2025病歷書寫規(guī)范答案及試題一、單選題1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的描述，錯(cuò)誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷答案：B解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆的說法錯(cuò)誤，需復(fù)寫的病歷資料也應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，而不能使用圓珠筆。所以答案選B。2.入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。所以答案是C。3.首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）A.年B.月C.日D.時(shí)、分答案：D解析：首次病程記錄的時(shí)間要精確到“時(shí)、分”。故答案為D。4.病程記錄中，對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A解析：對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次。所以選A。5.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。答案是C。6.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。所以選C。7.下列不屬于住院病歷內(nèi)容的是（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.門診病歷D.手術(shù)同意書答案：C解析：門診病歷不屬于住院病歷內(nèi)容，住院病歷包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)同意書等。故答案為C。8.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用（）劃在錯(cuò)字上。A.單線B.雙線C.三線D.波浪線答案：B解析：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上。所以答案是B。9.主訴的書寫要求，下列哪項(xiàng)不正確（）A.指出主要癥狀或體征B.描述癥狀/體征持續(xù)時(shí)間C.文字精練D.可以使用診斷術(shù)語答案：D解析：主訴不能使用診斷術(shù)語，應(yīng)指出主要癥狀或體征，描述其持續(xù)時(shí)間，且文字要精練。所以答案選D。10.現(xiàn)病史不包括以下哪項(xiàng)內(nèi)容（）A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.家族成員的健康狀況D.病情的發(fā)展與演變答案：C解析：家族成員的健康狀況屬于家族史內(nèi)容，現(xiàn)病史包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病情的發(fā)展與演變等。所以答案是C。二、多選題1.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整、規(guī)范答案：ABCDE解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。所以ABCDE全選。2.下列屬于入院記錄中既往史內(nèi)容的有（）A.既往一般健康狀況B.傳染病史C.預(yù)防接種史D.手術(shù)外傷史E.輸血史答案：ABCDE解析：入院記錄中既往史包括既往一般健康狀況、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史等。故ABCDE都正確。3.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見D.醫(yī)師分析討論意見E.所采取的診療措施及效果答案：ABCDE解析：病程記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見以及所采取的診療措施及效果等。所以ABCDE均正確。4.手術(shù)同意書應(yīng)當(dāng)包括以下哪些內(nèi)容（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名答案：ABCDE解析：手術(shù)同意書應(yīng)包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還需要患者簽署意見并簽名，以及經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名。所以ABCDE全選。5.下列關(guān)于會(huì)診記錄的描述，正確的有（）A.會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫B(tài).會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的C.常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成D.急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場E.會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等答案：ABCDE解析：會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫；會(huì)診申請(qǐng)單要簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的；常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成；急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場；會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。所以ABCDE都正確。6.下列哪些屬于知情同意書（）A.麻醉同意書B.輸血治療同意書C.特殊檢查、特殊治療同意書D.病危（重）通知書E.拒絕醫(yī)療告知書答案：ABCDE解析：麻醉同意書、輸血治療同意書、特殊檢查、特殊治療同意書、病危（重）通知書、拒絕醫(yī)療告知書都屬于知情同意書。所以ABCDE全選。7.病歷中的輔助檢查報(bào)告單是指（）A.醫(yī)學(xué)影像檢查資料B.實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告單C.病理檢查報(bào)告D.心電圖檢查報(bào)告E.超聲檢查報(bào)告答案：ABCDE解析：病歷中的輔助檢查報(bào)告單包括醫(yī)學(xué)影像檢查資料、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告單、病理檢查報(bào)告、心電圖檢查報(bào)告、超聲檢查報(bào)告等。所以ABCDE都正確。8.下列關(guān)于病歷保管的說法，正確的有（）A.門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷E.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單等病歷資料答案：ABCDE解析：門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷；患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單等病歷資料。所以ABCDE全選。9.現(xiàn)病史中有關(guān)主要癥狀特點(diǎn)的內(nèi)容包括（）A.部位B.性質(zhì)C.程度D.發(fā)作頻率E.緩解或加劇因素答案：ABCDE解析：現(xiàn)病史中有關(guān)主要癥狀特點(diǎn)的內(nèi)容包括部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、緩解或加劇因素等。所以ABCDE全選。10.下列關(guān)于死亡病例討論記錄的描述，正確的有（）A.死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持B.對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄C.內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等D.死亡病例討論記錄應(yīng)另頁書寫E.死亡病例討論記錄可以不記錄主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)答案：ABCD解析：死亡病例討論記錄應(yīng)記錄主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)，死亡病例討論記錄是在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄，內(nèi)容有討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，且應(yīng)另頁書寫。所以答案是ABCD。三、判斷題1.病歷可以不按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，但要保證真實(shí)。（）答案：錯(cuò)誤解析：病歷必須按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，同時(shí)保證客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。所以該說法錯(cuò)誤。2.上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。（）答案：正確解析：上級(jí)醫(yī)師查房記錄的定義就是上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。所以該說法正確。3.轉(zhuǎn)科記錄可以不注明轉(zhuǎn)科日期。（）答案：錯(cuò)誤解析：轉(zhuǎn)科記錄必須注明轉(zhuǎn)科日期，以保證病歷的完整性和準(zhǔn)確性。所以該說法錯(cuò)誤。4.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。（）答案：正確解析：出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。所以該說法正確。5.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）答案：正確解析：搶救記錄可以在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。所以該說法正確。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志等。（）答案：正確解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志等。所以該說法正確。7.中醫(yī)病歷書寫時(shí)，中醫(yī)診斷可以只寫疾病診斷，不寫證候診斷。（）答案：錯(cuò)誤解析：中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷，兩者都應(yīng)書寫完整。所以該說法錯(cuò)誤。8.因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）答案：錯(cuò)誤解析：因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。所以該說法錯(cuò)誤。9.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。（）答案：正確解析：手術(shù)安全核查記錄的定義就是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。所以該說法正確。10.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫，護(hù)士可以代簽醫(yī)囑。（）答案：錯(cuò)誤解析：醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫，護(hù)士不能代簽醫(yī)囑。所以該說法錯(cuò)誤。四、簡答題1.簡述病歷書寫的基本規(guī)則和要求。(1).病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。(2).病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。(3).病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(4).病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。(5).病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。(6).上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。(7).因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。(8).病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。2.簡述入院記錄的內(nèi)容。(1).一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。(2).主訴：促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。(3).現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及病程中的一般情況等。(4).既往史：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。(5).個(gè)人史：社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等。(6).婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄月經(jīng)史。(7).家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。(8).體格檢查：生命體征、一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）、腹部（干、脾等）、直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。(9).專科情況：根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。(10).輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。(11).初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。(12).書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。3.簡述首次病程記錄的內(nèi)容。(1).病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。(2