盆腔積液病歷書寫模板范文一、一般情況患者姓名：[姓名]性別：女年齡：[X]歲婚姻狀況：[已婚/未婚]職業(yè)：[職業(yè)]民族：[民族]籍貫：[籍貫]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴下腹部墜脹、疼痛伴白帶增多[X]個月。三、現(xiàn)病史患者于[具體時長]個月前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部墜脹、疼痛，疼痛性質(zhì)為隱痛，程度較輕，尚可忍受，無向他處放射，疼痛呈間歇性發(fā)作，勞累、性交后及月經(jīng)前后癥狀加重。同時伴有白帶增多，色黃，質(zhì)稠，無異味。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，無尿頻、尿急、尿痛，無陰道不規(guī)則流血等不適。曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“盆腔炎”，給予口服抗生素（具體藥物及劑量不詳）治療，癥狀稍有緩解，但仍時有發(fā)作。為進一步診治，遂來我院就診，門診以“盆腔積液待查”收入院。自發(fā)病以來，患者精神、睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M行。五、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無煙酒等不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡[X]歲，月經(jīng)周期[X]天，經(jīng)期[X]天，經(jīng)量中等，色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)日期：[具體日期]。婚育史：[已婚者描述結(jié)婚年齡、配偶健康狀況；育者描述生育次數(shù)、分娩方式、子女健康狀況]。六、家族史父母健在，否認(rèn)家族中有遺傳性疾病及傳染病史。七、體格檢查（一）生命體征體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：18次/分血壓：118/76mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。（三）胸部胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（四）腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。（五）婦科檢查外陰：已婚經(jīng)產(chǎn)式，發(fā)育正常。陰道：通暢，黏膜光滑，分泌物量多，色黃，質(zhì)稠。宮頸：光滑，無舉痛及搖擺痛。子宮：前位，大小正常，質(zhì)地中等，活動可，無壓痛。附件：雙側(cè)附件區(qū)增厚，有輕壓痛，未觸及明顯包塊。（六）脊柱四肢脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動正常，雙下肢無水腫。（七）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查（一）實驗室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比68%，淋巴細(xì)胞百分比25%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)200×10?/L。2.尿常規(guī)：未見異常。3.白帶常規(guī)：清潔度Ⅲ度，白細(xì)胞（++），上皮細(xì)胞（+），未見滴蟲及霉菌。4.血生化：肝腎功能、血糖、血脂均正常。5.凝血功能：正常。6.腫瘤標(biāo)志物：CA125、CEA、AFP均在正常范圍內(nèi)。（二）影像學(xué)檢查1.婦科超聲：子宮大小正常，肌層回聲均勻，內(nèi)膜線清晰，厚度約0.8cm。雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常包塊，盆腔內(nèi)可見游離液性暗區(qū)，最深約3.0cm。2.盆腔CT：盆腔內(nèi)可見少量液體密度影，子宮及雙側(cè)附件形態(tài)、大小未見明顯異常，未見占位性病變。九、初步診斷1.盆腔積液原因待查-盆腔炎性疾?。?其他原因待排除2.陰道炎十、診斷依據(jù)（一）盆腔積液原因待查1.患者有下腹部墜脹、疼痛伴白帶增多的臨床表現(xiàn)，且疼痛在勞累、性交后及月經(jīng)前后加重，符合盆腔炎性疾病的常見癥狀。2.婦科檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)附件區(qū)增厚，有輕壓痛，提示可能存在盆腔炎癥。3.婦科超聲及盆腔CT檢查均提示盆腔內(nèi)有游離液性暗區(qū)，支持盆腔積液的診斷。（二）陰道炎白帶常規(guī)檢查顯示清潔度Ⅲ度，白細(xì)胞（++），上皮細(xì)胞（+），提示陰道有炎癥。十一、鑒別診斷（一）生理性盆腔積液生理性盆腔積液多發(fā)生在月經(jīng)期或排卵期，一般積液量較少，不超過2.0cm，且患者多無明顯不適癥狀。該患者盆腔積液量較多，且有下腹部墜脹、疼痛等不適癥狀，故可排除生理性盆腔積液。（二）盆腔結(jié)核盆腔結(jié)核患者常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，同時可伴有下腹部疼痛、月經(jīng)失調(diào)等表現(xiàn)。婦科檢查可發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)有包塊，質(zhì)地較硬，活動度差。該患者無低熱、盜汗等全身癥狀，婦科檢查未觸及明顯包塊，且結(jié)核菌素試驗陰性，故可排除盆腔結(jié)核。（三）卵巢囊腫破裂或扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫破裂或扭轉(zhuǎn)患者常突然出現(xiàn)下腹部劇烈疼痛，可伴有惡心、嘔吐等癥狀。婦科檢查可觸及附件區(qū)有包塊，壓痛明顯。該患者下腹部疼痛為隱痛，且無突然發(fā)作的劇烈疼痛，婦科檢查未觸及明顯包塊，故可排除卵巢囊腫破裂或扭轉(zhuǎn)。（四）異位妊娠異位妊娠患者常有停經(jīng)史，可伴有陰道不規(guī)則流血及下腹部疼痛。血β-HCG升高，婦科超聲檢查可發(fā)現(xiàn)附件區(qū)有包塊，盆腔內(nèi)有積液。該患者月經(jīng)正常，血β-HCG陰性，婦科超聲未發(fā)現(xiàn)附件區(qū)有包塊，故可排除異位妊娠。十二、診療計劃（一）一般治療1.休息：囑患者注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。2.飲食：給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，增強機體抵抗力。3.心理護理：向患者解釋病情，消除其緊張、焦慮情緒，使其積極配合治療。（二）藥物治療1.抗生素治療：根據(jù)白帶培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素。在結(jié)果未回報前，可經(jīng)驗性選用廣譜抗生素，如頭孢曲松鈉2g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日1次；甲硝唑注射液0.5g靜脈滴注，每日2次。2.陰道局部用藥：使用甲硝唑栓，每晚1粒，陰道深部放置，連用7天，以治療陰道炎。3.中藥治療：給予活血化瘀、清熱解毒的中藥口服及保留灌腸，以促進盆腔血液循環(huán)，消除炎癥。具體方劑為：丹參15g、赤芍12g、桃仁10g、紅花10g、敗醬草20g、蒲公英20g、黃柏10g、茯苓15g、澤瀉10g，每日1劑，水煎分2次服；保留灌腸方劑為：紅藤30g、敗醬草30g、蒲公英30g、紫花地丁30g、延胡索15g，濃煎至100ml，每晚睡前保留灌腸。（三）物理治療采用微波、超短波等物理治療方法，促進盆腔局部血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)狀態(tài)，提高新陳代謝，以利于炎癥的吸收和消退。每次治療時間為20-30分鐘，每周治療2-3次。（四）病情觀察1.密切觀察患者的生命體征、腹痛情況及白帶變化，如有異常及時處理。2.定期復(fù)查婦科超聲，了解盆腔積液的吸收情況。3.治療1周后復(fù)查白帶常規(guī)，了解陰道炎的治療效果。十三、病程記錄[首次病程記錄日期][具體時間]患者[姓名]，女，[X]歲，因“下腹部墜脹、疼痛伴白帶增多[X]個月”入院?；颊哂赱具體時長]個月前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部墜脹、疼痛，伴白帶增多，曾在當(dāng)?shù)卦\所診斷為“盆腔炎”，給予口服抗生素治療，癥狀稍有緩解，但仍時有發(fā)作。入院查體：生命體征平穩(wěn)，下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張。婦科檢查：陰道分泌物量多，色黃，質(zhì)稠；雙側(cè)附件區(qū)增厚，有輕壓痛。輔助檢查：婦科超聲提示盆腔內(nèi)可見游離液性暗區(qū)，最深約3.0cm；白帶常規(guī)提示清潔度Ⅲ度，白細(xì)胞（++）。初步診斷：1.盆腔積液原因待查（盆腔炎性疾??？其他原因待排除）；2.陰道炎。診斷依據(jù)：患者有下腹部墜脹、疼痛及白帶增多的癥狀，婦科檢查及超聲檢查支持盆腔積液的診斷，白帶常規(guī)提示陰道炎。鑒別診斷：排除生理性盆腔積液、盆腔結(jié)核、卵巢囊腫破裂或扭轉(zhuǎn)、異位妊娠等疾病。診療計劃：給予一般治療，包括休息、飲食調(diào)整及心理護理；經(jīng)驗性使用抗生素治療，同時給予陰道局部用藥及中藥治療；采用物理治療促進炎癥吸收；密切觀察病情變化，定期復(fù)查。[病程記錄日期1][具體時間]患者入院后第2天，精神、睡眠尚可，下腹部墜脹、疼痛較前稍有減輕，白帶量較前減少。生命體征平穩(wěn)，體溫36.7℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓116/74mmHg。繼續(xù)目前治療方案，等待白帶培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果。[病程記錄日期2][具體時間]患者入院后第3天，白帶培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果回報：對頭孢曲松鈉及甲硝唑敏感，繼續(xù)使用原抗生素治療。今日開始進行微波物理治療，患者訴治療后下腹部有溫?zé)岣?，疼痛進一步減輕。[病程記錄日期3][具體時間]患者入院后第5天，下腹部墜脹、疼痛明顯減輕，白帶量明顯減少，色轉(zhuǎn)淡，質(zhì)地變稀。復(fù)查婦科超聲提示盆腔積液較前減少，最深約2.0cm。繼續(xù)當(dāng)前治療，加強心理護理，鼓勵患者適當(dāng)活動，以促進病情恢復(fù)。[病程記錄日期4][具體時間]患者入院后第7天，下腹部已無明顯疼痛，白帶基本恢復(fù)正常。復(fù)查白帶常規(guī)提示清潔度Ⅱ度，白細(xì)胞（+）。今日停止陰道局部用藥，繼續(xù)使用抗生素及中藥治療，物理治療改為每周2次。[病程記錄日期5][具體時間]患者入院后第10天，一般情況良好，無不適癥狀。復(fù)查婦科超聲提示盆腔積液基本吸收，僅見少量液性暗區(qū)，最深約0.5cm。考慮患者病情明顯好轉(zhuǎn)，可出院繼續(xù)鞏固治療。出院醫(yī)囑：1.注意休息，避免勞累，加強營養(yǎng)。2.繼續(xù)口服抗生素（頭孢呋辛酯片0.25g，每日2次）及中藥（方劑同前）治療1周。3.1個月后復(fù)查婦科超聲。4.注意個人衛(wèi)生，保持外陰清潔，治療期間禁止性生活。十四、出院小結(jié)患者[姓名]，女，[X]歲，因“下腹部墜脹、疼痛伴白帶增多[X]個月”于[入