2025病歷書寫試題及參考答案一、單選題1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的描述，錯誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名答案：B解析：病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的中性筆，而不是圓珠筆，所以B選項錯誤。2.門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在（）完成。A.即時B.1小時內(nèi)C.2小時內(nèi)D.3小時內(nèi)答案：A解析：門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在即時完成，以保證記錄的及時性和準確性，所以選A。3.首次病程記錄的時間要精確到（）A.年B.月C.日D.時、分答案：D解析：首次病程記錄的時間要精確到時、分，這樣能準確反映病情發(fā)生發(fā)展的起始時間，便于后續(xù)病情分析和處理，所以選D。4.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，以全面記錄患者入院時的基本情況和病情，所以選C。5.手術(shù)記錄應(yīng)當在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：手術(shù)記錄應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成，及時記錄手術(shù)的詳細過程和情況，有助于對手術(shù)效果和患者后續(xù)病情的評估，所以選C。6.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3周D.4周答案：A解析：死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成，通過對死亡病例的討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，所以選A。7.下列不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容的是（）A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.既往患病情況D.病情的發(fā)展與演變答案：C解析：既往患病情況屬于既往史的內(nèi)容，而不是現(xiàn)病史?，F(xiàn)病史包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病情的發(fā)展與演變等，所以選C。8.下列關(guān)于會診記錄的描述，錯誤的是（）A.會診記錄應(yīng)另頁書寫B(tài).會診意見應(yīng)明確、具體C.會診醫(yī)師在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄D.申請會診醫(yī)師可以修改會診記錄答案：D解析：申請會診醫(yī)師不可以修改會診記錄，會診記錄是會診醫(yī)師對患者病情的專業(yè)意見和建議，具有獨立性和專業(yè)性，所以D選項錯誤。9.下列哪種情況不需要書寫病程記錄（）A.患者病情穩(wěn)定B.患者病情好轉(zhuǎn)C.患者病情惡化D.患者出院答案：D解析：患者出院時需要書寫出院記錄，而不是病程記錄。病程記錄是對患者住院期間病情變化和診療過程的連續(xù)記錄，在患者病情穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)、惡化等情況下都需要書寫，所以選D。10.下列關(guān)于病歷保管的描述，正確的是（）A.住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管B.門（急）診病歷由患者自行保管C.醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要自行銷毀病歷D.病歷保管期限一般為10年答案：A解析：住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管，門（急）診病歷可以由患者自行保管，也可由醫(yī)療機構(gòu)保管；醫(yī)療機構(gòu)不能自行銷毀病歷，需按照相關(guān)規(guī)定處理；病歷保管期限一般為30年，所以A選項正確。二、多選題1.病歷書寫的基本規(guī)范包括（）A.客觀、真實、準確B.及時、完整、規(guī)范C.文字工整，字跡清晰D.表述準確，語句通順答案：ABCD解析：病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，同時要做到文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，這樣才能保證病歷的質(zhì)量和可用性，所以ABCD都正確。2.下列屬于住院病歷內(nèi)容的有（）A.入院記錄B.病程記錄C.手術(shù)同意書D.護理記錄答案：ABCD解析：住院病歷內(nèi)容包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、護理記錄等多個方面，全面記錄了患者住院期間的診療和護理情況，所以ABCD都屬于住院病歷內(nèi)容。3.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）A.病例特點B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計劃D.上級醫(yī)師查房意見答案：ABC解析：首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃。上級醫(yī)師查房意見是后續(xù)病程記錄的內(nèi)容，不是首次病程記錄的內(nèi)容，所以選ABC。4.下列關(guān)于手術(shù)同意書的描述，正確的有（）A.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書B.手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險等C.患者或其近親屬應(yīng)簽署意見并簽名D.醫(yī)師應(yīng)簽署姓名答案：ABCD解析：手術(shù)同意書是手術(shù)前經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)相關(guān)情況，由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書，內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險等，患者或其近親屬應(yīng)簽署意見并簽名，醫(yī)師也應(yīng)簽署姓名，所以ABCD都正確。5.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果答案：ABCD解析：病程記錄的內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果等，全面反映患者住院期間的病情發(fā)展和診療情況，所以ABCD都正確。6.下列關(guān)于搶救記錄的描述，正確的有（）A.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄B.因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明C.搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等D.搶救記錄應(yīng)詳細、準確答案：ABCD解析：搶救記錄是患者病情危重采取搶救措施時的記錄，因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并注明，內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，且應(yīng)詳細、準確，所以ABCD都正確。7.下列屬于病歷中知情同意書的有（）A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.輸血治療知情同意書D.特殊檢查、特殊治療同意書答案：ABCD解析：病歷中的知情同意書包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查、特殊治療同意書等，這些同意書是保障患者知情權(quán)和選擇權(quán)的重要文書，所以ABCD都正確。8.下列關(guān)于病歷修改的描述，正確的有（）A.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨B.修改病歷應(yīng)當注明修改時間，修改人簽名C.上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任D.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名答案：ABCD解析：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，注明修改時間和修改人簽名；上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任；實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，所以ABCD都正確。9.下列關(guān)于出院記錄的描述，正確的有（）A.出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)B.出院記錄內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷等C.出院記錄應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成D.出院記錄一式兩份，一份交患者保管，一份歸入病歷檔案答案：ABCD解析：出院記錄是經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷等，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成，一式兩份，一份交患者保管，一份歸入病歷檔案，所以ABCD都正確。10.下列關(guān)于病歷復(fù)印的描述，正確的有（）A.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單等病歷資料B.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記C.復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當有患者在場D.醫(yī)療機構(gòu)可以按照規(guī)定收取復(fù)印工本費答案：ABCD解析：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單等病歷資料，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供復(fù)印或復(fù)制服務(wù)并加蓋證明印記，復(fù)印時應(yīng)有患者在場，且可按規(guī)定收取復(fù)印工本費，所以ABCD都正確。三、判斷題1.病歷可以隨意涂改。（）答案：錯誤解析：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不可以隨意涂改，所以該說法錯誤。2.門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。（）答案：正確解析：門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目，以全面記錄患者的基本信息，所以該說法正確。3.入院記錄中個人史是指患者的社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等。（）答案：正確解析：入院記錄中個人史包括患者的社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等內(nèi)容，有助于了解患者的生活背景和可能影響健康的因素，所以該說法正確。4.手術(shù)記錄可以由參加手術(shù)的實習(xí)醫(yī)師書寫，但需上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。（）答案：正確解析：手術(shù)記錄可以由參加手術(shù)的實習(xí)醫(yī)師書寫，但需上級醫(yī)師審閱、修改并簽名，以保證手術(shù)記錄的準確性和專業(yè)性，所以該說法正確。5.病程記錄中不需要記錄患者的心理狀態(tài)。（）答案：錯誤解析：患者的心理狀態(tài)可能會影響病情的發(fā)展和治療效果，病程記錄中需要記錄患者的心理狀態(tài)，以便全面了解患者的情況，所以該說法錯誤。6.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。（）答案：正確解析：死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成，所以該說法正確。7.會診記錄應(yīng)另頁書寫，內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。（）答案：正確解析：會診記錄應(yīng)另頁書寫，內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄，這樣能清晰記錄會診的過程和結(jié)果，所以該說法正確。8.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。（）答案：正確解析：輸血治療知情同意書是輸血前經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血相關(guān)情況，由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書，保障患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，所以該說法正確。9.病歷中所有的檢查報告都必須粘貼在病歷上。（）答案：錯誤解析：并不是病歷中所有的檢查報告都必須粘貼在病歷上，一些重要的、有代表性的檢查報告通常會粘貼，而一些電子檢查報告等可以通過其他方式保存和關(guān)聯(lián)，所以該說法錯誤。10.醫(yī)療機構(gòu)可以將患者的病歷資料提供給任何單位和個人查閱。（）答案：錯誤解析：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定和程序，在保護患者隱私的前提下，為有權(quán)限的單位和個人提供病歷資料查閱服務(wù)，而不是提供給任何單位和個人，所以該說法錯誤。四、簡答題1.簡述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。(1).起病情況與患病的時間：包括起病緩急、患病時間的長短等。(2).主要癥狀的特點：如癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解或加重因素等。(3).病因與誘因：可能的致病原因和誘發(fā)因素。(4).病情的發(fā)展與演變：癥狀的變化、病情的進展等。(5).伴隨癥狀：是否伴有其他相關(guān)癥狀。(6).診治經(jīng)過：在本次就診前接受過的檢查、診斷、治療及效果。(7).病程中的一般情況：如飲食、睡眠、大小便、體重等。2.簡述首次病程記錄的書寫要求。(1).首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。(2).內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。(3).病例特點應(yīng)提煉患者的主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等關(guān)鍵信息。(4).擬診討論要詳細闡述診斷依據(jù)，對可能的疾病進行鑒別診斷并說明鑒別要點。(5).診療計劃應(yīng)明確具體的檢查、治療措施和下一步的診療安排。(6).時間要精確到時、分。3.簡述手術(shù)同意書的主要內(nèi)容。(1).患者基本信息：如姓名、性別、年齡等。(2).術(shù)前診斷：明確患者手術(shù)前的疾病診斷。(3).手術(shù)名稱：具體的手術(shù)方式。(4).術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：如出血、感染、損傷周圍組織器官等。(5).手術(shù)風(fēng)險：包括麻醉風(fēng)險、手術(shù)失敗風(fēng)險等。(6).替代醫(yī)療方案：除手術(shù)外的其他可能的治療方法。(7).患者或其近親屬簽署意見并簽名。(8).醫(yī)師簽署姓名。4.簡述病程記錄的書寫頻率要求。(1).對病危患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。(2).對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。(3).對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。(4).對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5.簡述病歷保管的相關(guān)規(guī)定。(1).住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管，門（急）診病歷可以由患者自行保管，也可由醫(yī)療機構(gòu)保管。(2).醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責(zé)本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。(3).病歷保存應(yīng)當按照相關(guān)規(guī)定進行分類、編號、裝訂、上架等，確保病歷的安全、完整和便于查閱。(4).病歷保管期限一般為30年，醫(yī)療機構(gòu)不得隨意銷毀病歷，如需銷毀，應(yīng)按照相關(guān)程序進行審批和處理。(5).醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采取必要的措施，防止病歷的丟失、損壞、泄露等情況發(fā)生，保護患者的隱私。6.簡述搶救記錄的書寫要點。(1).搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。(2).因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。(3).內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。(4).搶救時間應(yīng)精確到分鐘，詳細記錄每個搶救環(huán)節(jié)的時間點。(5).搶救措施應(yīng)具體、準確，包括用藥名稱、劑量、使用方法，采取的急救技術(shù)等。(6).記錄應(yīng)客觀、真實、準確，反映搶救的全過程和患者的病情變化。7.簡述會診記錄的書寫要求。(1).會診記錄應(yīng)另頁書寫。(2).申請會診記錄內(nèi)容包括申請會診的科室、患者姓名、性別、年齡、簡要病情、申請會診的理由和目的等。(3).會診意見記錄內(nèi)容包括會診醫(yī)師對患者病情的分析、診斷意見、進一步的檢查和治療建議等。(4).會診醫(yī)師應(yīng)在會診結(jié)束后