2025年2月護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)試卷及答案一、單選題1.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、（）。A.完整B.詳細(xì)C.清晰D.規(guī)范答案：A解析：護(hù)理文書書寫的基本要求是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，完整才能全面反映患者的護(hù)理信息，故答案選A。2.因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.2B.4C.6D.8答案：C解析：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明，所以選C。3.體溫單40-42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱行填寫（）。A.入院時(shí)間B.手術(shù)時(shí)間C.分娩時(shí)間D.以上都是答案：D解析：體溫單40-42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱行填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等時(shí)間，故答案為D。4.護(hù)理記錄單眉欄各項(xiàng)用（）筆填寫。A.紅B.藍(lán)黑C.碳素D.以上均可答案：B解析：護(hù)理記錄單眉欄各項(xiàng)通常用藍(lán)黑筆填寫，這樣記錄清晰且不易褪色，所以選B。5.首次護(hù)理記錄單書寫時(shí)間應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.4B.6C.8D.24答案：D解析：首次護(hù)理記錄單需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，以便及時(shí)記錄患者入院時(shí)的基本情況，答案是D。6.醫(yī)囑一般在上班后（）小時(shí)內(nèi)開出。A.1B.2C.3D.4答案：B解析：醫(yī)囑一般在上班后2小時(shí)內(nèi)開出，保證治療護(hù)理工作的及時(shí)開展，選B。7.臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）有效期為（）小時(shí)。A.4B.6C.12D.24答案：C解析：臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）有效期為12小時(shí)，12小時(shí)內(nèi)有效，過時(shí)未執(zhí)行則失效，所以選C。8.長期備用醫(yī)囑（PRN）有效時(shí)間在（）小時(shí)以上。A.12B.24C.36D.48答案：B解析：長期備用醫(yī)囑（PRN）有效時(shí)間在24小時(shí)以上，按需使用，故答案是B。9.護(hù)理文書中“病?！弊謽佑茫ǎ┕P填寫。A.紅B.藍(lán)黑C.碳素D.綠色答案：A解析：護(hù)理文書中“病?！弊謽佑眉t筆填寫，起到醒目提示的作用，選A。10.手術(shù)護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.1B.2C.3D.4答案：B解析：手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)完成，及時(shí)準(zhǔn)確記錄手術(shù)相關(guān)護(hù)理信息，答案為B。11.護(hù)理文書中日期的填寫格式為（）。A.年/月/日B.年-月-日C.月/日/年D.日/月/年答案：B解析：護(hù)理文書中日期填寫格式為年-月-日，這是規(guī)范的日期填寫方式，所以選B。12.患者體溫在35℃以下時(shí)，在體溫單35℃處用（）筆縱行寫“不升”。A.紅B.藍(lán)黑C.碳素D.以上均可答案：B解析：當(dāng)患者體溫在35℃以下時(shí)，在體溫單35℃處用藍(lán)黑筆縱行寫“不升”，故答案選B。13.護(hù)理記錄中，“PIO”中的“P”代表（）。A.問題B.措施C.結(jié)果D.評(píng)估答案：A解析：“PIO”中“P”代表問題（Problem），“I”代表措施（Intervention），“O”代表結(jié)果（Outcome），所以選A。14.下列哪項(xiàng)不屬于護(hù)理文書（）。A.體溫單B.醫(yī)囑單C.病歷D.護(hù)理記錄單答案：C解析：護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等，病歷是一個(gè)更廣泛的概念，包含了醫(yī)療和護(hù)理等多方面記錄，這里不屬于護(hù)理文書的是病歷，選C。15.護(hù)理文書書寫出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用（）劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。A.單線B.雙線C.三線D.波浪線答案：B解析：護(hù)理文書書寫出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，這樣既能保留原記錄又能清晰顯示修改情況，答案是B。16.患者入院時(shí)間應(yīng)記錄到（）。A.年、月、日B.年、月、日、時(shí)C.年、月、日、時(shí)、分D.年、月、日、時(shí)、分、秒答案：C解析：患者入院時(shí)間應(yīng)記錄到年、月、日、時(shí)、分，準(zhǔn)確記錄入院時(shí)間有助于了解患者的就醫(yī)流程和病情發(fā)展，選C。17.護(hù)理文書中，藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果陽性以（）表示。A.“+”B.“++”C.“+++”D.“++++”答案：A解析：護(hù)理文書中，藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果陽性以“+”表示，故答案選A。18.下列關(guān)于護(hù)理文書保管期限的說法，正確的是（）。A.門（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年B.住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.以上都是D.以上都不是答案：C解析：門（急）診病歷檔案保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年，所以選C。19.護(hù)理記錄中，病情觀察應(yīng)重點(diǎn)記錄（）。A.生命體征B.癥狀變化C.治療反應(yīng)D.以上都是答案：D解析：護(hù)理記錄中病情觀察應(yīng)重點(diǎn)記錄生命體征、癥狀變化、治療反應(yīng)等多方面內(nèi)容，全面反映患者病情，答案為D。20.護(hù)理文書中，護(hù)士簽名應(yīng)簽（）。A.全名B.姓C.名D.昵稱答案：A解析：護(hù)理文書中護(hù)士簽名應(yīng)簽全名，以明確責(zé)任，選A。二、多選題1.護(hù)理文書包括（）。A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護(hù)理記錄單D.手術(shù)護(hù)理記錄單答案：ABCD解析：護(hù)理文書包含體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等，這些都是護(hù)理工作中重要的記錄文件，故ABCD全選。2.護(hù)理記錄單應(yīng)記錄的內(nèi)容有（）。A.患者的病情變化B.護(hù)理措施及效果C.患者的心理狀態(tài)D.健康教育內(nèi)容答案：ABCD解析：護(hù)理記錄單應(yīng)全面記錄患者的病情變化、采取的護(hù)理措施及效果、患者的心理狀態(tài)以及給予的健康教育內(nèi)容等，ABCD選項(xiàng)均符合要求。3.下列哪些情況需要在護(hù)理文書中注明（）。A.患者拒絕治療B.患者自行外出C.患者發(fā)生跌倒D.護(hù)理記錄補(bǔ)記情況答案：ABCD解析：患者拒絕治療、自行外出、發(fā)生跌倒以及護(hù)理記錄補(bǔ)記情況等特殊情況都需要在護(hù)理文書中注明，以便全面反映護(hù)理過程和患者狀況，ABCD全選。4.醫(yī)囑的種類包括（）。A.長期醫(yī)囑B.臨時(shí)醫(yī)囑C.長期備用醫(yī)囑D.臨時(shí)備用醫(yī)囑答案：ABCD解析：醫(yī)囑種類有長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑，ABCD均正確。5.護(hù)理文書書寫的基本要求包括（）。A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)、完整答案：ABCD解析：護(hù)理文書書寫基本要求是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，ABCD全是正確選項(xiàng)。6.體溫單的繪制內(nèi)容包括（）。A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓答案：ABCD解析：體溫單繪制內(nèi)容有體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征信息，ABCD都應(yīng)在體溫單上體現(xiàn)。7.手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)記錄的內(nèi)容有（）。A.患者姓名、科別、床號(hào)、手術(shù)日期B.手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名C.麻醉方式、麻醉師姓名D.術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料答案：ABCD解析：手術(shù)護(hù)理記錄單需記錄患者基本信息（姓名、科別、床號(hào)、手術(shù)日期）、手術(shù)相關(guān)信息（手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方式、麻醉師姓名）以及術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料等，ABCD全選。8.護(hù)理文書中日期和時(shí)間的填寫規(guī)范包括（）。A.日期用年-月-日表示B.時(shí)間用24小時(shí)制表示C.記錄到分鐘D.以上都對(duì)答案：ABCD解析：護(hù)理文書中日期用年-月-日表示，時(shí)間用24小時(shí)制且記錄到分鐘，ABCD選項(xiàng)均符合日期和時(shí)間填寫規(guī)范。9.下列關(guān)于護(hù)理文書修改的說法，正確的有（）。A.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡B.錯(cuò)字用雙線劃在錯(cuò)字上C.注明修改時(shí)間D.修改人簽名答案：ABCD解析：護(hù)理文書修改不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡，錯(cuò)字用雙線劃，要注明修改時(shí)間和修改人簽名，ABCD都正確。10.護(hù)理記錄中“PIO”記錄方法包括（）。A.問題（P）B.措施（I）C.結(jié)果（O）D.評(píng)估（A）答案：ABC解析：“PIO”記錄方法包括問題（P）、措施（I）、結(jié)果（O），不包括評(píng)估（A），所以選ABC。11.護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注意（）。A.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度B.不得擅自更改醫(yī)囑C.對(duì)有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后再執(zhí)行D.搶救患者時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行答案：ABCD解析：護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑要嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，不得擅自更改醫(yī)囑，對(duì)有疑問的醫(yī)囑要查詢清楚，搶救時(shí)醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)誦無誤后執(zhí)行，ABCD全是正確注意事項(xiàng)。12.護(hù)理文書的作用包括（）。A.反映患者的病情變化和治療護(hù)理過程B.為醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)C.評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量D.為教學(xué)和科研提供資料答案：ABCD解析：護(hù)理文書能反映患者病情變化和治療護(hù)理過程，為醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)，可用于評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量，還能為教學(xué)和科研提供資料，ABCD全選。13.體溫單上大便次數(shù)記錄正確的是（）。A.未解大便記“0”B.灌腸后大便一次記“1/E”C.自行排便一次，灌腸后又排便一次記“11/E”D.以上都對(duì)答案：ABCD解析：體溫單上大便次數(shù)記錄，未解大便記“0”，灌腸后大便一次記“1/E”，自行排便一次，灌腸后又排便一次記“11/E”，ABCD都正確。14.護(hù)理記錄單的書寫原則包括（）。A.以患者為中心B.體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)C.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確D.重點(diǎn)突出、簡潔明了答案：ABCD解析：護(hù)理記錄單書寫原則是以患者為中心，體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，重點(diǎn)突出、簡潔明了，ABCD全選。15.下列屬于護(hù)理文書中特殊情況記錄的有（）。A.患者發(fā)生輸血反應(yīng)B.患者進(jìn)行特殊檢查C.患者情緒異常D.患者家屬對(duì)治療有異議答案：ABCD解析：患者發(fā)生輸血反應(yīng)、進(jìn)行特殊檢查、情緒異常、家屬對(duì)治療有異議等都屬于護(hù)理文書中特殊情況記錄內(nèi)容，ABCD全選。三、判斷題1.護(hù)理文書可以由實(shí)習(xí)護(hù)士單獨(dú)書寫。（）答案：錯(cuò)誤解析：實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的護(hù)理文書需經(jīng)帶教護(hù)士審閱、修改并簽名，不能單獨(dú)書寫，故該說法錯(cuò)誤。2.護(hù)理記錄單可以提前書寫。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確，不能提前書寫，要如實(shí)記錄實(shí)際發(fā)生的護(hù)理情況，所以該說法錯(cuò)誤。3.體溫單上的血壓應(yīng)每天至少測(cè)量一次并記錄。（）答案：正確解析：體溫單上血壓一般每天至少測(cè)量一次并記錄，以監(jiān)測(cè)患者血壓變化，該說法正確。4.長期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，至醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。（）答案：正確解析：長期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效，此說法正確。5.護(hù)理文書中所有內(nèi)容都必須用藍(lán)黑筆書寫。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理文書中眉欄等部分用藍(lán)黑筆填寫，但如“病危”等特殊標(biāo)識(shí)用紅筆，并非所有內(nèi)容都用藍(lán)黑筆，該說法錯(cuò)誤。6.患者出院后，護(hù)理文書應(yīng)及時(shí)歸檔。（）答案：正確解析：患者出院后，護(hù)理文書應(yīng)及時(shí)歸檔，便于管理和查閱，該說法正確。7.護(hù)理記錄中可以使用模糊不清的詞語，如“大概”“可能”等。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理記錄要求準(zhǔn)確、客觀，不能使用模糊不清的詞語，該說法錯(cuò)誤。8.手術(shù)護(hù)理記錄單只需巡回護(hù)士簽名。（）答案：錯(cuò)誤解析：手術(shù)護(hù)理記錄單需巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽名，并非只需巡回護(hù)士簽名，該說法錯(cuò)誤。9.護(hù)理文書中日期和時(shí)間可以用簡寫方式。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理文書中日期和時(shí)間應(yīng)按照規(guī)范填寫，不能用簡寫方式，以保證記錄的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，該說法錯(cuò)誤。10.患者拒絕治療時(shí)，只需在護(hù)理記錄中簡單說明即可。（）答案：錯(cuò)誤解析：患者拒絕治療時(shí)，不僅要在護(hù)理記錄中詳細(xì)說明拒絕的原因、時(shí)間等，還需患者或家屬簽字確認(rèn)，所以該說法錯(cuò)誤。11.體溫單上的呼吸次數(shù)可以用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。（）答案：正確解析：體溫單上呼吸次數(shù)通常用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，該說法正確。12.護(hù)理文書的保管期限和病歷保管期限相同。（）答案：正確解析：護(hù)理文書是病歷的一部分，保管期限和病歷保管期限相同，該說法正確。13.護(hù)理記錄中“PIO”記錄方法只適用于一般患者，不適用于重癥患者。（）答案：錯(cuò)誤解析：“PIO”記錄方法適用于各類患者，包括重癥患者，可清晰記錄護(hù)理過程和效果，該說法錯(cuò)誤。14.醫(yī)囑可以由護(hù)士隨意更改。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)士不得擅自更改醫(yī)囑，對(duì)有疑問的醫(yī)囑需查詢清楚后執(zhí)行，該說法錯(cuò)誤。15.護(hù)理文書中簽名可以使用電子簽名。（）答案：正確解析：在符合相關(guān)規(guī)定和技術(shù)要求的情況下，護(hù)理文書中可以使用電子簽名，該說法正確。四、填空題1.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用____。答案：外文解析：當(dāng)遇到通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等情況時(shí)，可使用外文書寫護(hù)理文書。2.體溫單上脈搏以____表示。答案：紅實(shí)心圓解析：體溫單上脈搏通常用紅實(shí)心圓表示。3.護(hù)理記錄單中“PIO”中的“I”代表____。答案：措施解析：“PIO”記錄方法中“I”代表措施（Intervention）。4.醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、____和臨時(shí)備用醫(yī)囑。答案：長期備用醫(yī)囑解析：醫(yī)囑的種類包括長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑。5.護(hù)理文書書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用____劃在錯(cuò)字上。答案：雙線解析：護(hù)理文書書寫出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上。6.手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后____小時(shí)內(nèi)完成。答案：2解析：手術(shù)護(hù)理記錄單需在手術(shù)結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)完成。7.體溫單上體溫以____表示。答案：藍(lán)叉解析：體溫單上體溫一般用藍(lán)叉表示。8.護(hù)理記錄單眉欄各項(xiàng)用____筆填寫。答案：藍(lán)黑解析：護(hù)理記錄單眉欄各項(xiàng)通常用藍(lán)黑筆填寫。9.患者入院時(shí)間應(yīng)記錄到____。答案：年、月、日、時(shí)、分解析：患者入院時(shí)間需記錄到年、月、日、時(shí)、分，保證時(shí)間記錄的準(zhǔn)確性。10.護(hù)理文書的保管期限，門（急）診病歷檔案自患者最后一次就診之日起不少于____年。答案：15解析：門（急）診病歷檔案保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。11.臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）有效期為____小時(shí)。答案：12解析：臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）有效期是12小時(shí)。12.護(hù)理文書中藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果陽性以____表示。答案：“+”解析：護(hù)理文書中藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果陽性用“+”表示。13.體溫單上大便未解記____。答案：“0”解析：體溫單上大便未解時(shí)記“0”。14.護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)____、動(dòng)態(tài)的過程。答案：連續(xù)解析：護(hù)理記錄要體現(xiàn)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的過程，全面反映患者病情變化。15.護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，應(yīng)在醫(yī)囑單上____。答案：簽名解析：護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，需在醫(yī)囑單上簽名以明確責(zé)任。五、簡答題1.簡述護(hù)理文書書寫的基本要求。(1).客觀：護(hù)理文書應(yīng)真實(shí)反映患者的實(shí)際情況，避免主觀臆斷。(2).真實(shí)：記錄的內(nèi)容必須是實(shí)際發(fā)生的，不得虛構(gòu)或篡改。(3).準(zhǔn)確：數(shù)據(jù)、描述等要精確無誤，避免模糊不清的表述。(4).及時(shí)：及時(shí)記錄患者的病情變化、護(hù)理措施等，不拖延。(5).完整：涵蓋患者護(hù)理的各個(gè)方面，不能有遺漏。2.簡述體溫單的繪制內(nèi)容及要求。(1).繪制內(nèi)容：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入量等生命體征和相關(guān)信息。(2).要求：體溫用藍(lán)叉表示，脈搏用紅實(shí)心圓表示，呼吸可直接用數(shù)字記錄；日期按年-月-日填寫，時(shí)間用24小時(shí)制；數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，繪制清晰規(guī)范。3.簡述護(hù)理記錄單的書寫原則和內(nèi)容。(1).書寫原則：以患者為中心，體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，重點(diǎn)突出、簡潔明了。(2).內(nèi)容：包括患者的病情變化、護(hù)理措施及效果、患者的心理狀態(tài)、健康教育內(nèi)容等。4.簡述醫(yī)囑的種類及處理方法。(1).種類：長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑、臨時(shí)備用醫(yī)囑。(2).處理方法：長期醫(yī)囑：醫(yī)生開寫后有效時(shí)間在24小時(shí)以上，護(hù)士按醫(yī)囑長期執(zhí)行，至醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行。長期備用醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，按需使用，每次執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄，注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。臨時(shí)備用醫(yī)囑：有效期為12小時(shí)，必要時(shí)使用，過期未執(zhí)行則失效。5.簡述護(hù)理文書保管的重要性及保管期限。(1).重要性：護(hù)理文書是醫(yī)療護(hù)理過程的重要記錄