2025主管護師(中級)經(jīng)典例題附答案詳解一、單項選擇題（每題1分，共20題）1.患者男性，68歲，因“突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛2小時”急診入院，心電圖顯示V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高。首要的護理措施是：A.立即建立靜脈通道B.給予高流量吸氧（68L/min）C.監(jiān)測生命體征及心電圖變化D.舌下含服硝酸甘油0.5mg答案：B解析：該患者為急性廣泛前壁心肌梗死典型表現(xiàn)，心肌缺血缺氧是首要威脅。高流量吸氧可迅速提高血氧飽和度，改善心肌供氧，為最緊急的護理措施。建立靜脈通道（A）、監(jiān)測生命體征（C）及含服硝酸甘油（D）雖重要，但需在保證供氧后進行。2.某早產(chǎn)兒（胎齡32周）出生體重1500g，現(xiàn)出生后3天，體溫35.8℃，呼吸45次/分，四肢涼，皮膚硬腫范圍達25%。此時最關(guān)鍵的護理措施是：A.復(fù)溫B.預(yù)防感染C.營養(yǎng)支持D.監(jiān)測血糖答案：A解析：早產(chǎn)兒硬腫癥的核心病理是低體溫導(dǎo)致的微循環(huán)障礙，復(fù)溫是治療的關(guān)鍵。硬腫范圍25%屬于輕度，應(yīng)采用緩慢復(fù)溫法（每小時升高0.51℃），使體溫在1224小時內(nèi)恢復(fù)正常。其他措施（B、C、D）需在復(fù)溫基礎(chǔ)上進行。3.患者女性，45歲，診斷為“甲狀腺功能亢進癥”，口服甲巰咪唑治療2周后出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱，血常規(guī)示白細胞1.8×10?/L（正常410×10?/L）。此時最可能的并發(fā)癥是：A.粒細胞缺乏癥B.上呼吸道感染C.藥物性肝炎D.甲狀腺危象答案：A解析：抗甲狀腺藥物（如甲巰咪唑）最嚴重的不良反應(yīng)是粒細胞缺乏癥（白細胞＜2×10?/L或中性粒細胞＜1×10?/L），常表現(xiàn)為突發(fā)高熱、咽痛。該患者白細胞1.8×10?/L，符合診斷標準。上呼吸道感染（B）無白細胞顯著降低；藥物性肝炎（C）以轉(zhuǎn)氨酶升高為特征；甲狀腺危象（D）多有高熱、大汗、心動過速等表現(xiàn)。4.某術(shù)后患者（胃大部切除術(shù)后第3天）主訴腹脹，聽診腸鳴音弱，肛門未排氣。錯誤的護理措施是：A.鼓勵患者床上活動B.腹部熱敷C.肛管排氣D.立即禁食水答案：D解析：胃大部切除術(shù)后3天腹脹多因胃腸蠕動未完全恢復(fù)，此時應(yīng)鼓勵早期活動（A）、腹部熱敷（B）或肛管排氣（C）促進排氣?；颊咭研g(shù)后3天，通常已恢復(fù)流質(zhì)飲食，此時“立即禁食水”（D）會影響營養(yǎng)攝入，且無明確禁食指征（如吻合口瘺）。5.初產(chǎn)婦，孕39周，規(guī)律宮縮10小時，宮口開大5cm，胎頭S+1，胎膜未破，胎心140次/分。此時正確的護理措施是：A.每2小時聽胎心1次B.鼓勵產(chǎn)婦在宮縮間歇期少量多次進食C.指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣用力加速產(chǎn)程D.行人工破膜促進宮縮答案：B解析：第一產(chǎn)程活躍期（宮口410cm）需每1530分鐘聽胎心1次（A錯誤）；宮口未開全時指導(dǎo)屏氣用力會導(dǎo)致宮頸水腫（C錯誤）；無指征時人工破膜可能增加感染風(fēng)險（D錯誤）。鼓勵進食可維持產(chǎn)婦體力，為正確措施（B）。二、多項選擇題（每題2分，共10題）1.關(guān)于糖尿病足的預(yù)防護理，正確的措施包括：A.每日用溫水（3740℃）清洗雙腳B.修剪指甲時橫向修剪避免損傷C.選擇寬松、透氣的棉質(zhì)襪子D.冬季使用熱水袋保暖時水溫不超過50℃E.避免赤足行走答案：A、C、E解析：糖尿病足預(yù)防需避免足部損傷：水溫應(yīng)＜40℃（A正確）；指甲應(yīng)平剪（B錯誤，橫向修剪易致嵌甲）；棉質(zhì)襪子可吸汗（C正確）；禁用熱水袋（D錯誤，易燙傷）；赤足行走增加外傷風(fēng)險（E正確）。2.過敏性休克的急救措施包括：A.立即停止可疑致敏物質(zhì)輸入B.患者取平臥位，下肢抬高1520°C.首選腎上腺素0.51mg皮下注射D.保持呼吸道通暢，必要時氣管插管E.快速靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液答案：A、B、C、D、E解析：過敏性休克急救需立即脫離過敏原（A）；平臥位抬高下肢促進回心血量（B）；腎上腺素是首選藥物（C）；保持氣道通暢（D）；擴容糾正低血壓（E），均正確。3.關(guān)于壓瘡分期及處理，正確的描述是：A.Ⅰ期壓瘡表現(xiàn)為皮膚完整的局限性紅斑，指壓不褪色B.Ⅱ期壓瘡有水皰形成，可剪去水皰表皮后覆蓋無菌敷料C.Ⅲ期壓瘡累及皮下組織，需清除壞死組織后使用藻酸鹽敷料D.Ⅳ期壓瘡損傷達骨骼/肌肉，需外科清創(chuàng)聯(lián)合負壓吸引治療E.不可分期壓瘡因壞死組織覆蓋，需先明確實際深度答案：A、C、D、E解析：Ⅱ期壓瘡水皰不可剪去表皮（B錯誤），應(yīng)保護水皰完整性，小水皰自行吸收，大水皰用無菌注射器抽液后覆蓋敷料。其余選項均符合最新壓瘡分期（NPUAP）處理原則。三、案例分析題（共3題，每題10分）（一）患者男性，65歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困難3天”入院。既往有吸煙史40年，20支/日。查體：T37.8℃，P110次/分，R24次/分，BP130/80mmHg，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及濕啰音，動脈血氣分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??30mmol/L（正常2227mmol/L）。問題1：該患者的初步診斷是什么？依據(jù)是什么？問題2：目前主要的護理診斷有哪些？（至少列出3個）問題3：針對該患者的氧療護理要點是什么？答案及解析：問題1：診斷為慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭。依據(jù)：①長期吸煙史及慢性咳嗽咳痰史（20年）；②桶狀胸、雙肺過清音（肺氣腫體征）；③血氣分析示低氧血癥（PaO?＜60mmHg）伴高碳酸血癥（PaCO?＞50mmHg），符合Ⅱ型呼吸衰竭。問題2：主要護理診斷：①氣體交換受損與肺泡通氣不足、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)；②清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)；③活動無耐力與缺氧、二氧化碳潴留導(dǎo)致能量代謝障礙有關(guān)；④潛在并發(fā)癥：肺性腦病、右心衰竭。問題3：氧療護理要點：①低流量（12L/min）、低濃度（25%29%）持續(xù)吸氧，因患者長期高碳酸血癥，呼吸中樞對CO?敏感性降低，主要依賴低氧刺激呼吸，高濃度吸氧會抑制呼吸；②觀察氧療效果，監(jiān)測血氣變化，若PaO?升至60mmHg以上且PaCO?無顯著升高為有效；③保持氣道通暢，吸氧前清除鼻腔分泌物，選擇鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧；④做好氧療記錄，包括氧流量、持續(xù)時間及患者反應(yīng)。（二）患者女性，32歲，G2P1，孕36周，因“頭痛、視物模糊2天”入院。查體：BP165/110mmHg，下肢水腫（++），尿蛋白（+++），胎心140次/分，宮高32cm，腹圍98cm。問題1：該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？問題2：目前首要的治療原則是什么？常用藥物有哪些？問題3：護理觀察的重點內(nèi)容包括哪些？答案及解析：問題1：診斷為妊娠期高血壓疾?。ㄖ囟茸影B前期）。需與慢性腎炎合并妊娠、原發(fā)性高血壓合并子癇前期鑒別。慢性腎炎多有腎炎病史，尿中可見管型及紅細胞；原發(fā)性高血壓多在孕前發(fā)病，孕20周前血壓升高，無蛋白尿或出現(xiàn)較晚。問題2：首要治療原則是控制血壓、預(yù)防子癇、延長孕周、適時終止妊娠。常用藥物：①降壓藥（拉貝洛爾、硝苯地平，目標血壓130155/80105mmHg）；②解痙藥（硫酸鎂，預(yù)防子癇發(fā)作，首次負荷量45g，維持量12g/h）；③必要時使用利尿劑（如呋塞米，僅用于全身水腫或肺水腫）。問題3：護理觀察重點：①血壓監(jiān)測（每1530分鐘1次，穩(wěn)定后每2小時1次）；②自覺癥狀（頭痛、眼花、惡心、嘔吐，警惕子癇先兆）；③尿量（每小時≥30ml，24小時≥400ml，防止硫酸鎂中毒）；④胎心及胎動（每4小時聽胎心1次，必要時行胎心監(jiān)護）；⑤硫酸鎂毒性反應(yīng)（膝反射減弱或消失、呼吸＜16次/分、尿量＜25ml/h時需停藥，備10%葡萄糖酸鈣解毒）。（三）患者男性，48歲，因“右上腹疼痛伴皮膚黃染1周”入院。B超提示膽總管結(jié)石，直徑約1.2cm，肝功能：總膽紅素45μmol/L（正常3.417.1μmol/L），直接膽紅素30μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶180U/L（正常040U/L）。擬行腹腔鏡膽總管切開取石+T管引流術(shù)。問題1：術(shù)后T管引流的護理要點有哪些？問題2：如何判斷T管拔除的指征？問題3：若患者術(shù)后第3天出現(xiàn)T管引流量突然減少，可能的原因及處理措施是什么？答案及解析：問題1：T管護理要點：①妥善固定（雙固定：腹壁縫線固定+膠布固定），避免牽拉導(dǎo)致脫出；②保持引流通暢（避免折疊、扭曲，每日擠壓引流管23次）；③觀察記錄引流液的量、顏色及性狀（正常為深綠色或棕黃色，術(shù)后12天可呈血性，后轉(zhuǎn)為清亮膽汁，每日量約300700ml）；④嚴格無菌操作（更換引流袋時消毒接口）；⑤保護引流管口周圍皮膚（涂氧化鋅軟膏防止膽汁刺激）。問題2：拔管指征：①術(shù)后2周左右；②無腹痛、發(fā)熱，黃疸消退；③膽汁引流量減少至200ml/日左右，顏色清亮；④夾管試驗（夾閉T管2448小時，患者無腹脹、腹痛、發(fā)熱及黃疸）；⑤經(jīng)T管膽道造影顯示膽道通暢，無殘余結(jié)石；⑥造影后開放T管引流24小時以上，無不適可拔管。問題3：引流量減少的可能原因及處理：①T管堵塞（結(jié)石碎片、泥沙或血塊阻塞）：檢查引流管是否受壓扭曲，可用無菌生理鹽水低壓沖洗（壓力不宜過大，避免膽汁逆流入血）；②T管脫出（部分或完全脫出）：立即報告醫(yī)生，若完全脫出需觀察有無膽汁性腹膜炎表現(xiàn)（腹痛、腹膜刺激征）；③膽道下端通暢（膽汁進入十二指腸）：需結(jié)合患者癥狀（無腹脹、黃疸消退）及膽紅素水平判斷，若為正常情況無需特殊處理。四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述急性左心衰竭患者的急救護理措施。答案：①體位：取端坐位，雙腿下垂，減少回心血量；②吸氧：高流量（68L/min）酒精濕化（20%30%乙醇），降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力；③用藥護理：遵醫(yī)囑使用嗎啡（鎮(zhèn)靜、減少耗氧）、呋塞米（快速利尿）、硝普鈉（擴張血管）、毛花苷丙（增強心肌收縮力）；④監(jiān)測生命體征、血氧飽和度及尿量；⑤心理護理：緩解患者焦慮情緒。2.列舉新生兒窒息復(fù)蘇的“黃金四步驟”。答案：①快速評估（足月嗎？有呼吸或哭聲嗎？肌張力好嗎？）；②保暖與體位（輻射臺保暖，頭輕度后仰，清理呼吸道）；③正壓通氣（4060次/分，壓力2030cmH?O）；④胸外按壓（雙拇指法，頻率120次/分，按壓深度1/3胸廓前后徑）；⑤藥物治療（腎上腺素、擴容劑等，僅在上述步驟無效時使用）。3.簡述化療藥物外滲的處理流程。答案：①立即停止注射，保留針頭，回抽外滲藥物；②評估外滲范圍、藥物性質(zhì)（發(fā)皰性/非發(fā)皰性）；③局部封閉（用0.5%利多卡因+地塞米松環(huán)形注射）；④冷敷（非發(fā)皰性藥物如阿糖胞苷）或熱敷（植物堿類如長春新堿）；⑤抬高患肢，避免受壓；⑥記錄外滲情況，密切觀察局部皮膚變化（紅腫、水皰、壞死）；⑦必要時請外科會診。4.簡述護理質(zhì)量管理中PDCA循環(huán)的四個階段及主要內(nèi)容。答案：①計劃（Plan）：分析現(xiàn)狀，找出問題；分析原因，確定主要因素；制定措施（5W1H：Why、What、Who、When、Where、How）；②執(zhí)行（Do）：按計劃實施，記錄數(shù)據(jù)；③檢查（Check）：對比計劃目標，評估效果；④處理（Action）：總結(jié)成功經(jīng)驗，制定標準；未解決問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)。五、論述題（共1題，15分）論述腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理要點及并發(fā)癥預(yù)防措施。答案及解析：腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他營養(yǎng)素的支持方式，護理要點及并發(fā)癥預(yù)防如下：（一）置管護理1.選擇合適途徑：胃管（短期）、鼻空腸管（胃動力障礙者）、胃造瘺/空腸造瘺（長期）。2.確認導(dǎo)管位置：鼻飼前回抽胃液（pH＜5），或X線確認；長期置管者每周更換胃管（兩側(cè)鼻孔交替）。（二）輸注管理1.溫度：3740℃（可用恒溫加熱器），避免過冷引起腹瀉。2.速度與濃度：遵循“由慢到快、由稀到濃、由少到多”原則。初始速度2050ml/h，逐漸增至100125ml/h；濃度從1/4量開始，逐步過渡到全量。3.方式：持續(xù)滴注（泵入更穩(wěn)定）或間歇推注（每次≤200ml，間隔23小時）。（三）并發(fā)癥預(yù)防1.誤吸：①抬高床頭3045°（至少20°）；②鼻飼前檢查胃殘留量（GRV），GRV＞200ml時延遲喂養(yǎng)或降低速度；③昏迷患者采用鼻空腸管；④喂養(yǎng)后保持半臥位30分鐘。2.腹瀉：①控制輸注速度及溫度；②避免高滲性營養(yǎng)液（可稀釋后使用）；③檢查藥物（如抗生素）是否導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，必要時加用益生菌；④嚴重腹瀉時暫停喂養(yǎng)，評估電解質(zhì)。3.