抑郁障礙醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)第五節(jié)

評估、診斷與鑒別診斷一、評估明確抑郁障礙的診斷，了解患者是否存在其他精神癥狀和軀體問題，最終制定合理的治療方案。評估目的現(xiàn)病史目前癥狀是否有自殺意念既往是否有過躁狂發(fā)作或精神病性癥狀發(fā)作目前的治療情況及療效過去的治療史軀體疾病病史家族史評估內(nèi)容輔助檢查軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查：對疑似抑郁障礙的患者進(jìn)行全面檢查。實(shí)驗(yàn)室、電生理及影像學(xué)檢查：結(jié)合實(shí)際情況開展，用于排除內(nèi)分泌及腦部器質(zhì)病變等因素導(dǎo)致的情緒及精神行為異常，例如甲狀腺功能、頭顱核磁、腦電圖檢查等。一、評估一、評估4.評估量表量表類型：大體分為自評和他評兩種類型。常用量表漢密爾頓抑郁量表（HAMD）：臨床上應(yīng)用最普遍，有17項(xiàng)、21項(xiàng)、24項(xiàng)三種；HAMD-24可分為七因子結(jié)構(gòu)（焦慮和軀體化、體重、認(rèn)識障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感）。蒙哥馬利-艾森貝格抑郁評定量表（MADRS）貝克抑郁量表（BDI）抑郁自評量表（SDS）患者健康問卷（PHQ-9）5.相關(guān)概念界定臨床治療有效（response）：抑郁癥狀減輕，HAMD-17減分率至少達(dá)50%，或者M(jìn)ADRS減分率達(dá)到50%以上。臨床治愈（remission）：抑郁癥狀完全消失時間＞2周，HAMD-17≤7分或者M(jìn)ADRS≤10分，并且社會功能恢復(fù)良好。臨床痊愈（recovery）：患者抑郁癥狀完全緩解時間超過6個月。復(fù)燃（relapse）：抑郁癥狀緩解后，在6個月內(nèi)又再次發(fā)作。復(fù)發(fā)（recurrence）：抑郁癥狀完全消失6個月以上后又再次發(fā)作。一、評估二、診斷臨床診斷抑郁障礙長期參考ICD-10及DSM-5，兩大系統(tǒng)對抑郁障礙的分類和描述總體接近，均將其作為綜合征，根據(jù)嚴(yán)重程度、病程、是否伴精神病性癥狀、有無原發(fā)病因等分為不同亞型。二、診斷核心癥狀（3條）：心境低落；興趣和愉快感喪失；導(dǎo)致勞累增加和活動減少的精力降低。附加癥狀（7條）：注意力降低；自我評價(jià)和自信降低；自罪觀念和無價(jià)值感；認(rèn)為前途暗淡悲觀；自傷或自殺的觀念或行為；睡眠障礙；食欲減退。（一）ICD-10中抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）ICD-11中抑郁障礙的診斷相關(guān)內(nèi)容ICD-11中心境障礙組織架構(gòu)變化，心境發(fā)作是基本組成部分而非診斷類別，其發(fā)作次數(shù)和模式構(gòu)成心境障礙診斷。抑郁障礙是心境障礙下的亞組，包括單次發(fā)作的抑郁障礙、復(fù)發(fā)性抑郁障礙、惡劣心境障礙及混合性抑郁和焦慮障礙。二、診斷二、診斷（二）ICD-11中抑郁障礙的診斷相關(guān)內(nèi)容抑郁障礙（ICD-11定義）診斷基礎(chǔ)：基于一次或多次抑郁發(fā)作，且無躁狂、混合或輕躁狂發(fā)作史，分為單次發(fā)作的抑郁障礙和復(fù)發(fā)性抑郁障礙。進(jìn)一步分類依據(jù)：目前發(fā)作的嚴(yán)重程度（輕、中、重）、是否伴有精神病性癥狀。嚴(yán)重程度判定：不僅取決于癥狀數(shù)目，還與癥狀嚴(yán)重程度及對功能的損害有關(guān)；出現(xiàn)精神病性癥狀時，嚴(yán)重程度至少為中度發(fā)作。附加限制條件：包括伴有顯著的焦慮癥狀、伴有憂郁特征（興趣缺乏、缺少情緒反應(yīng)性、早醒、晨重暮輕、精神運(yùn)動性激越或遲滯、食欲不佳和體重下降）、圍產(chǎn)期內(nèi)的目前發(fā)作、伴有季節(jié)性發(fā)作。二、診斷（二）ICD-11中抑郁障礙的診斷相關(guān)內(nèi)容1.抑郁障礙（ICD-11定義）發(fā)作階段劃分（非目前發(fā)作時）：目前部分緩解：不符合抑郁發(fā)作定義，但可能殘留顯著情感癥狀；目前完全緩解：無任何顯著情感癥狀。不同嚴(yán)重程度的抑郁發(fā)作：輕度抑郁發(fā)作：癥狀程度較輕，患者為癥狀困擾，在某個功能維度（如個人、家庭、社會等）有一些困難，發(fā)作期間無幻覺或妄想。中度抑郁發(fā)作：少許癥狀表現(xiàn)突出或總體有大量輕度抑郁癥狀，患者在多個功能維度有相當(dāng)困難。重度抑郁發(fā)作：較多或大多數(shù)癥狀表現(xiàn)突出，或某些癥狀尤為突出，患者無法在多數(shù)功能維度保有功能。伴有精神病性癥狀：符合中、重度抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在妄想、幻覺或抑郁性木僵等；妄想多涉及自罪、貧窮或?yàn)?zāi)難迫在眉睫（患者自認(rèn)為對災(zāi)難負(fù)有責(zé)任）；幻覺多為幻聽（詆毀或指責(zé)性）和幻嗅（污物腐肉氣味）。二、診斷（二）ICD-11中抑郁障礙的診斷相關(guān)內(nèi)容2.惡劣心境障礙（ICD-11定義）核心特征：持續(xù)性抑郁情緒（持續(xù)2年或更長），每天大部分時間存在，且持續(xù)天數(shù)較多；兒童和青少年表現(xiàn)為普遍易怒。伴隨癥狀：活動興趣或快樂明顯減弱、注意力不集中或猶豫不決、自我價(jià)值感低、過度或不適當(dāng)?shù)膬?nèi)疚、對未來無望、睡眠不安或增加、食欲減弱或增加、精力不足或疲勞。病程要求：疾病前2年，從未有過2周時間的癥狀數(shù)量和持續(xù)時間滿足抑郁癥發(fā)作診斷要求。（二）ICD-11中抑郁障礙的診斷相關(guān)內(nèi)容3.混合性抑郁和焦慮障礙（ICD-11定義）癥狀表現(xiàn)：2周及以上時間的大部分時間同時出現(xiàn)抑郁和焦慮癥狀，但抑郁或焦慮癥狀的嚴(yán)重程度、數(shù)量或持續(xù)時間均不足以診斷為其他抑郁障礙或焦慮及恐懼相關(guān)障礙。功能影響：在個人、家庭、社會、教育、職業(yè)或其他重要功能領(lǐng)域?qū)е聡?yán)重痛苦或嚴(yán)重?fù)p害。二、診斷三、鑒別診斷?與精神分裂癥鑒別?原發(fā)癥狀：抑郁障礙以心境低落為原發(fā)癥狀，精神病性癥狀為繼發(fā)；精神分裂癥以思維障礙和情感淡漠等精神病學(xué)癥狀為原發(fā)癥狀，抑郁癥狀為繼發(fā)。?協(xié)調(diào)性：抑郁障礙患者的思維、情感和意志行為等精神活動間存在一定協(xié)調(diào)性；精神分裂癥患者的精神活動協(xié)調(diào)性缺乏。?病程：抑郁障礙多為間歇性病程，間歇期基本正常；精神分裂癥多為發(fā)作進(jìn)展或持續(xù)進(jìn)展，緩解期常有殘留精神癥狀。?其他輔助鑒別點(diǎn)：病前性格、家族遺傳病史、預(yù)后及對治療的反應(yīng)等。三、鑒別診斷?2.與雙相情感障礙鑒別?核心差異：雙相情感障礙在抑郁發(fā)作基礎(chǔ)上，存在一次及以上躁狂/輕躁狂發(fā)作史；抑郁障礙無躁狂/輕躁狂發(fā)作史，以情感、認(rèn)知、意志行為全面抑制為特征，雙相障礙以情感不穩(wěn)定性和轉(zhuǎn)換性為特征。?需警惕躁狂發(fā)作的情況：對于首次發(fā)病年齡早（25歲或更早）、有雙相障礙家族史、伴精神病性癥狀、抑郁發(fā)作突然且次數(shù)超5次、心境不穩(wěn)定、易激惹或激越、睡眠和體重增加的抑郁障礙患者，需高度關(guān)注并定期隨訪評估躁狂發(fā)作可能性，及時修正診斷。三、鑒別診斷?3.與焦慮障礙鑒別?核心表現(xiàn)：抑郁障礙以“情感低落”為核心；焦慮障礙以“害怕、恐懼、擔(dān)心”為主要特點(diǎn)。?癥狀重疊與差異：二者均可能有軀體不安、注意力集中困難、睡眠紊亂和疲勞等重疊癥狀。但焦慮障礙患者情感表達(dá)以焦慮、脆弱為主，有明顯自主神經(jīng)功能失調(diào)及運(yùn)動性不安，自知力良好，求治心切，病前多有導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)過度緊張的精神因素；抑郁障礙以心境低落為主要臨床相，患者自我感覺不佳，痛苦、厭倦、疲勞，軀體化癥狀重者可伴疑病癥狀。?鑒別依據(jù)：根據(jù)癥狀的主次及出現(xiàn)的先后順序鑒別。?三、鑒別診斷?4.與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙鑒別?起病原因：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙起病前有嚴(yán)重、災(zāi)難性、威脅生命的創(chuàng)傷性事件（如強(qiáng)奸、地震、被虐待）；抑郁障礙無此特定起病誘因。?特征性癥狀：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙以創(chuàng)傷事件的闖入性記憶反復(fù)出現(xiàn)（意識或夢境中）為特征，主要表現(xiàn)為焦慮、情感麻木、回避與創(chuàng)傷相關(guān)的人或事，抑郁癥狀非主要臨床相，無晨重夜輕節(jié)律改變；抑郁發(fā)作以早醒為睡眠障礙特征。?睡眠障礙差異：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙多為入睡困難，常見與創(chuàng)傷有關(guān)的噩夢、夢魘；抑郁發(fā)作以早醒為特征。?三、鑒別診斷?5.與軀體疾病所致的精神障礙鑒別?二者關(guān)系類型：包括軀體疾病是抑郁障礙直接原因、軀體疾病是抑郁障礙誘因、二者共病（無直接因果但相互促進(jìn)）、抑郁障礙是軀體疾病直接原因（如抑郁伴隨的軀體癥狀）。?鑒別方法：通過全面病史詢問、詳細(xì)軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查、輔助檢查獲取證據(jù)區(qū)分上述情況。?干預(yù)原則：即使軀體疾病診斷成立，也不能忽視情緒低落的干預(yù)；即使軀體疾病是抑郁直接原因，也需進(jìn)行抗抑郁治療，以利于軀體疾病預(yù)后。第六節(jié)

治療一、治療原則?（一）全病程治療?背景：一半以上的抑郁障礙患者在疾病發(fā)生后2年內(nèi)會復(fù)發(fā)，為改善預(yù)后、降低復(fù)燃和復(fù)發(fā)，提倡全病程治療。?分期及特點(diǎn)：?急性期治療（8～12周）：以控制癥狀為主，盡量達(dá)到臨床痊愈，同時促進(jìn)患者社會功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。此階段治療效果對預(yù)后和結(jié)局起關(guān)鍵作用，及時、有效、合理的治療有助于提高長期預(yù)后和社會功能康復(fù)。?鞏固期治療（4～9個月）：以防止病情復(fù)燃為主。此期間患者病情不穩(wěn)定，易復(fù)燃，應(yīng)保持與急性期治療一致的方案，維持原藥物種類、劑量和服用方法。?維持期治療：持續(xù)、規(guī)范的維持治療可有效降低復(fù)燃/復(fù)發(fā)率。目前對維持治療時間缺乏有效研究，一般認(rèn)為至少2～3年，多次反復(fù)發(fā)作或殘留癥狀明顯者建議長期維持治療。維持治療后，若病情穩(wěn)定且無誘發(fā)因素可緩慢減藥至停止，一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)早期征象，應(yīng)迅速恢復(fù)治療。一、治療原則?（二）個體化合理用藥?選擇抗抑郁藥物時需遵循個體化原則，結(jié)合患者年齡、性別、伴隨疾病、既往治療史等因素，從安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、適當(dāng)性等角度選擇合適的藥物及劑量。?舉例：患者伴有睡眠問題優(yōu)先考慮可改善睡眠的抗抑郁藥；老年患者應(yīng)避免選擇不良反應(yīng)多的藥物。?一、治療原則?（三）量化評估?治療前、治療中需定期對患者進(jìn)行評估，不同時期側(cè)重點(diǎn)不同。?治療前：綜合評估病情、軀體情況、社會功能及社會家庭支持等。?治療中：重點(diǎn)觀察癥狀變化及對藥物的反應(yīng)，定期應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室檢查及精神科量表進(jìn)行療效、耐受性、安全性的量化評估。一、治療原則?（四）聯(lián)合用藥?一般不主張聯(lián)合用藥，常用于難治性患者。?可選擇兩種作用機(jī)制不同的抗抑郁藥聯(lián)合以增加療效，不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥。?還可根據(jù)具體情況聯(lián)合鋰鹽、非典型抗精神病藥或三碘甲狀腺原氨酸治療，如伴有精神病性癥狀的抑郁障礙，可采用抗抑郁藥與抗精神病藥物合用的方案。?一、治療原則?（五）建立治療聯(lián)盟?因缺乏抑郁障礙的客觀診斷指標(biāo)，臨床診斷很大程度依賴完整真實(shí)的病史和全面有效的精神檢查，信任、支持性的醫(yī)患聯(lián)盟有助于患者配合治療。?應(yīng)與患者家屬建立密切合作關(guān)系，調(diào)動社會支持系統(tǒng)，形成廣泛治療聯(lián)盟，提高治療依從性。臨床常用的抗抑郁藥物種類抗抑郁藥物主要不良反應(yīng)主要相互作用/禁忌選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）氟西汀胃腸道反應(yīng)、頭痛、失眠焦慮、性功能障礙、皮疹抑制CYP2D2、CYP3A4，禁與單胺氧化酶抑制劑（MAOI）、氯米帕明、色氨酸等聯(lián)用帕羅西汀胃腸道反應(yīng)、頭痛、失眠焦慮、性功能障礙、抗膽堿能反應(yīng)、鎮(zhèn)靜作用明顯、停藥反應(yīng)常見（緩慢減量）CYP2D2的強(qiáng)抑制劑，禁與MAOIs、氯米帕明、色氨酸等聯(lián)用舍曲林胃腸道反應(yīng)、頭痛、失眠焦慮、性功能障礙抑制CYP2D2，禁與MAOIs、氯米帕明、色氨酸等聯(lián)用氟伏沙明胃腸道反應(yīng)、頭痛、失眠焦慮、性功能障礙、鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)禁與MAOIs、氯米帕明、色氨酸等聯(lián)用西酞普蘭胃腸道反應(yīng)、頭痛、激越、失眠焦慮、性功能障礙、低鈉血癥禁與MAOIs、氯米帕明、色氨酸等聯(lián)用，慎用酒精艾司西酞普蘭胃腸道反應(yīng)、頭痛、激越、失眠焦慮、性功能障礙、低鈉血癥禁與MAOIs、氯米帕明、色氨酸等聯(lián)用5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）文拉法辛胃腸道反應(yīng)、血壓輕度升高、性功能障礙、體重增加少禁與MAOIs聯(lián)用度洛西汀胃腸道反應(yīng)、血壓輕度升高禁與MAOIs聯(lián)用NE和特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSAs）米氮平鎮(zhèn)靜、口干、頭暈、疲乏、體重增加、膽固醇升高、粒細(xì)胞減少（罕見）、性功能障礙少禁與MAOIs聯(lián)用，出現(xiàn)感染癥狀應(yīng)查血象5-HT受體拮抗劑/再攝取抑制劑（SARIs）曲唑酮口干、鎮(zhèn)靜、頭暈、倦睡、陰莖異常勃起室性心律失常、嚴(yán)重低血壓者禁用臨床常用的抗抑郁藥物（續(xù)表）種類抗抑郁藥物主要不良反應(yīng)主要相互作用/禁忌NE和DA再攝取抑制劑（NDRIs）安非他酮失眠、頭痛、坐立不安、惡心和出汗，可能出現(xiàn)幻覺、妄想禁與氟西汀或三環(huán)類抗抑郁藥合用，慎與卡馬西平合用褪黑素受體激動劑阿戈美拉汀頭痛、惡心和乏力乙肝病毒攜帶者/患者、丙肝病毒攜帶者/患者、肝功能損害患者多模式機(jī)制新型抗抑郁藥（抑制5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體再攝取和調(diào)節(jié)5-HT受體）伏硫西汀胃腸道反應(yīng)禁與MAOIs聯(lián)用三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）阿米替林過度鎮(zhèn)靜、直立性低血壓、心動過速、心律失常、抗膽堿能不良反應(yīng)禁與SSRIs（不含艾司西酞普蘭、西酞普蘭）、酒精、MAOIs、吩噻嗪類聯(lián)用，嚴(yán)重心、肝、腎疾病患者禁用丙米嗪過度鎮(zhèn)靜、直立性低血壓、抗膽堿能不良反應(yīng)禁與SSRIs（不含艾司西酞普蘭、西酞普蘭）、酒精、MAOIs、吩噻嗪類聯(lián)用，嚴(yán)重心、肝、腎疾病患者禁用多塞平過度鎮(zhèn)靜、直立性低血壓、抗膽堿能不良反應(yīng)嚴(yán)重心、肝、腎疾病患者禁用氯米帕明過度鎮(zhèn)靜、直立性低血壓、抗膽堿能不良反應(yīng)、抽搐禁與SSRIs（不含艾司西酞普蘭、西酞普蘭）、酒精、MAOIs、吩噻嗪類聯(lián)用，嚴(yán)重心、肝、腎疾病，癲癇患者禁用二、藥物治療?（一）抗抑郁藥的種類?1.新型抗抑郁藥新型抗抑郁藥憑借在安全性和耐受性方面的優(yōu)勢，成為一線推薦藥物，大量循證醫(yī)學(xué)研究驗(yàn)證了其治療抑郁障礙的有效性，且不同藥物總體有效率無顯著性差異。主要包括以下幾類：?選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSAs）去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑（NDRIs）5-羥色胺受體拮抗劑/再攝取抑制劑（SARIs）其他一些新型抗抑郁藥（如褪黑素MT1/MT2受體激動劑和5-HT2C受體拮抗劑）二、藥物治療?（一）抗抑郁藥的種類?新型抗抑郁藥（1）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）?代表藥物：氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、氟伏沙明、西酞普蘭和艾司西酞普蘭。?特點(diǎn)：目前臨床最常用的抗抑郁藥類型，不良反應(yīng)明顯小于傳統(tǒng)三環(huán)類抗抑郁藥物。?療效：急性期治療中，眾多隨機(jī)對照研究支持其療效優(yōu)于安慰劑，不同SSRIs藥物間的整體療效無顯著性差異。二、藥物治療?（一）抗抑郁藥的種類?新型抗抑郁藥（2）5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）?作用機(jī)制：具有5-HT和NE雙重?cái)z取抑制作用，高劑量時對DA攝取有抑制作用，對M1、H1、α1受體作用輕微，不良反應(yīng)相對較少。?代表藥物：文拉法辛和度洛西汀。?特點(diǎn)：療效與劑量有關(guān)，低劑量時作用譜和不良反應(yīng)與SSRIs類似，劑量增加后作用譜加寬，不良反應(yīng)也相應(yīng)增多。?優(yōu)勢：度洛西汀和其他雙重作用機(jī)制的SNRIs治療共病糖尿病或周圍神經(jīng)痛的抑郁患者比SSRIs更有優(yōu)勢，度洛西汀還能有效治療纖維肌痛。二、藥物治療?（一）抗抑郁藥的種類?新型抗抑郁藥（3）去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSAs）?代表藥物：米氮平。?作用機(jī)制：主要通過阻斷中樞突觸前NE能神經(jīng)元α2自身受體及異質(zhì)受體，增強(qiáng)NE、5-HT從突觸前膜的釋放，增強(qiáng)NE、5-HT傳遞及特異阻滯5-HT2、5-HT3受體，對H1受體也有一定親和力，對外周NE能神經(jīng)元突觸α2受體有中等程度拮抗作用。?特點(diǎn)：對抑郁障礙患者的食欲減退和睡眠紊亂癥狀改善明顯，且較少引起性功能障礙。二、藥物治療?（一）抗抑郁藥的種類?新型抗抑郁藥（4）去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑（NDRIs）?代表藥物：安非他酮。?療效：meta分析顯示其治療抑郁障礙的療效與SSRIs相當(dāng)。對于伴有焦慮癥狀的抑郁障礙患者，SSRIs的療效優(yōu)于安非他酮，但安非他酮對疲乏、困倦癥狀的改善優(yōu)于某些SSRIs。?其他特點(diǎn)：對體重增加影響較小，甚至可減輕體重，適用于超重或肥胖患者；還應(yīng)用于戒煙治療。但伴有精神病性癥狀時，不宜使用。二、藥物治療?（一）抗抑郁藥的種類?新型抗抑郁藥（5）5-羥色胺受體拮抗劑/再攝取抑制劑（SARIs）?代表藥物：曲唑酮。?作用機(jī)制：通過抑制突觸前膜對5-HT的再攝取，并阻斷5-HT1受體、突觸后5-HT2A受體、中樞α1受體發(fā)揮作用。?特點(diǎn)：具有較好的鎮(zhèn)靜作用，適用于伴有激越或者睡眠障礙的患者。二、藥物治療?（一）抗抑郁藥的種類?新型抗抑郁藥（6）褪黑素MT1/MT2受體激動劑和5-HT2C受體拮抗劑?代表藥物：阿戈美拉汀。?療效：多項(xiàng)臨床研究證實(shí)具有明顯的抗抑郁作用，對季節(jié)性情感障礙也有效。?對睡眠的影響：由于作用于褪黑素受體，具有與褪黑素類似的調(diào)節(jié)睡眠作用，且這種改善作用往往在用藥第1周就會顯現(xiàn)。?用法用量：用藥劑量范圍為25～50mg/d，每天1次，睡前服用。?注意事項(xiàng)：使用前須進(jìn)行基線肝功能檢查，血清氨基轉(zhuǎn)移酶超過正常上限3倍者不應(yīng)使用；治療期間應(yīng)定期監(jiān)測肝功能。?二、藥物治療?（一）抗抑郁藥的種類?新型抗抑郁藥（7)多模式機(jī)制新型抗抑郁藥物?代表藥物：伏硫西?。╲ortioxetine）。?特點(diǎn)：不僅有助于改善抑郁障礙的情感癥狀，還具有改善抑郁患者認(rèn)知癥狀的作用。?用法用量：初始劑量和推薦劑量均為10mg/d，每天1次，可根據(jù)患者個體反應(yīng)進(jìn)行增減調(diào)整。（一）抗抑郁藥的種類2.傳統(tǒng)抗抑郁藥包含類別：包括三環(huán)類、單胺氧化酶抑制劑（MAOI）和基于三環(huán)類藥物開發(fā)的四環(huán)類藥物。使用地位：因耐受性和安全性問題，三環(huán)類和四環(huán)類作為二線推薦藥物，MAOI作為三線推薦藥物。國內(nèi)常用藥物：三環(huán)類和四環(huán)類：阿米替林、氯米帕明、丙米嗪、多塞平、馬普替林。MAOI：國內(nèi)僅有嗎氯貝胺（可逆性單胺氧化酶再攝取抑制劑，RMAOI），與三環(huán)類藥物療效相當(dāng)，常用于其他抗抑郁藥治療無效的抑郁障礙患者，但存在安全性、耐受性及飲食限制問題。二、藥物治療二、藥物治療（一）抗抑郁藥的種類3.中草藥應(yīng)用范圍：主要用于輕中度抑郁障礙的治療，且在我國獲得國家市場監(jiān)督管理總局正式批準(zhǔn)。具體藥物：圣約翰草提取物片：從圣約翰草中提取，主要藥理成分為貫葉金絲桃素和貫葉連翹。舒肝解郁膠囊：由貫葉金絲桃、刺五加復(fù)方制成的中成藥膠囊制劑，可治療輕中度單相抑郁障礙屬肝郁脾虛證者，療效與鹽酸氟西汀相當(dāng)，優(yōu)于安慰劑。巴戟天寡糖膠囊：治療中醫(yī)辨證屬于腎陽虛證者的輕中度抑郁障礙。二、藥物治療（一）抗抑郁藥的種類4.氯胺酮作用機(jī)制：是一種NMDA谷氨酸受體拮抗劑?？挂钟粜?yīng)：近年研究表明具有快速抗抑郁效應(yīng)，其S型異構(gòu)體艾司氯胺酮2019年在美國上市，批準(zhǔn)用于治療難治性抑郁障礙，補(bǔ)充適應(yīng)證為可與口服抗抑郁藥聯(lián)用，治療有急性自殺念頭或行為的抑郁障礙成人患者。國內(nèi)情況：2023年4月，國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)艾司氯胺酮鼻噴劑在我國上市，是我國首個獲批具有全新作用機(jī)制的抗抑郁藥，可快速緩解有急性自殺意念或行為的患者癥狀。爭議與問題：氯胺酮本身作為致幻劑具有成癮性，艾司氯胺酮上市研究中尚缺乏長程的安全性研究證明其成癮性和安全性可控，安全、合理應(yīng)用于臨床仍需進(jìn)一步研究探索。二、藥物治療（二）抗抑郁藥的不良反應(yīng)?常見不良反應(yīng)及處理?SSRIs：最常見胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉）、激越/坐立不安、性功能障礙（勃起或射精困難、性欲減退、性冷淡）、偏頭痛、緊張性頭痛等，某些還會增加跌倒或體重增加風(fēng)險(xiǎn)。?SNRIs：常見惡心、嘔吐、激越癥狀、性功能障礙等，還會引起血壓升高、心率加快、口干、多汗、便秘等與去甲腎上腺素能系統(tǒng)相關(guān)的不良反應(yīng)。?米氮平：常見口干、鎮(zhèn)靜和體重增加，較適合伴有失眠和體重較輕的患者。?安非他酮：常見頭疼、震顫、驚厥、激越、失眠、胃腸不適，高劑量使用有誘發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)；因不影響5-HT能系統(tǒng)功能，很少發(fā)生性功能障礙。?阿戈美拉?。撼Ｒ婎^暈、視物模糊、感覺異常，有潛在肝損害風(fēng)險(xiǎn)，使用前和治療時需監(jiān)測肝功能。?三環(huán)類藥物：不良反應(yīng)涉及抗膽堿能（口干、便秘、視物模糊、排尿困難）、抗組胺能（鎮(zhèn)靜、體重增加）、心血管系統(tǒng)（直立性低血壓、緩慢型心律失常、心動過速）、神經(jīng)系統(tǒng)（肌陣攣、癲癇、譫妄）。二、藥物治療（二）抗抑郁藥的不良反應(yīng)?2.5-HT綜合征（serotoninsyndrome，SS）?性質(zhì)：服用抗抑郁藥物誘發(fā)的嚴(yán)重不良反應(yīng)之一，嚴(yán)重時可危及生命。?臨床表現(xiàn)：自主神經(jīng)功能紊亂（惡心、嘔吐、腹痛、顏面潮紅、多汗、心動過速）、神經(jīng)肌肉活動異常（激越、震顫、腱反射亢進(jìn)、肌張力增高），病情進(jìn)展可出現(xiàn)高熱、呼吸困難、抽搐、酸中毒性橫紋肌溶解、繼發(fā)球蛋白尿、腎衰竭、休克和死亡。?處理方式：需早期發(fā)現(xiàn)、及時確診、及時停藥并進(jìn)行內(nèi)科緊急處理。?可能機(jī)制：中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT大量蓄積與代謝能力下降可能導(dǎo)致其發(fā)生發(fā)展；5-HT受體激動可能相關(guān)，突觸中5-HT激動劑濃度增加使受體飽和，最終導(dǎo)致中樞5-HT能亢進(jìn)，目前單一受體學(xué)說不能完全解釋其機(jī)制，可能有其他神經(jīng)遞質(zhì)參與。二、藥物治療（二）抗抑郁藥的不良反應(yīng)?3.戒斷綜合征（withdrawalsyndrome）?發(fā)生率：約20%使用抗抑郁藥的患者在停藥或減藥時出現(xiàn)。?相關(guān)因素：與抗抑郁藥種類關(guān)系不大，使用時間較長或服用半衰期較短的藥物時易發(fā)生。癥狀表現(xiàn)：流感樣癥狀、精神癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等，有時可能被誤診為病情復(fù)燃或復(fù)發(fā)。?預(yù)防措施：臨床中需與患者溝通，增加依從性，避免短期內(nèi)快速撤藥，應(yīng)在醫(yī)囑指導(dǎo)下逐漸減藥甚至停藥。二、藥物治療（二）抗抑郁藥的不良反應(yīng)?自殺風(fēng)險(xiǎn)?警告提示：抗抑郁藥被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）整體添加黑框警告，提示可能升高24歲及以下患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)。?風(fēng)險(xiǎn)原因：抑郁本身與自殺風(fēng)險(xiǎn)升高顯著相關(guān)，且抗抑郁藥在使用初期抗抑郁效果尚未顯現(xiàn)時，不良作用已顯露，加之疾病本身使患者自殺風(fēng)險(xiǎn)增高。?注意事項(xiàng)：治療初期應(yīng)評估患者自殺風(fēng)險(xiǎn)，且在整個治療過程中都需要進(jìn)行評估。?三、心理治療?（一）支持性心理治療（supportivepsychotherapy）?定義：通過傾聽、安慰、解釋、指導(dǎo)和鼓勵等方法，幫助患者正確認(rèn)識和對待自身疾病，使其能積極主動配合治療。?01實(shí)施人員：通常由醫(yī)師或其他專業(yè)人員實(shí)施。?02適用范圍：幾乎適用于所有抑郁障礙患者，可配合其他治療方式聯(lián)合使用。?03三、心理治療?（一）支持性心理治療（supportivepsychotherapy）?具體治療措施：?積極傾聽：給予患者足夠時間述說問題，通過耐心傾聽讓患者感受到關(guān)心和理解。?引導(dǎo)情緒覺察與表達(dá)：引導(dǎo)患者覺察自己的情緒，并鼓勵其表達(dá)，以減輕苦惱和心理壓抑。?疾病健康教育：使患者客觀認(rèn)識和了解自身的心理或精神問題，從而積極、樂觀地面對疾病。?增強(qiáng)信心與自我調(diào)節(jié)：增強(qiáng)患者的信心，鼓勵其通過多種方式進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，幫助找到配合常規(guī)治療和保持良好社會功能之間的平衡點(diǎn)。（二）認(rèn)知行為療法（cognitivebehavioraltherapy，CBT）?定義：通過幫助患者認(rèn)識并矯正自身的錯誤信念，緩解情感癥狀、改善應(yīng)對能力，并減少抑郁障礙的復(fù)發(fā)。?常用干預(yù)技術(shù)：?識別自動性想法：治療師用提問、想象和角色扮演等技術(shù)，讓患者學(xué)會識別自動想法，尤其要識別出在抑郁情緒之前出現(xiàn)的特殊想法。?識別認(rèn)知錯誤和邏輯錯誤：注意聽取和記錄患者的自動思維和“口頭禪”（如“我應(yīng)該”“必須”等），然后采用蘇格拉底式提問，幫助患者歸納總結(jié)出一般規(guī)律，建立合理的認(rèn)知思維方式。?真實(shí)性檢驗(yàn)：讓患者將自己的自動思維當(dāng)成一種假設(shè)在現(xiàn)實(shí)生活中去檢驗(yàn)，患者可能會發(fā)現(xiàn)，這些消極認(rèn)知或想法在絕大多數(shù)情況下與實(shí)際不符。三、心理治療?四、物理治療物理治療因非侵入性、副作用小的特點(diǎn)，成為抑郁障礙綜合治療的重要手段之一，主要通過改善腦部血液循環(huán)、促進(jìn)腦部神經(jīng)發(fā)育等方式緩解癥狀，如電療、磁療等。四、物理治療（一）電抽搐治療（electroconvulsivetherapy，ECT）定義：給予中樞神經(jīng)系統(tǒng)適量電流刺激，引發(fā)大腦皮質(zhì)電活動同步化（誘發(fā)一次癲癇放電），引起患者短暫意識喪失和全身抽搐發(fā)作，以治療抑郁癥狀。改良形式（MECT）：電刺激前通過靜脈麻醉并注射適量肌肉松弛劑，使抽搐發(fā)作不明顯，是目前臨床主要使用形式?？赡軝C(jī)制：增加血腦屏障通透性、改變乙酰膽堿能和GABA能神經(jīng)元功能狀態(tài)、增強(qiáng)5-HT受體敏感性、增加催乳素釋放和血漿中內(nèi)啡肽及前列腺素E2濃度等（機(jī)制尚不清楚）。療效：能有效緩解重性抑郁障礙患者癥狀，對伴有自殺觀念的患者療效較好，可在較短時間內(nèi)快速控制自殺意念，降低自殺死亡率。治療次數(shù)：一般為8～12次。注意事項(xiàng)：近期療效明確，但維持時間較短，建議與抗抑郁藥聯(lián)合治療，避免治療停止后癥狀復(fù)發(fā)。四、物理治療（二）重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）地位：抑郁障礙非藥物治療的重要手段之一，因無創(chuàng)性逐步推廣。01認(rèn)可情況：2008年美國FDA批準(zhǔn)用于治療難治性抑郁障礙，2010年被納入美國精神病協(xié)會《抑郁障礙治療實(shí)用指南》。02抗抑郁機(jī)制：可能通過影響深部腦組織（如基底核、紋狀體、海馬、丘腦和邊緣葉等）局部大腦皮質(zhì)興奮性和血流活動，改變腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)、細(xì)胞因子及神經(jīng)營養(yǎng)因子而發(fā)揮作用。03不良反應(yīng)：最大不良反應(yīng)是誘發(fā)癲癇發(fā)作，此外還有頭痛、刺激部位皮膚損傷和誘發(fā)躁狂等；10%～30%的患者治療后會出現(xiàn)頭痛，但