醫(yī)保培訓(xùn)試題和答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.以下哪種藥品不屬于醫(yī)保報銷范圍？（）A.甲類藥品B.乙類藥品C.丙類藥品D.國家基本藥物目錄內(nèi)的藥品2.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用，起付標準以下的費用（）。A.由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付B.由參保人員個人自付C.由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)D.由政府財政補貼3.醫(yī)保個人賬戶的資金可以用于（）。A.支付在定點零售藥店購買藥品的費用B.支付在非定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用C.購買保健品D.借給他人使用4.參保人員住院治療時，醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例與（）無關(guān)。A.醫(yī)院級別B.參保人員的年齡C.醫(yī)療費用的高低D.參保人員的繳費年限5.異地就醫(yī)直接結(jié)算的前提條件是（）。A.參保人員在參保地辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)B.就醫(yī)地有開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)C.參保人員的醫(yī)保個人賬戶有足夠的余額D.同時滿足A和B6.以下關(guān)于醫(yī)保報銷流程的說法，正確的是（）。A.參保人員就醫(yī)時無需出示醫(yī)?？?，直接結(jié)算即可B.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)后，需先自行墊付全部費用，再到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷C.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，持醫(yī)保卡直接結(jié)算，個人只需支付自付部分的費用D.參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)也可以享受醫(yī)保報銷待遇7.醫(yī)保基金的監(jiān)督管理部門是（）。A.衛(wèi)生健康部門B.藥品監(jiān)督管理部門C.醫(yī)療保障部門D.財政部門8.定點醫(yī)療機構(gòu)有下列哪種行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以解除服務(wù)協(xié)議？（）A.掛床住院B.合理檢查、合理治療C.按規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)D.及時上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)9.參保人員騙取醫(yī)?；鸬模舍t(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上20倍以下10.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資方式是（）。A.個人繳費B.政府補貼C.個人繳費和政府補貼相結(jié)合D.用人單位繳費11.職工醫(yī)保的繳費基數(shù)是（）。A.職工本人上一年度月平均工資B.當(dāng)?shù)厣弦荒甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資C.職工本人當(dāng)月工資D.用人單位自行確定12.醫(yī)保藥品目錄中的乙類藥品，個人需要先自付一定比例的費用，這個比例一般是（）。A.5%-10%B.10%-20%C.20%-30%D.30%-40%13.以下哪種醫(yī)療服務(wù)項目屬于醫(yī)保報銷范圍？（）A.美容整形手術(shù)B.健康體檢C.急診留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用D.預(yù)防接種14.參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)多次住院的，起付標準（）。A.每次都要重新計算B.第二次及以后住院起付標準減半C.只計算第一次住院的起付標準D.第三次及以后住院免收起付標準15.醫(yī)保電子憑證的優(yōu)點不包括（）。A.方便快捷，無需攜帶實體醫(yī)?？˙.安全性高，采用加密技術(shù)C.可以在全國范圍內(nèi)通用D.只能在定點醫(yī)療機構(gòu)使用，不能在定點零售藥店使用二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.醫(yī)保的基本類型包括（）。A.職工基本醫(yī)療保險B.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險C.新型農(nóng)村合作醫(yī)療D.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險2.醫(yī)保報銷的“三大目錄”是指（）。A.醫(yī)保藥品目錄B.診療項目目錄C.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準目錄D.國家基本藥物目錄3.參保人員在異地就醫(yī)時，可以選擇的就醫(yī)方式有（）。A.直接結(jié)算B.先墊付后報銷C.無需備案直接就醫(yī)D.只在當(dāng)?shù)刂付ǖ膸准裔t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)4.定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中應(yīng)遵守的規(guī)定包括（）。A.嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和規(guī)定B.合理檢查、合理治療、合理用藥C.為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)D.按規(guī)定上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)5.醫(yī)保基金的來源包括（）。A.參保人員繳納的保費B.政府財政補貼C.利息收入D.社會捐贈6.以下哪些行為屬于醫(yī)保欺詐行為？（）A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)?；養(yǎng).允許持他人醫(yī)保卡就醫(yī)、購藥C.為參保人員提供過度醫(yī)療服務(wù)D.串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)?；?.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的待遇包括（）。A.門診統(tǒng)籌待遇B.住院待遇C.大病保險待遇D.生育醫(yī)療待遇8.職工醫(yī)保個人賬戶可以用于（）。A.支付本人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的自付費用B.支付本人在定點零售藥店購買藥品的費用C.為家人繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用D.購買商業(yè)健康保險9.醫(yī)保電子憑證的激活方式有（）。A.通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP激活B.通過支付寶激活C.通過微信激活D.通過銀行APP激活10.醫(yī)保政策的調(diào)整通常會考慮以下哪些因素？（）A.醫(yī)療費用的增長情況B.醫(yī)?；鸬氖罩顩rC.醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展水平D.參保人員的需求和意見三、判斷題（每題2分，共20分）1.醫(yī)保個人賬戶的資金歸參保人員個人所有，可以自由支配。（）2.參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保一律不予報銷。（）3.異地就醫(yī)直接結(jié)算的費用，按照就醫(yī)地的醫(yī)保政策進行報銷。（）4.定點醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)自身情況，自行提高醫(yī)保報銷比例。（）5.參保人員騙取醫(yī)?；鸬男袨?，不僅會受到經(jīng)濟處罰，還可能會承擔(dān)刑事責(zé)任。（）6.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員沒有醫(yī)保個人賬戶。（）7.醫(yī)保藥品目錄每年都會進行調(diào)整，以適應(yīng)醫(yī)療需求和藥品市場的變化。（）8.職工醫(yī)保的繳費年限達到一定標準后，退休后可以享受醫(yī)保待遇，無需再繳納醫(yī)保費用。（）9.醫(yī)保電子憑證和實體醫(yī)?？ň哂型刃Я?，可以相互替代使用。（）10.醫(yī)?；鹬荒苡糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T的醫(yī)療費用，不得挪作他用。（）四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述醫(yī)保報銷的基本流程。2.請列舉三種常見的醫(yī)保欺詐行為，并說明其危害。醫(yī)保培訓(xùn)試題答案一、單項選擇題1.C。丙類藥品一般是不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的，甲類藥品全額納入報銷范圍，乙類藥品部分納入，國家基本藥物目錄內(nèi)的藥品大多在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)。2.B。起付標準以下的門診費用由參保人員個人自付，起付標準以上的部分按規(guī)定報銷。3.A。醫(yī)保個人賬戶資金可用于支付在定點零售藥店購買藥品的費用，不能用于非定點醫(yī)療機構(gòu)費用、購買保健品以及借給他人使用。4.B。醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例與醫(yī)院級別、醫(yī)療費用高低、參保人員繳費年限有關(guān)，與參保人員年齡無關(guān)。5.D。異地就醫(yī)直接結(jié)算需要參保人員在參保地辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，且就醫(yī)地有開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。6.C。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，持醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算，個人只需支付自付部分費用，無需先墊付全部費用再報銷，非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)一般不享受醫(yī)保報銷待遇。7.C。醫(yī)療保障部門是醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理部門。8.A。掛床住院屬于違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以解除服務(wù)協(xié)議，而合理檢查治療、按規(guī)定提供服務(wù)和上傳數(shù)據(jù)是定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做的。9.B。參保人員騙取醫(yī)?；?，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。10.C。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資方式是個人繳費和政府補貼相結(jié)合。11.A。職工醫(yī)保的繳費基數(shù)是職工本人上一年度月平均工資。12.B。醫(yī)保藥品目錄中的乙類藥品，個人一般先自付10%-20%的費用。13.C。急診留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用屬于醫(yī)保報銷范圍，美容整形手術(shù)、健康體檢、預(yù)防接種通常不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)。14.B。參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)多次住院，第二次及以后住院起付標準減半。15.D。醫(yī)保電子憑證方便快捷、安全性高、全國通用，既可以在定點醫(yī)療機構(gòu)使用，也可以在定點零售藥店使用。二、多項選擇題1.AB。目前醫(yī)?；绢愋椭饕锹毠せ踞t(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險已整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。2.ABC。醫(yī)保報銷的“三大目錄”是醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準目錄。3.AB。參保人員異地就醫(yī)可以選擇直接結(jié)算或先墊付后報銷，需要提前備案，可在就醫(yī)地已開通異地就醫(yī)結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)中選擇。4.ABCD。定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中要嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，合理檢查治療用藥，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)并按規(guī)定上傳結(jié)算數(shù)據(jù)。5.ABC。醫(yī)保基金來源包括參保人員繳納的保費、政府財政補貼和利息收入，社會捐贈一般不是醫(yī)保基金的常規(guī)來源。6.ABD。虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、允許他人持醫(yī)?？ň歪t(yī)購藥、串換藥品等屬于醫(yī)保欺詐行為，為參保人員提供過度醫(yī)療服務(wù)不一定構(gòu)成欺詐，但也是違規(guī)行為。7.ABCD。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括門診統(tǒng)籌待遇、住院待遇、大病保險待遇和生育醫(yī)療待遇。8.ABC。職工醫(yī)保個人賬戶可支付本人就醫(yī)自付費用和在定點藥店購藥費用，部分地區(qū)允許為家人繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用，一般不能用于購買商業(yè)健康保險。9.ABCD。醫(yī)保電子憑證可以通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、支付寶、微信、銀行APP等方式激活。10.ABCD。醫(yī)保政策調(diào)整會考慮醫(yī)療費用增長情況、醫(yī)?；鹗罩顩r、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平以及參保人員的需求和意見。三、判斷題1.×。醫(yī)保個人賬戶資金雖歸個人所有，但只能用于規(guī)定的醫(yī)療用途，不能自由支配。2.×。參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，在符合某些特殊情況下，如急診等，也可能可以報銷。3.√。異地就醫(yī)直接結(jié)算的費用，按照就醫(yī)地的醫(yī)保政策進行報銷。4.×。定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定的報銷比例，不能自行提高。5.√。參保人員騙取醫(yī)保基金不僅會受到經(jīng)濟處罰，情節(jié)嚴重的會承擔(dān)刑事責(zé)任。6.×。部分地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也設(shè)有個人賬戶。7.√。醫(yī)保藥品目錄每年會根據(jù)醫(yī)療需求和藥品市場變化進行調(diào)整。8.√。職工醫(yī)保繳費年限達到一定標準后，退休后可享受醫(yī)保待遇且無需再繳納醫(yī)保費用。9.√。醫(yī)保電子憑證和實體醫(yī)保卡具有同等效力，可以相互替代使用。10.√。醫(yī)?；鹬荒苡糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T醫(yī)療費用，不得挪作他用。四、簡答題1.醫(yī)保報銷基本流程如下：-參保人員就醫(yī)：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，需持本人醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證掛號就診。-費用結(jié)算：在就醫(yī)過程中，醫(yī)生根據(jù)病情開具檢查、治療、用藥等醫(yī)囑。在結(jié)算費用時，醫(yī)療機構(gòu)的收費系統(tǒng)會自動與醫(yī)保系統(tǒng)對接，計算出醫(yī)保報銷部分和個人自付部分。-直接結(jié)算：對于符合醫(yī)保報銷范圍的費用，參保人員只需支付個人自付部分，醫(yī)保報銷部分由醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。-異地就醫(yī)結(jié)算：如果是異地就醫(yī)，參保人員需先在參保地辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)后，可選擇直接結(jié)算或先墊付后報銷。直接結(jié)算流程與本地就醫(yī)類似；先墊付后報銷則需要參保人員將醫(yī)療費用發(fā)票、病歷等相關(guān)資料帶回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，按照規(guī)定進行報銷。-零星報銷：對于一些特殊情況，如在非定點醫(yī)療機構(gòu)急診就醫(yī)、異地就醫(yī)未直接結(jié)算等，參保人員需要將相關(guān)資料整理好，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理零星報銷手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后，將報銷費用打入?yún)⒈Ｈ藛T指定的銀行賬戶。2.常見的醫(yī)保欺詐行為及危害如下：-虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)：醫(yī)療機構(gòu)或個人虛構(gòu)根本不存在的醫(yī)療服務(wù)項目，偽造病歷、處方、檢查報告等醫(yī)療文書和收費票據(jù)，騙取醫(yī)保基金。這種行為嚴重侵蝕醫(yī)?；?，導(dǎo)致醫(yī)保基金大量流失，影響醫(yī)保制度的可持續(xù)運行，使真正需要醫(yī)保保障的參