護(hù)理出診記錄單書寫范文一般信息患者姓名：林XX性別：女年齡：72歲職業(yè)：退休教師民族：漢婚姻狀況：已婚文化程度：大學(xué)本科家庭地址：[具體地址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]聯(lián)系人姓名：王XX（患者女兒）聯(lián)系人電話：[電話號(hào)碼]本次出診日期：[具體日期]出診護(hù)士姓名：張XX出診護(hù)士職稱：主管護(hù)師出診科室：社區(qū)護(hù)理科現(xiàn)病史患者自述近一周來(lái)，感覺(jué)頭暈、乏力癥狀明顯加重，活動(dòng)后尤為顯著，休息后稍有緩解。同時(shí)伴有心悸、氣短，夜間睡眠質(zhì)量差，易驚醒。食欲減退，進(jìn)食量較前減少約三分之一。大小便基本正常，但自覺(jué)排便時(shí)偶有乏力感?；颊哂?年前被診斷為高血壓病，平時(shí)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，但血壓控制情況時(shí)好時(shí)壞，波動(dòng)在140-160/90-100mmHg之間。3年前因急性心肌梗死在醫(yī)院接受了冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)，術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片等藥物。既往史1.高血壓病5年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，曾有多次血壓波動(dòng)情況，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓。2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病3年，行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)，術(shù)后堅(jiān)持服藥，但偶有胸悶癥狀發(fā)作。3.2型糖尿病4年，一直通過(guò)飲食控制及口服二甲雙胍控制血糖，血糖控制情況一般，空腹血糖波動(dòng)在7-9mmol/L之間。4.否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。5.否認(rèn)重大外傷及輸血史。6.預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。個(gè)人史1.出生并長(zhǎng)期居住在本地，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史。2.無(wú)煙酒等不良嗜好。3.飲食偏咸，喜食腌制食品。4.平時(shí)活動(dòng)量較少，基本不參加體育鍛煉。家族史1.父親因高血壓、腦出血去世。2.母親患有糖尿病。3.否認(rèn)家族遺傳性疾病史。護(hù)理評(píng)估生命體征1.體溫：36.5℃2.脈搏：88次/分，節(jié)律不齊，可聞及期前收縮，約5-6次/分。3.呼吸：20次/分，呼吸平穩(wěn)。4.血壓：158/96mmHg（右上肢）身體評(píng)估1.一般情況：神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，自動(dòng)體位，查體合作。2.頭頸部：頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)稀疏花白。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。眼球活動(dòng)自如，無(wú)眼震。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中。頸部柔軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，未聞及血管雜音。甲狀腺無(wú)腫大。3.胸部：胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率88次/分，節(jié)律不齊，可聞及期前收縮，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。4.腹部：腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。5.四肢：四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)肢體感覺(jué)對(duì)稱，無(wú)減退或異常。雙下肢無(wú)水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。6.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。心理-社會(huì)狀況患者因長(zhǎng)期患病，且近期癥狀加重，對(duì)疾病治療缺乏信心，表現(xiàn)出焦慮、抑郁情緒。女兒工作繁忙，雖關(guān)心患者，但陪伴時(shí)間有限，患者感到孤獨(dú)無(wú)助。經(jīng)濟(jì)狀況一般，醫(yī)療費(fèi)用對(duì)家庭有一定負(fù)擔(dān)。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1.血常規(guī)：血紅蛋白90g/L，提示輕度貧血。2.血糖：空腹血糖8.5mmol/L。3.血脂：總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L，均高于正常范圍。4.心電圖：竇性心律，偶發(fā)房性期前收縮，ST-T段改變，提示心肌缺血。護(hù)理診斷1.活動(dòng)無(wú)耐力：與心功能不全、貧血有關(guān)。依據(jù)為患者自述頭暈、乏力，活動(dòng)后癥狀加重，休息后緩解。2.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。表現(xiàn)為患者情緒低落，對(duì)治療缺乏信心，常唉聲嘆氣。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、疾病消耗有關(guān)?；颊哌M(jìn)食量減少，體重較前有所下降。4.知識(shí)缺乏：缺乏高血壓、冠心病、糖尿病的自我管理知識(shí)。患者對(duì)藥物服用方法、飲食控制、運(yùn)動(dòng)等方面了解不足。5.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、腦血管意外、低血糖等。患者存在多種心血管危險(xiǎn)因素，病情不穩(wěn)定，有發(fā)生并發(fā)癥的可能。護(hù)理目標(biāo)1.患者在1周內(nèi)活動(dòng)耐力有所增強(qiáng)，能進(jìn)行簡(jiǎn)單的日常生活活動(dòng)，如自行洗漱、散步5-10分鐘。2.患者在2周內(nèi)焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。3.患者在1個(gè)月內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定，血紅蛋白水平有所提高。4.患者在1個(gè)月內(nèi)掌握高血壓、冠心病、糖尿病的自我管理知識(shí)，能正確服用藥物、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。5.患者住院期間未發(fā)生心力衰竭、腦血管意外、低血糖等并發(fā)癥。護(hù)理措施活動(dòng)與休息1.評(píng)估患者目前的活動(dòng)能力和活動(dòng)耐力，與患者及家屬共同制定活動(dòng)計(jì)劃。2.指導(dǎo)患者在癥狀明顯時(shí)應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)量，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。休息時(shí)可采取半臥位或高枕臥位，以緩解呼吸困難。3.隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動(dòng)量，從床上坐起、床邊站立、室內(nèi)行走等開始，活動(dòng)過(guò)程中密切觀察患者的心率、血壓、呼吸等變化，如有不適及時(shí)停止活動(dòng)。4.鼓勵(lì)患者進(jìn)行適度的有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，但要避免過(guò)度勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)間以15-30分鐘為宜，每周3-5次。心理護(hù)理1.主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)和擔(dān)憂的問(wèn)題，給予關(guān)心和安慰，建立良好的護(hù)患關(guān)系。2.向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法和預(yù)后情況，讓患者了解疾病是可以控制和治療的，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。3.鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。4.組織患者參加社區(qū)的康復(fù)活動(dòng)，與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)，分享感受，緩解焦慮情緒。飲食護(hù)理1.評(píng)估患者的飲食習(xí)慣和營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。2.指導(dǎo)患者遵循低鹽、低脂、低糖、高纖維的飲食原則。減少鈉鹽攝入，每日不超過(guò)5g；控制脂肪攝入，避免食用動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品等高脂肪食物；控制糖分?jǐn)z入，避免食用甜食和飲料；增加膳食纖維攝入，多吃蔬菜、水果、全谷類食物等。3.合理安排飲食，定時(shí)定量進(jìn)餐，避免暴飲暴食?？刹捎蒙偈扯嗖偷姆绞?，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。4.鼓勵(lì)患者多飲水，保持大便通暢，避免用力排便。用藥護(hù)理1.向患者詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，確?；颊哒_服用藥物。2.指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不要自行增減藥量或停藥。如果出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。3.定期監(jiān)測(cè)患者的血壓、血糖、血脂等指標(biāo)，根據(jù)指標(biāo)變化調(diào)整藥物治療方案。4.提醒患者定期到醫(yī)院復(fù)診，檢查肝腎功能、心電圖等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理藥物的不良反應(yīng)。病情觀察1.密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每4小時(shí)測(cè)量一次，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.觀察患者的癥狀變化，如頭暈、乏力、心悸、氣短等癥狀是否加重或緩解，有無(wú)新的癥狀出現(xiàn)。3.觀察患者的尿量、體重變化，了解患者的液體出入量和水腫情況。4.定期復(fù)查血常規(guī)、血糖、血脂、心電圖等檢查，了解患者的病情變化和治療效果。健康教育1.向患者及家屬講解高血壓、冠心病、糖尿病的病因、癥狀、治療和預(yù)防知識(shí)，提高患者的自我保健意識(shí)。2.指導(dǎo)患者正確測(cè)量血壓、血糖的方法，定期進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，并做好記錄。3.告知患者保持良好的生活習(xí)慣，如戒煙限酒、合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、充足睡眠等。4.提醒患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期復(fù)診，如有不適及時(shí)就醫(yī)。5.向患者及家屬介紹心力衰竭、腦血管意外、低血糖等并發(fā)癥的癥狀和急救方法，提高患者的應(yīng)急處理能力。護(hù)理記錄[具體日期]9:00到達(dá)患者家中，與患者及家屬進(jìn)行溝通，了解患者近期的病情變化和生活情況。為患者測(cè)量生命體征，體溫36.5℃，脈搏88次/分，節(jié)律不齊，呼吸20次/分，血壓158/96mmHg?；颊呔裎?，自述頭暈、乏力癥狀明顯，活動(dòng)后心悸、氣短加重。向患者及家屬解釋病情，安慰患者，緩解其焦慮情緒。根據(jù)患者目前情況，制定護(hù)理計(jì)劃。[具體日期]11:00指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動(dòng)，如翻身、四肢屈伸等，活動(dòng)過(guò)程中密切觀察患者的反應(yīng)?；颊呋顒?dòng)后感覺(jué)稍有不適，立即停止活動(dòng)，讓患者休息。為患者講解活動(dòng)的重要性和注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者逐漸增加活動(dòng)量。[具體日期]14:00與患者及家屬一起制定飲食計(jì)劃，根據(jù)患者的口味和營(yíng)養(yǎng)需求，調(diào)整食譜。指導(dǎo)患者及家屬正確的烹飪方法，減少鈉鹽、脂肪和糖分的攝入。患者及家屬表示愿意配合飲食調(diào)整。[具體日期]16:00為患者講解所用藥物的相關(guān)知識(shí)，包括藥物的作用、用法、不良反應(yīng)等。患者對(duì)藥物知識(shí)有了一定的了解，但仍有一些疑問(wèn)，耐心為患者解答。提醒患者按時(shí)服藥，不要自行增減藥量。[具體日期]17:00對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，傾聽(tīng)患者的心聲，了解其擔(dān)憂和困擾。向患者介紹疾病的治療進(jìn)展和成功案例，增強(qiáng)患者的信心?；颊咔榫w有所好轉(zhuǎn)，表示會(huì)積極配合治療。[具體日期]9:00再次為患者測(cè)量生命體征，體溫36.6℃，脈搏86次/分，節(jié)律仍不齊，呼吸20次/分，血壓156/94mmHg?；颊咦允鲱^暈、乏力癥狀較前稍有緩解，活動(dòng)耐力有所增強(qiáng)。詢問(wèn)患者飲食情況，患者表示已按照飲食計(jì)劃進(jìn)食，食欲有所改善。[具體日期]10:00指導(dǎo)患者在室內(nèi)進(jìn)行緩慢行走，行走過(guò)程中密切觀察患者的心率、血壓和呼吸變化?；颊咝凶?分鐘后，未出現(xiàn)明顯不適，鼓勵(lì)患者逐漸增加行走時(shí)間和距離。[具體日期]14:00檢查患者的藥物服用情況，患者能夠按時(shí)服藥，但對(duì)藥物的不良反應(yīng)仍存在擔(dān)憂。再次向患者解釋藥物不良反應(yīng)的發(fā)生概率和處理方法，讓患者放心。[具體日期]16:00與患者及家屬一起回顧飲食計(jì)劃的執(zhí)行情況，患者及家屬表示能夠按照計(jì)劃飲食，但對(duì)食物的搭配還存在一些疑問(wèn)。進(jìn)一步為患者及家屬講解食物搭配的原則和方法，提供一些飲食小貼士。[具體日期]17:00與患者進(jìn)行交流，了解其心理狀態(tài)。患者表示通過(guò)這段時(shí)間的護(hù)理和治療，對(duì)疾病的治療有了信心，焦慮情緒明顯緩解。鼓勵(lì)患者繼續(xù)保持良好的心態(tài)，積極配合治療。護(hù)理評(píng)價(jià)1.活動(dòng)耐力：經(jīng)過(guò)1周的護(hù)理干預(yù)，患者活動(dòng)耐力有所增強(qiáng)，能夠自行洗漱、在室內(nèi)緩慢散步10分鐘左右，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。2.焦慮情緒：在2周內(nèi)，通過(guò)心理護(hù)理和健康教育，患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理，預(yù)期目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。3.營(yíng)養(yǎng)狀況：1個(gè)月后，患者食欲明顯改善，進(jìn)食量增加，體重穩(wěn)定，血紅蛋白水平有所提高，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。4.知識(shí)掌握：患者在1個(gè)月內(nèi)掌握了高血壓、冠心病、糖尿病的自我管理知識(shí)，能夠正確服用藥物、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)期目標(biāo)達(dá)成。5.并發(fā)癥預(yù)防：在護(hù)理期間，患者未發(fā)生心力衰竭、腦血管意外、低血糖等并發(fā)癥，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。出診總結(jié)通過(guò)本次出診護(hù)理，對(duì)患者的病情有了全面