小兒腹瀉教學查房課件第一章小兒腹瀉概述與臨床意義小兒腹瀉的定義與分類1WHO標準定義世界衛(wèi)生組織將腹瀉定義為：24小時內(nèi)排便≥3次，且為稀便或水樣便。與成人不同，嬰幼兒正常排便頻率和性狀變異較大，需結(jié)合平時排便習慣綜合判斷。2按病程分類急性腹瀉：持續(xù)時間<14天，多為感染性因素引起持續(xù)性腹瀉：持續(xù)時間≥14天但<30天慢性腹瀉：持續(xù)時間≥30天，常提示非感染性病因3按病理生理分類滲出性腹瀉：糞便中含有血液、膿液或黏液，常見于腸道炎癥非滲出性腹瀉：水樣腹瀉，無明顯炎癥標志物小兒腹瀉的流行病學2全球死亡原因排名腹瀉是5歲以下兒童死亡的第二大原因，僅次于肺炎180萬年死亡人數(shù)全球每年約有180萬兒童死于腹瀉及其并發(fā)癥15%我國兒科就診比例我國兒科門診中腹瀉患兒約占15%，夏秋季節(jié)可達20-30%腹瀉：全球兒童健康的隱形殺手每年有超過5億兒童腹瀉病例，主要集中在撒哈拉以南非洲、南亞和東南亞地區(qū)非洲每1000名兒童中有8.1名死于腹瀉南亞占全球腹瀉死亡病例的近40%中國第二章小兒腹瀉的病因與發(fā)病機制常見病因分類病毒性腹瀉輪狀病毒（占腹瀉病例約60%）諾如病毒（傳染性強，常引起暴發(fā)）腺病毒（40、41型）星狀病毒、杯狀病毒等細菌性腹瀉沙門氏菌（常與食物中毒相關(guān)）致病性大腸桿菌（多種亞型）志賀氏菌（常引起血便）彎曲菌、空腸彎曲菌等寄生蟲性腹瀉賈第鞭毛蟲（慢性腹瀉常見）隱孢子蟲（免疫缺陷患兒多見）阿米巴原蟲（流行區(qū)域相關(guān)）非感染性因素食物不耐受（乳糖不耐受最常見）抗生素相關(guān)性腹瀉炎癥性腸病（年長兒多見）功能性腹瀉（排除器質(zhì)性病變）腹瀉的發(fā)病機制分泌性腹瀉病原體毒素（如霍亂毒素、腸毒素）激活環(huán)腺苷酸（cAMP）或環(huán)鳥苷酸（cGMP）信號通路，導致氯離子大量分泌入腸腔，水分隨之流入，引起大量水樣腹瀉。滲透性腹瀉未被吸收的物質(zhì)（如乳糖不耐受時的乳糖）在腸腔內(nèi)產(chǎn)生高滲環(huán)境，導致水分從組織流入腸腔。常見于消化酶缺乏、腸道吸收功能障礙等情況。炎癥性腹瀉病原體直接侵襲腸黏膜細胞，導致組織損傷、炎癥反應和滲出。通常表現(xiàn)為黏液膿血便，常伴有發(fā)熱、腹痛等全身癥狀。動力性腹瀉腸道蠕動異常加快，導致小腸內(nèi)容物快速通過，減少了水分和電解質(zhì)的吸收時間。常見于腸易激綜合征、自主神經(jīng)功能紊亂等。影響因素年齡因素：嬰幼兒腸道免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善營養(yǎng)狀態(tài)：營養(yǎng)不良加重腹瀉程度和持續(xù)時間免疫狀態(tài)：免疫缺陷兒童更易感染并發(fā)展為重癥合并癥：基礎(chǔ)疾?。ㄈ缦忍煨孕呐K?。┰黾痈篂a風險惡性循環(huán)腸道結(jié)構(gòu)與腹瀉機制關(guān)系小腸絨毛變化病毒性腹瀉（如輪狀病毒）常引起絨毛頂端上皮細胞損傷，導致絨毛萎縮，吸收面積減少，引起消化吸收功能障礙腸隱窩分泌增加霍亂弧菌等產(chǎn)生的腸毒素可激活腸隱窩上皮細胞的分泌功能，導致大量液體和電解質(zhì)分泌進入腸腔腸黏膜炎癥和破壞侵襲性細菌（如志賀氏菌）直接侵入腸黏膜，引起炎癥反應、潰瘍形成，出現(xiàn)滲出、出血和蛋白丟失第三章小兒腹瀉的臨床表現(xiàn)與體征主要癥狀排便異常排便次數(shù)增多，一般≥3次/日糞便性狀改變：水樣、糊狀或泡沫狀可能伴有黏液或血液（提示炎癥）病毒性腹瀉典型為黃色或綠色水樣便細菌性腹瀉常見膿血便或黏液便伴隨癥狀嘔吐：輪狀病毒和諾如病毒感染常見發(fā)熱：細菌性感染多見，可高達39-40℃腹痛：腸痙攣或腸道炎癥引起腹脹：腸道積氣或腸動力異常全身不適：活動減少、精神差、煩躁脫水表現(xiàn)口唇干燥、黏膜干燥眼窩凹陷、前囟凹陷（嬰兒）皮膚彈性差（"帳篷征"陽性）淚液減少或無淚尿量減少（＜1ml/kg/h）或無尿脫水程度分級輕度脫水（體重減輕3-5%）中度脫水（體重減輕6-9%）重度脫水（體重減輕≥10%）輕度脫水精神尚可，煩躁；口唇干；眼窩輕度凹陷；皮膚彈性輕度減退；毛細血管充盈時間（CRT）＜2秒；尿量減少中度脫水煩躁或嗜睡；口唇干裂；眼窩明顯凹陷；皮膚彈性明顯減退，回復緩慢；CRT2-3秒；尿量明顯減少；心率增快重度脫水脫水的臨床評估脫水是腹瀉最嚴重的并發(fā)癥，臨床評估脫水程度是決定治療方案的關(guān)鍵步驟。準確識別脫水體征，可以幫助醫(yī)生及時采取適當?shù)母深A措施。3-5%輕度脫水體重損失口渴明顯，尿量減少6-9%中度脫水體重損失脈搏加快，皮膚彈性差≥10%重度脫水體重損失可危及生命，需緊急處理注意：嬰幼兒由于體表面積大、代謝率高、水分儲備少，脫水進展可能非常迅速！第四章小兒腹瀉的診斷流程系統(tǒng)的診斷流程有助于確定病因和指導治療方案的選擇。臨床診斷要點病史采集1發(fā)病情況發(fā)病時間、急性或慢性起病、發(fā)病前活動（如集體活動、旅行史）2腹瀉特點排便次數(shù)、糞便性狀（水樣、黏液、膿血）、氣味、顏色、量3伴隨癥狀是否有發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹脹、精神狀態(tài)變化4流行病學信息家庭或幼兒園中類似病例、食物接觸史、動物接觸史5既往史既往腹瀉史、免疫狀態(tài)、近期用藥史（特別是抗生素）體格檢查生命體征體溫、心率、呼吸、血壓、毛細血管充盈時間脫水評估皮膚彈性、黏膜濕潤度、眼窩凹陷、前囟（嬰兒）腹部檢查腹部觸診（壓痛、反跳痛）、腸鳴音、肝脾大小其他系統(tǒng)皮疹（如EB病毒感染）、肛周檢查（肛裂、直腸炎）診斷要點：結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和流行病學特點，可初步判斷病因類型。腹瀉伴高熱和膿血便多提示細菌感染；冬季流行的水樣腹瀉常為病毒性；持續(xù)腹瀉需考慮非感染性因素。實驗室檢查指征常規(guī)檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例（細菌感染時增高）C反應蛋白（CRP）：細菌感染時升高明顯血電解質(zhì)：評估鈉、鉀、氯離子紊亂血氣分析：評估酸堿平衡（代謝性酸中毒常見）血糖：排除低血糖（嬰幼兒脫水時常見）糞便檢查糞便常規(guī)：紅細胞、白細胞、吞噬細胞（反映炎癥程度）糞便隱血試驗：檢測腸道出血糞便病原體檢測：輪狀病毒抗原（冬季腹瀉首選）諾如病毒核酸檢測細菌培養(yǎng)及藥敏試驗阿米巴、賈第鞭毛蟲等寄生蟲檢查特殊檢查多重PCR：同時檢測多種病原體（適用于重癥患兒）血培養(yǎng)：懷疑菌血癥時血清學檢查：特定病原體抗體免疫功能評估：反復或嚴重腹瀉過敏原檢測：懷疑食物過敏檢查指征：并非所有腹瀉患兒都需要全面檢查。以下情況需進行進一步檢查：高熱>39℃、嚴重脫水、糞便帶血、持續(xù)腹瀉>7天、免疫功能低下兒童、近期住院或抗生素使用史。影像學檢查腹部X線檢查適應癥：腹脹明顯、嘔吐頻繁、腹痛加重、懷疑腸梗阻或腸穿孔可見表現(xiàn)：腸道積氣（腸脹氣）腸壁增厚（炎癥性腸?。┠c梗阻時可見氣液平面腹腔游離氣體（穿孔）局限性：對軟組織顯示不清，輻射暴露腹部超聲檢查適應癥：右下腹痛、陣發(fā)性腹痛、腹瀉伴血便、腹部腫塊可見表現(xiàn)：腸套疊："靶環(huán)征"或"同心圓征"闌尾炎：闌尾增粗、周圍積液腸系膜淋巴結(jié)腫大腸壁增厚（克羅恩病等）膽囊、胰腺、肝臟變化優(yōu)勢：無輻射、可重復、動態(tài)觀察、操作簡便其他影像學檢查：嚴重或復雜病例可考慮CT或MRI檢查，以評估腸道和腹腔內(nèi)其他臟器的病變。內(nèi)鏡檢查適用于慢性腹瀉、消化道出血或懷疑炎癥性腸病的患兒。第五章小兒腹瀉的治療原則小兒腹瀉的治療應強調(diào)液體補充和電解質(zhì)平衡，避免過度使用藥物，合理安排飲食。維持和糾正水電解質(zhì)平衡口服補液療法（ORT）適應癥輕中度脫水患兒，無嚴重嘔吐、無休克WHO推薦ORS組成低滲口服補液鹽：Na+75mmol/L、K+20mmol/L、Cl-65mmol/L、葡萄糖75mmol/L、總滲透壓245mOsm/L補液量計算糾正脫水：輕度50-100ml/kg，中度100-150ml/kg，4-6小時內(nèi)完成維持液體：10ml/kg/次，每次腹瀉后補充服用方法少量多次，每5-10分鐘少量喂養(yǎng)，嘔吐后等5-10分鐘再繼續(xù)靜脈補液療法適應癥重度脫水、休克、嚴重嘔吐、ORT失敗、昏迷補液方案休克：20ml/kg生理鹽水快速輸注，可重復重度脫水：先快速補充缺失量30%，再緩慢補充溶液選擇首選平衡鹽溶液（如乳酸林格液）等滲性脫水：0.9%氯化鈉+5%葡萄糖電解質(zhì)糾正低鉀：糾正脫水后添加KCl2-4mmol/kg/d代謝性酸中毒：pH＜7.2時考慮碳酸氫鈉注意監(jiān)測：補液過程中需密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、尿量、體重變化和電解質(zhì)水平。糾正低鈉血癥應緩慢進行，避免中樞性脫髓鞘綜合征?？垢腥局委?病毒性腹瀉治療原則：一般不需抗生素，以對癥支持治療為主特殊用藥：硫糖鋁、蒙脫石散等可減輕癥狀但不縮短病程抗病毒藥物：目前缺乏特效抗病毒藥物，臨床研究階段2細菌性腹瀉使用指征：高熱、血便、重度腹瀉、免疫功能低下、嬰幼兒經(jīng)驗治療：根據(jù)當?shù)啬退幾V選擇頭孢曲松50-75mg/kg/d，分1-2次靜脈滴注阿奇霉素10mg/kg/d，一日一次口服，3-5天環(huán)丙沙星20-30mg/kg/d，分2次口服（＞9歲兒童）病原針對性治療：根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整3寄生蟲腹瀉賈第鞭毛蟲：甲硝唑15mg/kg/d，分3次口服，5-7天阿米巴原蟲：甲硝唑30-40mg/kg/d，分3次口服，7-10天隱孢子蟲：巴龍霉素10mg/kg，首次給藥，第3天重復抗生素使用注意事項：避免過度使用抗生素，防止耐藥菌株產(chǎn)生志賀氏菌感染使用抗生素可能增加溶血尿毒綜合征風險某些大腸桿菌（STEC）感染禁用抗生素抗生素相關(guān)性腹瀉需停用原抗生素，必要時使用益生菌營養(yǎng)支持與護理飲食原則早期恢復飲食糾正脫水后4-6小時即可恢復正常飲食，避免長時間禁食繼續(xù)母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)嬰兒應繼續(xù)母乳，不應中斷配方奶適當調(diào)整可短期使用乳糖水解配方，但無需長期限制乳糖輔食循序漸進從易消化食物開始，逐漸恢復正常飲食營養(yǎng)支持與監(jiān)測能量補充：腹瀉期間能量需求增加20-30%多元營養(yǎng)：保證蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、微量元素均衡攝入補鋅治療：6個月以下嬰兒10mg/d，6個月以上兒童20mg/d，連續(xù)10-14天維生素A：營養(yǎng)不良或麻疹患兒補充維生素A生長監(jiān)測：記錄體重變化，評估營養(yǎng)狀態(tài)腸道菌群調(diào)節(jié)：益生菌（雙歧桿菌、乳酸桿菌等）可能有助于縮短病程護理重點肛周護理：勤換尿布，使用護臀霜預防皮炎體溫管理：發(fā)熱時物理降溫，必要時使用退熱藥活動安排：適當休息，避免過度勞累心理支持：減輕兒童及家長焦慮口服補液鹽的正確使用準備工作洗凈雙手，準備干凈的容器和安全飲用水（已煮沸冷卻）確認口服補液鹽包裝完好，檢查有效期正確配制按照說明精確量取水量（通常1包ORS加入1升水）充分攪拌直至完全溶解，不可加糖或其他調(diào)味品飲用方法小嬰兒可用小勺或注射器緩慢喂服年長兒可用杯子少量多次飲用嘔吐后等待5-10分鐘再繼續(xù)儲存與使用配制好的溶液在室溫下保存不超過24小時冰箱中可保存不超過48小時如溶液出現(xiàn)混濁應立即丟棄家庭簡易ORS配方：1升安全飲用水+6茶匙糖+1/2茶匙鹽。注意：僅在無法獲得標準ORS的緊急情況下使用。第六章小兒腹瀉的預防措施預防腹瀉的發(fā)生和減少傳播對于降低發(fā)病率和死亡率至關(guān)重要。衛(wèi)生與環(huán)境控制飲水安全飲用水消毒處理（煮沸、氯化或過濾）水源保護，防止糞便污染安全儲存飲用水，使用清潔容器避免使用不安全水源食品衛(wèi)生食物充分煮熟，特別是肉類和海鮮生熟食物分開處理，避免交叉污染避免食用過期或變質(zhì)食物嬰幼兒食品專用餐具，定期消毒冰箱正確保存食物，避免細菌繁殖個人衛(wèi)生正確洗手：肥皂流水搓洗至少20秒關(guān)鍵時刻洗手：如廁后、進食前、處理食物前修剪指甲，保持手部清潔避免接觸嘔吐物和糞便患兒使用的尿布正確處理環(huán)境衛(wèi)生合理處理垃圾和糞便改善排污系統(tǒng)，防止污染水源消毒患兒接觸的物品和表面控制蒼蠅等傳播媒介患兒隔離，防止集體發(fā)病保持良好的環(huán)境衛(wèi)生是預防腹瀉的基礎(chǔ)。在集體機構(gòu)如幼兒園、學校和醫(yī)院，應制定嚴格的衛(wèi)生規(guī)范，定期進行環(huán)境消毒，并對工作人員進行衛(wèi)生培訓。疫苗接種輪狀病毒疫苗70%預防效力對預防重癥輪狀病毒腹瀉有顯著效果85%住院減少率大幅降低因輪狀病毒導致的住院率37%全因腹瀉減少接種后總體腹瀉發(fā)生率顯著下降我國目前批準的輪狀病毒疫苗包括蘭州羊痘病毒研究所的口服液體疫苗和葛蘭素史克的口服減毒活疫苗。推薦接種時間為2-6個月齡嬰兒，根據(jù)不同產(chǎn)品需接種1-3劑。其他相關(guān)疫苗霍亂疫苗口服霍亂疫苗，適用于霍亂流行區(qū)域?qū)?歲以上兒童有效，保護期約3年傷寒疫苗適用于傷寒沙門氏菌高發(fā)區(qū)域2歲以上兒童可接種，保護期2-3年A型肝炎疫苗預防A型肝炎病毒感染導致的腹瀉1歲以上兒童接種，保護效果可達95%諾如病毒疫苗目前處于研發(fā)階段，尚未廣泛應用臨床試驗顯示有望減少諾如病毒感染輪狀病毒疫苗自推廣以來，全球已挽救了數(shù)十萬兒童生命。世界衛(wèi)生組織建議將輪狀病毒疫苗納入各國常規(guī)免疫規(guī)劃。目前中國尚未將其納入國家免疫規(guī)劃，但已批準上市供自愿接種。家長教育與社區(qū)干預脫水早期識別教育家長識別脫水的早期信號：尿量減少（6小時內(nèi)無尿）口唇干燥、口渴明顯哭泣無淚、精神差皮膚彈性差及時就醫(yī)指導以下情況建議立即就醫(yī)：6個月以下嬰兒腹瀉高熱（>39℃）血便或黑便嚴重腹痛持續(xù)嘔吐明顯脫水表現(xiàn)家庭管理技能培訓家長掌握基本治療技能：口服補液鹽正確配制合理飲食安排居家觀察要點正確用藥知識避免偏方和不當治療社區(qū)干預措施建立社區(qū)層面的預防系統(tǒng)：健康教育宣傳活動社區(qū)衛(wèi)生工作者培訓改善水源和環(huán)境衛(wèi)生提高疫苗接種率定期監(jiān)測腹瀉發(fā)病情況家長教育應強調(diào)預防勝于治療的理念，普及科學育兒知識，消除錯誤觀念（如腹瀉時禁食、過度使用抗生素等）。通過多渠道、多形式的健康教育，提高家庭和社區(qū)應對小兒腹瀉的能力。第七章典型病例分析與討論通過真實病例的分析，加深對小兒腹瀉診療思路的理解。病例一：5個月男嬰，持續(xù)7天水樣腹瀉，脫水表現(xiàn)明顯病史與臨床表現(xiàn)患兒男，5個月，足月順產(chǎn)，混合喂養(yǎng)。發(fā)病前1周幼兒園內(nèi)有類似病例。主訴：水樣腹瀉7天，每日10-12次，今日出現(xiàn)嘔吐3次，拒奶。體格檢查：體溫38.5℃，心率160次/分，呼吸30次/分，體重下降8%，精神差，哭聲弱，眼窩凹陷，前囟凹陷，皮膚彈性差，毛細血管充盈時間3秒，腹部軟，腸鳴音活躍。輔助檢查血常規(guī)：WBC6.8×10^9/L，N45%，L48%CRP：5mg/L電解質(zhì)：Na+128mmol/L，K+3.0mmol/L血氣分析：pH7.25，BE-8mmol/L糞常規(guī)：無紅細胞，白細胞1-3個/HP糞輪狀病毒抗原：陽性診斷思路初步診斷輪狀病毒性腸炎中度脫水低鈉血癥代謝性酸中毒治療方案靜脈補液：乳酸林格液20ml/kg，2小時內(nèi)輸入繼續(xù)補液：5%葡萄糖+0.45%氯化鈉，速度80ml/kg/24h糾正電解質(zhì)：緩慢糾正低鈉（不超過0.5mmol/L/h）補充鉀離子：糾正脫水后加KCl2mmol/kg/d口服補液：脫水糾正后過渡到口服補液蒙脫石散：改善腹瀉癥狀益生菌：調(diào)節(jié)腸道菌群治療難點1.低鈉血癥的處理：避免糾正過快引起中樞性脫髓鞘綜合征2.年齡小，靜脈通路建立困難3.混合喂養(yǎng)嬰兒的喂養(yǎng)方案調(diào)整病例分析要點：嬰幼兒輪狀病毒感染常引起嚴重脫水，需積極補液低鈉血癥常見于腹瀉患兒，但糾正速度需嚴格控制無需常規(guī)使用抗生素，避免加重腸道菌群失調(diào)病情好轉(zhuǎn)后及時恢復喂養(yǎng)，考慮短期使用低乳糖配方奶病例二：20個月女童，急性腹瀉伴嘔吐，輕度脫水臨床資料患兒女，20個月，平素健康。2天前出現(xiàn)嘔吐，每日3-4次，繼而出現(xiàn)腹瀉，黃色水樣便，每日6-8次，無血便，伴低熱37.5℃。家長自行喂服清水和米湯，未見改善。體格檢查：精