓：平時血壓持續(xù)高于正常，易與原發(fā)性高血壓相互混淆，多見于兒童?！驹\斷】主要依據(jù)病人血壓增高明顯，尤其是惡性高血壓或伴有陣發(fā)性發(fā)作者，應高度懷疑本病。2370.欲行該手術(shù)，麻醉前準備不宜選用正確答案:A解析：嗜鉻細胞瘤病人通常在發(fā)生高血壓時合并心率增快，首先要排除兒茶酚胺的作用及其他各種增加心肌應激性的不利因素，故應使用降壓藥，如酚妥拉明降低血壓，然后再根據(jù)情況考慮使用β受體阻滯藥降低心率。因此術(shù)前肌注阿托品不正確。知識點：麻醉管理-(一)高血壓危象的處理.手術(shù)麻醉過程中應密切觀察血壓、脈搏、心電圖的變化，一旦血壓升高超過原水平的1/3或達到26.7kPa（200mmHg），除分析與排除誘發(fā)原因外，應采取降壓措施，根據(jù)情況采用酚妥拉明1～5mg靜脈注射也可用硝普鈉持續(xù)靜脈輸注，從0.5～1.5μg/（kg·min）的劑量開始，根據(jù)血壓變化調(diào)整輸注速率，直至將血壓維持在合理水平。其他藥物如硝酸甘油、烏拉地爾、拉貝洛爾等也可用于控制血壓。通常在發(fā)生高血壓時合并心率增快，首先要排除兒茶酚胺的作用及其他各種增加心肌應激性的不利因素，故應使用降壓藥如酚妥拉明降低血壓，然后再根據(jù)情況考慮使用β受體阻滯藥降低心率。短效的β受體阻滯藥艾司洛爾因其起效快、作用時間短、相對安全性高而常用。2371.手術(shù)中容易出現(xiàn)低血壓的情況是正確答案:A解析：由于腎上腺嗜鉻細胞瘤病人血液中的兒茶酚胺增高所致周圍血管長期處于收縮狀態(tài)，血容量相對較低，切除腫瘤后兒茶酚胺含量減少，血管舒張，導致血壓急劇下降，術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)難以糾正的低血容量休克，甚至危及生命。故選E。知識點：嗜鉻細胞瘤【治療】手術(shù)治療腹腔鏡下或開放手術(shù)切除腫瘤可獲得良好的療效。腫瘤較大時，可采用經(jīng)腹腔入路腹腔鏡手術(shù)；腫瘤較小時也可選用腹膜后入路手術(shù)；腫瘤巨大時，開放手術(shù)較為安全。由于腎上腺嗜鉻細胞瘤病人血液中的兒茶酚胺增高所致周圍血管長期處于收縮狀態(tài)，血容量相對較低，切除腫瘤后兒茶酚胺含量減少，血管舒張，導致血壓急劇下降，術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)難以糾正的低血容量休克，甚至危及生命。為此，應加強圍術(shù)期處理，包括充分的術(shù)前準備、細致的術(shù)中操作和嚴密的術(shù)后監(jiān)護。2372.在結(jié)扎腫瘤血管或切除腫瘤之后出現(xiàn)的低血壓，首先應該正確答案:A解析：腫瘤切除后的低血壓，主要原因是兒茶酚胺的分泌隨腫瘤切除迅速降低，引起外周血管擴張，再加上血容量不足，導致低血壓甚至休克。部分病人需根據(jù)腫瘤分泌兒茶酚胺的成分比例給予相關(guān)的血管活性藥物，尤其是合并兒茶酚胺性心肌病者會表現(xiàn)出頑固性低血壓，通常需使用去甲腎上腺素靜脈持續(xù)輸注，并根據(jù)血壓調(diào)整輸注速率，可延續(xù)到術(shù)后的一段時期，幫助心肌對兒茶酚胺依賴的戒斷，直至心功能完全恢復正常。因此發(fā)生低血壓應加快補液同時靜脈給予血管活性藥，必要時持續(xù)泵入。知識點：麻醉管理-(二)腫瘤切除后低血壓的處理腫瘤切除后的低血壓，主要原因是兒茶酚胺的分泌隨腫瘤切除迅速降低，引起外周血管擴張，再加上血容量不足，導致低血壓甚至休克。另外，麻醉藥物的影響、心臟代償功能不全、腎上腺素能阻滯藥的作用等均可誘發(fā)及加重低血壓，通常在腫瘤血管被阻斷時即開始。對術(shù)中血壓偏高者還可在血管擴張藥的幫助下進行“逾量”補充，整個過程需對心功能進行嚴密觀察，以防出現(xiàn)體液過量的負面效應，如肺水腫等。大多數(shù)病人經(jīng)過這種處理，發(fā)生嚴重低血壓的概率降低。但仍有部分病人需根據(jù)腫瘤分泌兒茶酚胺的成分比例給予相關(guān)的血管活性藥物，尤其是合并兒茶酚胺性心肌病者會表現(xiàn)出頑固性低血壓，通常需使用去甲腎上腺素靜脈持續(xù)輸注，并根據(jù)血壓調(diào)整輸注速率，可延續(xù)到術(shù)后的一段時期，幫助心肌對兒茶酚胺依賴的戒斷，直至心功能完全恢復正常。2373.該手術(shù)的麻醉管理要點中，不正確的是正確答案:A解析：全身麻醉是嗜鉻細胞瘤手術(shù)合適的麻醉方式，患者麻醉后可避免緊張焦慮造成的兒茶酚胺分泌增多，減輕各種有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測的刺激程度，方便對患者的呼吸循環(huán)進行管理，并且可為外科醫(yī)師提供良好的手術(shù)條件。因此B錯誤。知識點：麻醉管理-概述全身麻醉是合適的麻醉方式，患者麻醉后可避免緊張焦慮造成的兒茶酚胺分泌增多，減輕各種有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測的刺激程度，方便對患者的呼吸循環(huán)進行管理，并且可為外科醫(yī)師提供良好的手術(shù)條件。適當?shù)男g(shù)前用藥可緩解患者術(shù)前的緊張焦慮。患者入室后應常規(guī)監(jiān)測ECG、脈搏氧飽和度及無創(chuàng)血壓。尤其舒芬太尼對體內(nèi)兒茶酚胺的濃度沒有影響，更適合使用。吸入麻醉藥常用于術(shù)中維持合適的麻醉深度，可抑制循環(huán)系統(tǒng)對體內(nèi)兒茶酚胺的反應程度，降低血壓和心率。但需注意氟烷在血兒茶酚胺濃度較高時易誘發(fā)心律失常，應避免使用。2374.對于手術(shù)結(jié)束后的麻醉及恢復的管理中，不正確的是正確答案:A解析：嗜鉻細胞瘤病人在麻醉過后仍可能發(fā)生復雜的病情變化，出現(xiàn)各種嚴重癥狀，如高血壓、心律失常、心功能不全、代謝異常等。因此，在術(shù)后仍應密切觀察血流動力學的變化，如血壓、心律、心率、中心靜脈壓等（A錯）。最好的方式是將病人自手術(shù)室直接轉(zhuǎn)運至ICU由專人監(jiān)測、治療。及時采取有效措施，維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性，直至病人完全恢復正常。知識點：術(shù)前準備不論哪一型嗜鉻細胞瘤，術(shù)前準備或治療中均會用到腎上腺素能抑制藥，目的是調(diào)節(jié)和維持圍術(shù)期血流動力學的穩(wěn)定。酸妥拉明是常用的短效α受體阻滯藥，起效快，作用時間短，用于嗜鉻細胞瘤的診斷及控制突發(fā)高血壓或危象。麻醉后處理嗜鉻細胞瘤病人在麻醉后仍可能發(fā)生復雜的病情變化，出現(xiàn)各種嚴重癥狀，如高血壓、心律失常、心功能不全、代謝異常等。因此，在術(shù)后仍應密切觀察血流動力學的變化，如血壓、心律、心率、中心靜脈壓等。最好的方式是將病人自手術(shù)室直接轉(zhuǎn)運至ICU由專人監(jiān)測、治療。及時采取有效措施，維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性，直至病人完全恢復正常。2375.此患者術(shù)前心率應控制在什么水平正確答案:A解析：麻醉前準備：甲狀腺手術(shù)患者關(guān)鍵在于防止術(shù)中、術(shù)后危象的發(fā)生，應用碘劑可以減輕甲狀腺腫脹、充血；用艾司洛爾使心率降至80～85次/min為宜。而正常心率>60次/分。因此D項正確。知識點：普外科手術(shù)的麻醉-常見手術(shù)麻醉甲狀腺手術(shù)患者關(guān)鍵在于防止術(shù)中、術(shù)后危象的發(fā)生，應用碘劑可以減輕甲狀腺腫脹、充血；用艾司洛爾使心率降至80～85次/min為宜。術(shù)前用藥應避免用阿托品，可用東莨菪堿、長托寧。同時應注意巨大甲狀腺腫瘤或腺腫有無壓迫氣管的癥狀，如呼吸困難、喘鳴等。乳腺手術(shù)無特殊。2.麻醉選擇一般甲狀腺手術(shù)可用神經(jīng)阻滯。對于以下情況必須氣管內(nèi)插管全麻：①惡性程度較高的甲狀腺癌需作淋巴結(jié)清掃；②巨大甲狀腺瘤或甲狀腺腫壓迫氣管；③小兒甲狀腺腫或伴甲狀腺功能減退；④腫瘤侵犯氣管壁；⑤疑有氣管軟化者；⑥胸骨后甲狀腺腫。如遇困難插管，可借助纖維支氣管鏡作引導。乳腺手術(shù)通常用全麻下插管、硬膜外阻滯。2376.此患者采取何種麻醉方法最為合適正確答案:A解析：甲狀腺功能亢進癥的麻醉方式：手術(shù)多在頸叢神經(jīng)阻滯或全麻下完成，但對一些特殊病人，如甲狀腺明顯腫大、胸骨后甲狀腺腫、有氣管壓迫癥狀者、甲亢癥狀控制不滿意等，最好采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。該病例甲狀腺Ⅲ°腫大，宜選擇全身麻醉。知識點：手術(shù)前準備甲狀腺功能亢進癥病人圍術(shù)期最大的危險是發(fā)生甲狀腺危象，術(shù)前準備需控制甲狀腺功能盡量接近正常水平。主要通過口服藥物解決，同時規(guī)律監(jiān)測臨床體征和實驗室檢查結(jié)果，以確定手術(shù)時機。麻醉方式手術(shù)多在頸叢神經(jīng)阻滯或全麻下完成，但對一些特殊病人，如甲狀腺明顯腫大、胸骨后甲狀腺腫、有氣管壓迫癥狀者、甲亢癥狀控制不滿意等，最好采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。術(shù)前應對患者進行細致的氣道評估，明確是否存在困難通氣或困難插管的風險，準備合適的氣道工具，避免意外發(fā)生。2377.在手術(shù)結(jié)束，拔出氣管導管后60分鐘，患者突然出現(xiàn)煩躁、心率增快、大汗淋漓，最有可能的是正確答案:A解析：甲亢危象為甲亢手術(shù)嚴重的并發(fā)癥，多由于術(shù)前準備不充分而發(fā)生?；颊弑憩F(xiàn)為不安、精神激動、體溫升高（40℃）、心率增快（140次/min），常伴有嘔吐和腹瀉，晚期出現(xiàn)昏迷、虛脫，可死于心衰、肺水腫、電解質(zhì)紊亂。該患者突然出現(xiàn)煩躁、心率增快、大汗淋漓，最有可能的是甲亢危象。知識點：內(nèi)分泌外科手術(shù)的麻醉-甲狀腺功能亢進癥并發(fā)癥的防治1.甲亢危象為甲亢手術(shù)嚴重的并發(fā)癥，多由于術(shù)前準備不充分而發(fā)生?；颊弑憩F(xiàn)為不安、精神激動、體溫升高（40℃）、心率增快（140次/min），常伴有嘔吐和腹瀉，晚期出現(xiàn)昏迷、虛脫，可死于心衰、肺水腫、電解質(zhì)紊亂。充分的術(shù)前藥物準備是預防的關(guān)鍵，確保麻醉完善平穩(wěn)?；颊叱霈F(xiàn)甲亢危象時，應使用抗甲狀腺藥物及β受體拮抗劑，并積極對癥治療。2.呼吸道梗阻原因有手術(shù)切口出血、水腫、包扎過緊、氣管軟化塌陷、喉頭水腫、聲帶麻痹或喉痙攣。拔管時應注意有無氣管塌陷的可能。必要時做氣管造口。對因出血、滲出、水腫引起的呼吸道梗阻，應做好重新插管的準備，在病房也應備好緊急氣管插管和切開的急救器械。2378.出現(xiàn)上述情況后，應采用何種措施正確答案:A解析：根本上治療甲亢危象仍應以對癥處理為主，包括吸氧、物理降溫、鎮(zhèn)靜冬眠療法、使用降壓藥物、β受體阻滯藥等。如有心衰，可用強心藥物及腎上腺皮質(zhì)激素。也有利用丹曲林治療取得較好療效的報道。故選E。知識點：圍術(shù)期意外及并發(fā)癥的防治-(一）甲狀腺危象圍術(shù)期甲狀腺危象可在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生，術(shù)中發(fā)生的特點為突然高熱、體溫迅速達到40℃以上、心動過速、血壓增高，嚴重者可出現(xiàn)心律失常，如室性期前收縮、心房纖顫等。如病人是在局部麻醉或區(qū)域阻滯麻醉下，還常合并呼吸深快及煩躁不安。術(shù)后發(fā)生的危象多在中已有預兆，早期表現(xiàn)是體溫急劇升高、心動過速，心率可達140～200次/分，常并存心律失常，常在術(shù)后6～18小時發(fā)生。因此，根本上治療甲亢危象仍應以對癥處理為主，包括吸氧、物理降溫、鎮(zhèn)靜冬眠療法、使用降壓藥物、β受體阻滯藥等。如有心衰，可用強心藥物及腎上腺皮質(zhì)激素。也有利用丹曲林（dantrolene）治療取得較好療效的報道。2379.此患者臨床診斷為正確答案:A解析：急性硬腦膜外血腫病人在昏迷前或中間清醒（好轉(zhuǎn)）期常有頭痛、惡心、嘔吐等顱壓增高癥狀，伴有血壓升高、呼吸和脈搏變慢等生命體征改變。硬腦膜外血腫所致的顱壓增高達到一定程度，可形成腦疝。小腦幕上血腫大多先形成小腦幕切跡疝，出現(xiàn)意識障礙加重和瞳孔改變：早期因動眼神經(jīng)受到刺激，病側(cè)瞳孔縮小，但時間短暫，甚至不被發(fā)現(xiàn)；隨即由于動眼神經(jīng)受壓，病側(cè)瞳孔散大。該患者伴有左側(cè)瞳孔散大，肢體偏癱。結(jié)合病史應該考慮患者為急性硬膜外血腫。知識點：硬腦膜外血腫【臨床表現(xiàn)】意識障礙進行性意識障礙為硬腦膜外血腫的主要癥狀，其變化過程與原發(fā)性腦損傷的輕重和血腫形成的速度密切相關(guān)。顱內(nèi)壓增高病人在昏迷前或中間清醒（好轉(zhuǎn)）期常有頭痛、惡心、嘔吐等顱壓增高癥狀，伴有血壓升高、呼吸和脈搏變慢等生命體征改變。瞳孔改變硬腦膜外血腫所致的顱壓增高達到一定程度，可形成腦疝。小腦幕上血腫大多先形成小腦幕切跡疝，出現(xiàn)意識障礙加重和瞳孔改變：早期因動眼神經(jīng)受到刺激，病側(cè)瞳孔縮小，但時間短暫，甚至不被發(fā)現(xiàn)；隨即由于動眼神經(jīng)受壓，病側(cè)瞳孔散大；若腦疝繼續(xù)發(fā)展，腦干嚴重受壓，中腦動眼神經(jīng)核受損，則雙側(cè)瞳孔散大。與小腦幕上血腫相比，小腦幕下血腫較晚出現(xiàn)瞳孔改變，而先出現(xiàn)呼吸紊亂甚至驟停。2380.入院后首選應處理的是正確答案:A解析：意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀較重的病例，則選用靜脈或肌內(nèi)注射藥物。常用注射制劑有：20%甘露醇、20%尿素轉(zhuǎn)化糖或尿素山梨醇溶液、呋塞米。此外，也可采用20%人血清白蛋白靜脈注射。硬腦膜外血腫所致的顱壓增高達到一定程度，可形成腦疝。因此入院后應緊急降低顱內(nèi)壓。知識點：顱內(nèi)壓增高【治療原則】藥物治療降低顱內(nèi)壓適用于顱內(nèi)壓增高但暫時尚未查明原因，或雖已查明原因，但仍需要非手術(shù)治療的病例。若病人意識清楚，顱內(nèi)壓增高較輕，先選用口服藥物。常用口服的藥物有氫氯噻嗪，乙酰唑胺、氨苯蝶啶、呋塞米（速尿）、50%甘油鹽水溶液。若有意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀較重的病例，則選用靜脈或肌內(nèi)注射藥物。常用注射制劑有：20%甘露醇、20%尿素轉(zhuǎn)化糖或尿素山梨醇溶液、呋塞米。此外，也可采用20%人血清白蛋白靜脈注射。硬腦膜外血腫【臨床表現(xiàn)】瞳孔改變硬腦膜外血腫所致的顱壓增高達到一定程度，可形成腦疝。2381.該患者麻醉方式應采用正確答案:A解析：顱腦手術(shù)一般選擇全身麻醉為妥，但對于手術(shù)操作創(chuàng)傷小、持續(xù)時間短暫而患者身體情況又許可的情況下，如腦室鉆孔引流、顱骨修補術(shù)等，可在局部麻醉下進行；對于嚴重顱腦創(chuàng)傷，腦疝晚期，患者生命已經(jīng)處于垂危狀態(tài)的患者，可視具體情況不用或少用全身麻醉藥，或僅給予小劑量肌肉松弛藥即行氣管插管全麻。該患者仍處于昏迷狀態(tài)，應行氣管插管全麻。知識點：麻醉前病情評估-概述作為麻醉工作的一項重要內(nèi)容，麻醉前病情評對于神經(jīng)外科于術(shù)顯得為重。即使是急診病人，術(shù)前也應當盡量抽出時間診視病人。除了做出準確的ASA分級判斷和了解重要器官、系統(tǒng)的功能外，還應著重對神經(jīng)系統(tǒng)進行檢查麻醉選擇-1.麻醉方法麻醉方法顱腦手術(shù)一般選擇全身麻醉為妥，但對于手術(shù)操作創(chuàng)傷小、持續(xù)時間短暫而患者身體情況又許可的情況下，如腦室鉆孔引流、顱骨修補術(shù)等，可在局部麻醉下進行；對于嚴重顱腦創(chuàng)傷，腦疝晚期，患者生命已經(jīng)處于垂危狀態(tài)的患者，可視具體情況不用或少用全身麻醉藥，或僅給予小劑量肌肉松弛藥即行氣管插管，術(shù)中再根據(jù)病情恢復情況酌情確定麻醉藥的種類和用量。2382.若采用全身麻醉，其誘導及插管方式為正確答案:A解析：對所有急性創(chuàng)傷性開顱術(shù)，在緊急情況下應在誘導插管后放置有創(chuàng)動脈監(jiān)測。單純硬膜外或硬膜下血腫清除術(shù)持續(xù)時間不長，在麻醉誘導和維持時應注意選擇起效快、作用時間短、蘇醒完全的藥物，以使病人術(shù)后盡快恢復意識狀態(tài)，便于判斷傷情和預后。故選C。知識點：顱腦創(chuàng)傷對所有急性創(chuàng)傷性開顱術(shù)，在緊急情況下應在誘導插管后放置有創(chuàng)動脈監(jiān)測。術(shù)中血壓的管理應以保持顱腦灌注壓維持在60～70mmHg為宜。過度通氣引起血管收縮可能導致腦缺血，因而不推薦常規(guī)使用過度通氣，應選擇性使用。手術(shù)結(jié)束后能否拔除氣管導管要綜合考慮腦損傷的嚴重程度、胸或腹部復合傷，術(shù)前意識狀態(tài)等情況。單純硬膜外或硬膜下血腫清除術(shù)持續(xù)時間不長，在麻醉誘導和維持時應注意選擇起效快、作用時間短、蘇醒完全的藥物，以使病人術(shù)后盡快恢復意識狀態(tài)，便于判斷傷情和預后。術(shù)后應注意嚴密監(jiān)護，隨時了解病情發(fā)展，保持患者安靜和呼吸道通暢，待病人神志完全清醒后方可拔除氣管導管。2383.若使用甘露醇250ml降低顱內(nèi)壓，在哪段時間內(nèi)輸入完畢較好正確答案:A解析：藥物降低顱內(nèi)壓：滲透性脫水劑降低顱內(nèi)壓其原理是通過提高血漿滲透壓，使多余的細胞內(nèi)水分進入血管，經(jīng)腎臟而排出體外。此類藥物的代表為甘露醇，臨床常用其20%的溶液，現(xiàn)均主張用小劑量如5g/kg于15～45分鐘內(nèi)靜脈輸注完畢，必要時可6～8小時重復1次。知識點：顱內(nèi)高壓的處理-(一)藥物降低顱內(nèi)壓滲透性脫水劑其原理是通過提高血漿滲透壓，使多余的細胞內(nèi)水分進入血管，經(jīng)腎臟而排出體外。此類藥物的代表為甘露醇，臨床常用其20%的溶液，現(xiàn)均主張用小劑量如0.5g/kg于15～45分鐘內(nèi)靜脈輸注完畢，必要時可6～8小時重復1次。甘露醇輸入后10～15分鐘顱內(nèi)壓開始下降，30～45分鐘達到作用高峰，顱內(nèi)壓可降低50%～90%，持續(xù)1小時后逐漸回升，4～6小時后顱內(nèi)壓可回升到用藥前的水平。甘露醇輸注后可引起一過性血容量增加，對于心功能不全的病人應謹慎。除甘露醇外，此類藥物還包括甘油、硝酸異山梨醇等。2384.氣管插管時不宜選用下列哪種肌松藥正確答案:A解析：一般認為肌肉松弛藥對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓影響輕微。非去極化肌肉松弛藥尚可因肌肉松弛作用引起有效循環(huán)血量減少，而使ICP輕微下降。若存在腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損的情況，泮庫溴銨可能導致腦血流和顱內(nèi)壓升高。此外，去極化肌肉松弛藥琥珀膽堿由于引起肌纖線成束收縮也有可能導致顱內(nèi)壓一過性增加。因此該患者麻醉誘導不宜選用琥珀膽堿。知識點：麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響-(四)肌肉松弛藥肌肉松弛藥不能通過血腦屏障，對腦血管無直接作用。一般認為肌肉松弛藥對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓影響輕微。非去極化肌肉松弛藥尚可因肌肉松弛作用引起有效循環(huán)血量減少，而使ICP輕微下降。但泮庫溴銨可阻滯竇房結(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和交感神經(jīng)末梢中的M受體，或通過抑制交感神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素的正常攝取而使交感活動增強，誘發(fā)暫時性血壓升高。若存在腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損的情況，就可能導致腦血流和顱內(nèi)壓升高。此外，去極化肌肉松弛藥琥珀膽堿由于引起肌纖線成束收縮也有可能導致顱內(nèi)壓一過性增加。2385.對于右向左分流的發(fā)紺型心臟病產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)避免選擇正確答案:A解析：有右向左分流或雙向分流的先心病患者及原發(fā)性肺動脈高壓患者。她們常不能耐受前負荷或后負荷減低。椎管內(nèi)單獨給予阿片類藥物及陰部神經(jīng)阻滯常用于這類患者的分娩鎮(zhèn)痛。麻醉時要避免血流動力學的劇烈波動。尤其避免下腔靜脈壓迫，維持足夠靜脈回流血量，謹慎地使用血管活性藥物。而腰麻也容易引起血壓降低，因此這類患者應該避免使用腰麻。知識點：產(chǎn)科手術(shù)的麻醉-(三)高危妊娠產(chǎn)科麻醉產(chǎn)前出血的麻醉麻醉醫(yī)師需要應用各種技術(shù)減輕分娩過程中的應激反應。多數(shù)妊娠合并心臟疾病需要手術(shù)麻醉的患者可分為以下兩類：一類患者在椎管內(nèi)麻醉后，全身血管阻力下降，心臟狀況有所好轉(zhuǎn)。這類患者包括二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全、慢性心衰及有左向右分流的先心病患者。無論腰麻還是硬膜外麻醉，都能降低交感神經(jīng)張力，減低患者的前負荷和后負荷，改善肺淤血，有些患者的心排血量也得到改善。另一類患者在全身血管阻力降低后，心臟狀況無法得到改善。這類患者包括主動脈瓣狹窄、有右向左分流或雙向分流的先心病患者及原發(fā)性肺動脈高壓患者。她們常不能耐受前負荷或后負荷減低。椎管內(nèi)單獨給予阿片類藥物及陰部神經(jīng)阻滯常用于這類患者的分娩鎮(zhèn)痛。麻醉時要避免血流動力學的劇烈波動，尤其避免下腔靜脈壓迫，維持足夠靜脈回流血量，謹慎地使用血管活性藥物。2386.對于合并二尖瓣關(guān)閉不全的產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)分娩首選的麻醉方式是正確答案:A解析：二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全、慢性心衰及有左向右分流的先心病患者。無論腰麻還是硬膜外麻醉，都能降低交感神經(jīng)張力，減低患者的前負荷和后負荷，改善肺淤血，有些患者的心排血量也得到改善。因腰麻容易引起低血壓，麻醉醫(yī)師需要應用各種技術(shù)減輕分娩過程中的應激反應，因此應該首選硬膜外麻醉。知識點：產(chǎn)科手術(shù)的麻醉-(三)高危妊娠產(chǎn)科麻醉產(chǎn)前出血的麻醉麻醉醫(yī)師需要應用各種技術(shù)減輕分娩過程中的應激反應。多數(shù)妊娠合并心臟疾病需要手術(shù)麻醉的患者可分為以下兩類：一類患者在椎管內(nèi)麻醉后，全身血管阻力下降，心臟狀況有所好轉(zhuǎn)。這類患者包括二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全、慢性心衰及有左向右分流的先心病患者。無論腰麻還是硬膜外麻醉，都能降低交感神經(jīng)張力，減低患者的前負荷和后負荷，改善肺淤血，有些患者的心排血量也得到改善。另一類患者在全身血管阻力降低后，心臟狀況無法得到改善。這類患者包括主動脈瓣狹窄、有右向左分流或雙向分流的先心病患者及原發(fā)性肺動脈高壓患者。2387.對于合并法洛四聯(lián)癥和凝血功能異常的產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)分娩首選的麻醉方式是正確答案:A解析：麻醉方式的選擇取決于剖宮產(chǎn)的緊急程度、母體的血流動力學穩(wěn)定性及是否存在凝血功能障礙。多數(shù)情況如病人血流動力學不穩(wěn)定、有凝血功能異常、出現(xiàn)低血容量臨床表現(xiàn)或者胎心異常，緊急剖宮產(chǎn)時更傾向于采用全身麻醉。故選B。知識點：產(chǎn)科手術(shù)的麻醉-(三)高危妊娠產(chǎn)科麻醉產(chǎn)前出血的麻醉麻醉方式的選擇取決于剖宮產(chǎn)的緊急程度、母體的血流動力學穩(wěn)定性及是否存在凝血功能障礙。胎盤早剝時壞死組織、胎盤絨毛和蛻膜組織可大量釋放組織凝血活酶進入母體循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)導致DIC。中度胎盤剝離時，母體纖維蛋白原水平可能僅輕度降低（0.44～0.735mmo/L）。胎兒死亡后母體纖維蛋白原水平常低于0.44mmol/L，血小板計數(shù)和凝血因子水平降低，纖維蛋白降解產(chǎn)物水平升高。多數(shù)情況如病人血流動力學不穩(wěn)定、有凝血功能異常、出現(xiàn)低血容量臨床表現(xiàn)或者胎心異常，緊急剖宮產(chǎn)時更傾向于采用全身麻醉。2388.對于左向右分流的非發(fā)紺型心臟病產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)首選麻醉方式正確答案:A解析：二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全、慢性心衰及有左向右分流的先心病患者。無論腰麻還是硬膜外麻醉，都能降低交感神經(jīng)張力，減低患者的前負荷和后負荷，改善肺淤血，有些患者的心排血量也得到改善。因腰麻容易引起低血壓，麻醉醫(yī)師需要應用各種技術(shù)減輕分娩過程中的應激反應，因此應該首選硬膜外麻醉。知識點：產(chǎn)科手術(shù)的麻醉-(三)高危妊娠產(chǎn)科麻醉產(chǎn)前出血的麻醉麻醉醫(yī)師需要應用各種技術(shù)減輕分娩過程中的應激反應。多數(shù)妊娠合并心臟疾病需要手術(shù)麻醉的患者可分為以下兩類：一類患者在椎管內(nèi)麻醉后，全身血管阻力下降，心臟狀況有所好轉(zhuǎn)。這類患者包括二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全、慢性心衰及有左向右分流的先心病患者。無論腰麻還是硬膜外麻醉，都能降低交感神經(jīng)張力，減低患者的前負荷和后負荷，改善肺淤血，有些患者的心排血量也得到改善。另一類患者在全身血管阻力降低后，心臟狀況無法得到改善。這類患者包括主動脈瓣狹窄、有右向左分流或雙向分流的先心病患者及原發(fā)性肺動脈高壓患者。她們常不能耐受前負荷或后負荷減低。椎管內(nèi)單獨給予阿片類藥物及陰部神經(jīng)阻滯常用于這類患者的分娩鎮(zhèn)痛。麻醉時要避免血流動力學的劇烈波動，尤其避免下腔靜脈壓迫，維持足夠靜脈回流血量，謹慎地使用血管活性藥物。2389.控制欠佳的甲亢產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)時，首選麻醉方式正確答案:A解析：硬膜外麻醉與脊麻相比，硬膜外麻醉起效較慢，阻滯失敗和阻滯不完全發(fā)生率較高，但同時低血壓發(fā)生率和嚴重程度較低，麻醉平面容易控制。對于時間可能較長的剖宮產(chǎn)手術(shù)，首選硬膜外留置導管多次給藥。由于控制欠佳的甲亢患者全身代謝亢進，所以，起效快，易發(fā)生低血壓的脊麻相比，持續(xù)時間長，低血壓發(fā)生率低的硬膜外麻醉作為首選麻醉方式。知識點：產(chǎn)科手術(shù)的麻醉-(二）剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉椎管內(nèi)麻醉對于大多數(shù)剖宮產(chǎn)手術(shù)而言，椎管內(nèi)麻醉是首選方式。椎管內(nèi)麻醉相對全麻具有許多優(yōu)點，包括降低窒息和胃內(nèi)容物反流誤吸的風險，避免全身應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對胎兒的影響，使產(chǎn)婦保持清醒，體驗生產(chǎn)過程。硬膜外麻醉：與脊麻相比，硬膜外麻醉起效較慢，阻滯失敗和阻滯不完全發(fā)生率較高，但同時低血壓發(fā)生率和嚴重程度較低，麻醉平面容易控制。對于時間可能較長的剖宮產(chǎn)手術(shù)，首選硬膜外留置導管多次給藥。另外，對于已行硬膜外置管分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，需要改行剖宮產(chǎn)時通過該硬膜外導管給藥可快速獲得滿意的麻醉效果。產(chǎn)婦硬膜外血管處于怒張狀態(tài)，穿刺置管應小心，以免誤入血管。由于硬膜外導管可能移動，因此即使采用負壓回抽試驗也不能完全排除導管進入鞘內(nèi)或血管的可能，加之硬膜外麻醉所需局麻藥量較大，應警惕局麻藥中毒等不良反應。2390.易發(fā)生暈厥的是正確答案:A解析：主動脈瓣狹窄病人，無癥狀期長，直至瓣口面積≤1.0cm2時才出現(xiàn)臨床癥狀，呼吸困難、心絞痛和暈厥是典型主動脈瓣狹窄的常見三聯(lián)征。暈厥：見于15%～30%有癥狀的病人，部分僅表現(xiàn)為黑矇，可為首發(fā)癥狀。知識點：主動脈瓣狹窄-【臨床表現(xiàn)】癥狀主動脈瓣狹窄病人，無癥狀期長，直至瓣口面積≤1.0cm2時才出現(xiàn)臨床癥狀，呼吸困難、心絞痛和暈厥是典型主動脈瓣狹窄的常見三聯(lián)征。暈厥見于15%～30%有癥狀的病人，部分僅表現(xiàn)為黑矇，可為首發(fā)癥狀。暈厥多與勞累有關(guān)，發(fā)生于勞力當時，少數(shù)在休息時發(fā)生。機制可能為：①勞力時，外周血管擴張而心排出量不能相應增加，同時心肌缺血加重，心肌收縮力減弱引起心排出量的進一步減少；②勞力停止后回心血量減少，左心室充盈量及心排出量下降；③休息時暈厥多由于心律失常（如房顫、房室傳導阻滯或室顫等）導致心排出量驟減所致。2391.麻醉中心率增快危害尤其嚴重的是正確答案:A解析：二尖瓣狹窄的主要病理生理變化為舒張期血液從左心房流入左心室受阻，進而導致左房容量負荷增加和左心室充盈不足。由于MVA（二尖瓣瓣口面積）固定，在心率增快時因為舒張期的縮短將嚴重減少左室充盈。機體為了保持心排血量恒定就必須增加經(jīng)瓣口的血流流率，而跨瓣壓差與流率平方成正比，亦即必然有跨瓣壓差的相應增加。左房壓的急劇升高可導致急性肺水腫。知識點：二尖瓣狹窄-1.病理生理正常成人二尖瓣口面積（MVA）為4～6cm2，MVA1.5～2.5cm2為輕度狹窄，1.1～1.5cm2為中度狹窄，≤1cm2為重度狹窄。二尖瓣狹窄的主要病理生理變化為舒張期血液從左心房流入左心室受阻，進而導致左房容量負荷增加和左心室充盈不足。（1）血液流經(jīng)二尖瓣口的流率與瓣口面積及跨瓣壓差有關(guān)。在MVA固定時，跨瓣壓差=LAP-LVEDP。二尖瓣狹窄時，血液通過瓣口的流率降低，左室舒張期負荷不足，其代償機制是升高左房壓，亦即升高跨瓣壓差來維持心排血量。多數(shù)病人左室功能正常，但約1/3的病人射血分數(shù)降低。（2）由于MVA固定，在心率增快時因為舒張期的縮短將嚴重減少左室充盈。機體為了保持心排血量恒定就必須增加經(jīng)瓣口的血流流率，而跨瓣壓差與流率平方成正比，亦即必然有跨瓣壓差的相應增加。左房壓的急劇升高可導致急性肺水腫。2392.紅細胞比容明顯增高的是正確答案:A解析：法洛四聯(lián)癥由于室間隔大缺損，左、右心室壓力相等，相當于一個心室向體循環(huán)及肺循環(huán)排血，右心室壓力增高，但由于肺動脈狹窄，肺動脈壓力不高甚至降低，大量右心室血流經(jīng)騎跨的主動脈進入體循環(huán)，使動脈血氧飽和度明顯降低，出現(xiàn)青紫并繼發(fā)紅細胞增多癥。故法洛四聯(lián)癥患者，血常規(guī)檢查可顯示紅細胞、血紅蛋白及血細胞比容均顯著增高。知識點：成人常見先天性心血管病-法洛四聯(lián)癥【病理生理】由于室間隔大缺損，左、右心室壓力相等，相當于一個心室向體循環(huán)及肺循環(huán)排血，右心室壓力增高，但由于肺動脈狹窄，肺動脈壓力不高甚至降低，大量右心室血流經(jīng)騎跨的主動脈進入體循環(huán)，使動脈血氧飽和度明顯降低，出現(xiàn)青紫并繼發(fā)紅細胞增多癥?！据o助檢查】1.血常規(guī)檢查可顯示紅細胞、血紅蛋白及血細胞比容均顯著增高。2.心電圖可見電軸右偏、右心室肥厚。3.X線檢查主要為右心室肥厚表現(xiàn)，肺動脈段凹陷，形成木靴狀外形，肺血管紋理減少。2393.肺水腫發(fā)生率高的是正確答案:A解析：二尖瓣狹窄使左心房壓升高，嚴重狹窄時左心房壓高達20～25mmHg，才能使血流通過狹窄的瓣口，使左心室充盈并維持正常的心排出量。左心房壓力升高導致肺靜脈和肺毛細血管壓力升高，繼而導致肺毛細血管擴張和淤血，產(chǎn)生肺間質(zhì)水腫。心率增快時（如房顫、妊娠、感染或貧血時），心臟舒張期縮短，左心房壓更高，進一步增加肺毛細血管壓力。當超過4.0kPa（30mmHg）時致肺泡水腫，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺等臨床表現(xiàn)。知識點：二尖瓣狹窄-【病理生理】正常二尖瓣口面積約4～6cm2，瓣口面積減小至1.5～2.0cm2屬輕度狹窄，1.0～1.5cm2屬中度狹窄，＜1.0cm2屬重度狹窄。二尖瓣狹窄使左心房壓升高，嚴重狹窄時左心房壓高達20～25mmHg，才能使血流通過狹窄的瓣口，使左心室充盈并維持正常的心排出量。左心房壓力升高導致肺靜脈和肺毛細血管壓力升高，繼而導致肺毛細血管擴張和淤血，產(chǎn)生肺間質(zhì)水腫。心率增快時（如房顫、妊娠、感染或貧血時），心臟舒張期縮短，左心房壓更高，進一步增加肺毛細血管壓力。當超過4.0kPa（30mmHg）時致肺泡水腫，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺等臨床表現(xiàn)。肺靜脈的壓力增高導致肺動脈的壓力被動升高，而長期肺動脈高壓引起肺小動脈痙攣，最終導致肺小動脈硬化，更加重肺動脈高壓。肺動脈高壓增加右心室后負荷，引起右心室肥厚擴張，終致右心衰竭。此時肺動脈壓力有所降低，肺循環(huán)血液有所減少，肺淤血一定程度緩解。2394.靜脈注射時嚴防氣泡進入的是正確答案:A解析：右向左分流病變：包括法洛四聯(lián)癥（TOF）、肺動脈閉鎖（合并VSD）及艾森門格綜合征。存在右向左分流的患者，氣泡可經(jīng)外周靜脈直接進入左心，應避免氣泡進入循環(huán)，以免引起重要器官的空氣栓塞。故選擇E。知識點：病理生理先天性心臟病按病理生理變化分為四類：分流（左向右，右向左），血液混合，血流阻塞和瓣膜反流。麻醉與圍術(shù)期處理將密切圍繞這些變化進行。右向左分流病變：包括法洛四聯(lián)癥（TOF）、肺動脈閉鎖（合并VSD）及艾森門格綜合征。因肺血管或右室流出道阻力超過體循環(huán)阻力，而使一部分血液未經(jīng)氧合流入左心，并致肺血減少，因體循環(huán)接受部分未氧合血而出現(xiàn)發(fā)紺和低氧血癥。麻醉處理存在右向左分流的患者，