2025病歷規(guī)范書寫試題及答案一、單選題1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的說法，錯誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名答案：B解析：病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆是錯誤的，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的復(fù)寫紙，而不是圓珠筆。2.入院記錄應(yīng)在患者入院后多長時間內(nèi)完成（）A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。3.首次病程記錄的時間要精確到（）A.年B.月C.日D.時、分答案：D解析：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的時間要精確到時、分。4.下列不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容的是（）A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.既往所患疾病D.病情的發(fā)展與演變答案：C解析：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過和病程中的一般情況等。既往所患疾病屬于既往史內(nèi)容。5.手術(shù)記錄應(yīng)當在術(shù)后（）內(nèi)完成A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。6.死亡記錄應(yīng)當在患者死亡后（）內(nèi)完成A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。7.下列關(guān)于搶救記錄的說法，錯誤的是（）A.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄B.因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明C.搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等D.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后12小時內(nèi)補記答案：D解析：因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明，而不是12小時。8.下列關(guān)于會診記錄的說法，正確的是（）A.會診記錄應(yīng)另頁書寫B(tài).會診記錄只需會診醫(yī)師簽名即可C.會診申請單由會診醫(yī)師填寫D.急會診時會診醫(yī)師應(yīng)在會診申請發(fā)出后2小時內(nèi)到達答案：A解析：會診記錄應(yīng)另頁書寫。會診記錄需會診醫(yī)師和申請會診醫(yī)師簽名。會診申請單由申請會診醫(yī)師填寫。急會診時會診醫(yī)師應(yīng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達。9.下列關(guān)于病程記錄的說法，錯誤的是（）A.病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄B.病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄等C.日常病程記錄至少每天記錄1次D.對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次答案：C解析：對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄，而不是每天至少記錄1次。10.下列關(guān)于出院記錄的說法，錯誤的是（）A.出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)B.出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成C.出院記錄內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等D.出院記錄可以不寫明出院時患者的狀況答案：D解析：出院記錄內(nèi)容應(yīng)當包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等，需要寫明出院時患者的狀況。二、多選題1.病歷書寫的基本原則包括（）A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整、規(guī)范答案：ABCDE解析：病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，這是病歷書寫的基本原則。2.以下屬于病歷的有（）A.門診病歷B.住院病歷C.檢驗報告D.醫(yī)學(xué)影像檢查資料E.護理記錄答案：ABCDE解析：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷，檢驗報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、護理記錄等也屬于病歷的范疇。3.現(xiàn)病史的內(nèi)容包括（）A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.病因與誘因D.病情的發(fā)展與演變E.伴隨癥狀答案：ABCDE解析：現(xiàn)病史內(nèi)容包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過和病程中的一般情況等。4.手術(shù)同意書的內(nèi)容包括（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名答案：ABCDE解析：手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名等。5.下列關(guān)于病歷保管的說法，正確的有（）A.門（急）診病歷原則上由患者負責保管B.住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管C.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作D.病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年E.醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)實際情況縮短病歷的保存期限答案：ABCD解析：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。門（急）診病歷原則上由患者負責保管，住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年，不能隨意縮短保存期限。6.以下哪些情況需要書寫病程記錄（）A.患者病情變化時B.實施特殊檢查或治療時C.患者新出現(xiàn)的癥狀或體征D.上級醫(yī)師查房意見E.會診意見答案：ABCDE解析：病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。當患者病情變化、實施特殊檢查或治療、出現(xiàn)新癥狀或體征、上級醫(yī)師查房、有會診意見等情況時，都需要書寫病程記錄。7.下列關(guān)于上級醫(yī)師查房記錄的說法，正確的有（）A.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄B.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成C.科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等D.上級醫(yī)師查房記錄可以不注明上級醫(yī)師的姓名E.上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)能反映上級醫(yī)師的水平和意見答案：ABCE解析：上級醫(yī)師查房記錄需要注明上級醫(yī)師的姓名，以便明確責任和體現(xiàn)查房的規(guī)范性。8.下列關(guān)于疑難病例討論記錄的說法，正確的有（）A.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄B.內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等C.疑難病例討論記錄可以在討論結(jié)束后一周內(nèi)完成D.疑難病例討論記錄應(yīng)能反映討論的真實情況和結(jié)論E.參加討論的人員應(yīng)當簽名答案：ABDE解析：疑難病例討論記錄應(yīng)當在討論結(jié)束后及時完成，而不是一周內(nèi)。9.下列關(guān)于死亡病例討論記錄的說法，正確的有（）A.死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄B.內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等C.死亡病例討論記錄應(yīng)能反映死亡原因、經(jīng)驗教訓(xùn)等D.參加討論的人員應(yīng)當簽名E.死亡病例討論記錄可以不分析死亡原因答案：ABCD解析：死亡病例討論記錄需要分析死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，以便提高醫(yī)療質(zhì)量。10.下列關(guān)于病歷修改的說法，正確的有（）A.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名B.上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任C.修改病歷應(yīng)當在規(guī)定的時間內(nèi)完成D.嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷E.病歷修改可以不注明修改時間答案：ABCD解析：病歷修改時需要注明修改時間，以保證病歷的真實性和可追溯性。三、判斷題1.病歷可以使用鉛筆書寫。()答案：錯誤解析：病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的復(fù)寫紙，不能使用鉛筆書寫。2.入院記錄可以由實習(xí)醫(yī)師獨立完成。()答案：錯誤解析：入院記錄應(yīng)當由經(jīng)治醫(yī)師書寫，實習(xí)醫(yī)師書寫的入院記錄等病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。3.手術(shù)同意書只需患者本人簽名即可，無需家屬簽名。()答案：錯誤解析：患者本人簽署同意書有困難的（如意識不清、不能簽字等），可由其近親屬簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。4.日常病程記錄可以由實習(xí)醫(yī)師書寫，無需上級醫(yī)師審核。()答案：錯誤解析：日常病程記錄可由實習(xí)醫(yī)師書寫，但需要上級醫(yī)師審核簽名，以保證病歷質(zhì)量。5.出院記錄可以不寫出院醫(yī)囑。()答案：錯誤解析：出院記錄內(nèi)容應(yīng)當包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等，出院醫(yī)囑是重要內(nèi)容之一。6.病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于10年。()答案：錯誤解析：病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年。7.急會診時會診醫(yī)師應(yīng)在會診申請發(fā)出后30分鐘內(nèi)到達。()答案：錯誤解析：急會診時會診醫(yī)師應(yīng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達。8.死亡記錄和死亡病例討論記錄可以合并書寫。()答案：錯誤解析：死亡記錄和死亡病例討論記錄是兩種不同的病歷記錄，有不同的內(nèi)容要求，不能合并書寫。9.病歷書寫過程中可以隨意涂改。()答案：錯誤解析：嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。10.對病情穩(wěn)定的患者，病程記錄至少每周記錄2次。()答案：錯誤解析：對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。四、填空題1.病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用____。答案：外文解析：這是病歷書寫在語言使用方面的規(guī)定，以保證病歷記錄的準確性和通用性。2.入院記錄應(yīng)在患者入院后____小時內(nèi)完成。答案：24解析：及時完成入院記錄有助于全面、準確地了解患者病情，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3.首次病程記錄應(yīng)當在患者入院____小時內(nèi)完成。答案：8解析：首次病程記錄能及時反映患者入院時的病情和初步診療思路，要求在入院8小時內(nèi)完成。4.手術(shù)記錄應(yīng)當在術(shù)后____小時內(nèi)完成。答案：24解析：術(shù)后及時完成手術(shù)記錄可以準確記錄手術(shù)過程和情況，便于后續(xù)對患者的觀察和治療。5.死亡記錄應(yīng)當在患者死亡后____小時內(nèi)完成。答案：24解析：死亡記錄及時完成能準確記錄患者的診療和搶救過程以及死亡原因等信息。6.因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后____小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。答案：6解析：在緊急搶救情況下，允許在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記病歷，以保證病歷的真實性和完整性。7.日常病程記錄對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少____次。答案：1解析：病?；颊卟∏樽兓?，需要密切觀察和記錄，每天至少記錄1次病程記錄。8.出院記錄應(yīng)在患者出院后____小時內(nèi)完成。答案：24解析：出院記錄及時完成可以為患者提供完整的診療總結(jié)和出院指導(dǎo)。9.病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于____年。答案：15解析：較長的病歷保存期限有助于醫(yī)療質(zhì)量追溯、醫(yī)療糾紛處理等。10.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院____小時內(nèi)完成。答案：48解析：主治醫(yī)師及時查房并記錄查房意見，有助于指導(dǎo)下級醫(yī)師的診療工作。五、簡答題1.簡述病歷書寫的基本要求。(1).病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。(2).病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的復(fù)寫紙。(3).病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(4).病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。(5).病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。(6).上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。2.簡述現(xiàn)病史的內(nèi)容。(1).起病情況與患病的時間：包括起病緩急、患病時間等。(2).主要癥狀的特點：如癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素等。(3).病因與誘因：可能的致病原因和誘發(fā)因素。(4).病情的發(fā)展與演變：病情是好轉(zhuǎn)還是惡化，有無新癥狀出現(xiàn)等。(5).伴隨癥狀：伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥