醫(yī)保培訓(xùn)試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.下列哪種藥品不屬于醫(yī)保報銷范圍？（）A.國家基本藥物目錄中的藥品B.急救、搶救用藥品C.用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑D.符合醫(yī)保規(guī)定的治療性藥品2.醫(yī)保個人賬戶可以用于支付以下哪種費用？（）A.在定點零售藥店購買保健品B.在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診費用C.在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付線以下的費用D.家人在境外就醫(yī)的費用3.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)是（）。A.本人上一年度月平均工資B.當(dāng)?shù)厣弦荒甓壬鐣骄べYC.本人當(dāng)月工資D.當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)4.參保人員住院治療，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)是（）。A.固定金額，與醫(yī)院級別無關(guān)B.醫(yī)院級別越高，起付標(biāo)準(zhǔn)越高C.醫(yī)院級別越低，起付標(biāo)準(zhǔn)越高D.與參保人員的繳費年限有關(guān)5.醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算時，參保人員需要先辦理（）。A.異地就醫(yī)備案B.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)C.特殊病種備案D.以上都不需要6.以下哪種情況不屬于醫(yī)保不予支付的范圍？（）A.交通肇事導(dǎo)致的傷害B.自殺、自殘（精神病除外）C.參加體育活動受傷D.在境外就醫(yī)7.醫(yī)保藥品目錄分為甲類和乙類，其中乙類藥品（）。A.全額納入醫(yī)保報銷范圍B.個人先自付一定比例，剩余部分再按規(guī)定報銷C.完全由個人自費D.報銷比例高于甲類藥品8.參保人員申請門診特殊病種待遇，需要（）。A.向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請B.向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請C.向所在單位提出申請D.不需要申請，直接享受待遇9.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費比例一般為（）。A.用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%B.用人單位繳費率控制在職工工資總額的8%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的3%C.用人單位繳費率控制在職工工資總額的10%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的4%D.用人單位繳費率控制在職工工資總額的12%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的5%10.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費用結(jié)算方式不包括（）。A.總額預(yù)付B.按項目付費C.按人頭付費D.按藥品進(jìn)價結(jié)算11.參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)持（）就醫(yī)。A.身份證B.醫(yī)?？–.工作證D.駕駛證12.醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于支付（）。A.門診小額費用B.住院醫(yī)療費用C.藥店購藥費用D.體檢費用13.以下關(guān)于醫(yī)保報銷比例的說法，正確的是（）。A.年齡越大，報銷比例越高B.醫(yī)院級別越高，報銷比例越高C.費用越高，報銷比例越高D.不同地區(qū)、不同類型的醫(yī)保報銷比例不同14.參保人員因急診在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，（）。A.不能報銷B.可以在事后憑相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷C.只能報銷部分費用D.報銷比例低于在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)15.醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“三目錄”不包括（）。A.藥品目錄B.診療項目目錄C.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄D.醫(yī)療器械目錄二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.醫(yī)保的基本原則包括（）。A.廣覆蓋B.?；綜.多層次D.可持續(xù)2.以下屬于醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療服務(wù)有（）。A.符合規(guī)定的住院床位費B.規(guī)定范圍內(nèi)的檢查費C.符合醫(yī)保規(guī)定的手術(shù)費D.美容整形費用3.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的資金來源包括（）。A.個人繳納的基本醫(yī)療保險費B.用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人賬戶的部分C.個人賬戶的利息收入D.財政補(bǔ)貼4.參保人員在異地就醫(yī)時，以下哪些情況可以享受醫(yī)保直接結(jié)算？（）A.異地安置退休人員B.異地長期居住人員C.常駐異地工作人員D.異地轉(zhuǎn)診人員5.醫(yī)保對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理措施包括（）。A.簽訂服務(wù)協(xié)議B.定期考核C.費用結(jié)算管理D.違規(guī)處罰6.以下哪些行為屬于醫(yī)保欺詐行為？（）A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)?；養(yǎng).為參保人員提供虛假發(fā)票C.將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)保基金支付范圍D.超量開藥、重復(fù)開藥7.門診統(tǒng)籌的特點包括（）。A.保障門診基本醫(yī)療需求B.提高門診醫(yī)療服務(wù)的可及性C.降低參保人員門診費用負(fù)擔(dān)D.只針對特定人群8.醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整原則包括（）。A.臨床必需B.安全有效C.價格合理D.使用方便9.參保人員申請醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，需要辦理的手續(xù)包括（）。A.轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出手續(xù)B.轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入手續(xù)C.轉(zhuǎn)移個人賬戶余額D.重新計算繳費年限10.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)包括（）。A.醫(yī)保政策的制定B.醫(yī)?；鸬幕I集、管理和支付C.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的管理D.醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理三、判斷題（每題2分，共20分）1.所有藥品都可以通過醫(yī)保報銷。（）2.醫(yī)保個人賬戶的資金可以隨意支取。（）3.參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，不需要出示醫(yī)保卡。（）4.醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算只能在部分地區(qū)實現(xiàn)。（）5.醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的費用沒有上限。（）6.門診特殊病種待遇可以在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受。（）7.用人單位可以不按照規(guī)定為職工繳納醫(yī)保費用。（）8.醫(yī)保欺詐行為不僅會導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失，還會受到法律制裁。（）9.醫(yī)保藥品目錄一旦確定，就不會再進(jìn)行調(diào)整。（）10.參保人員在不同地區(qū)的醫(yī)保待遇是相同的。（）四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述醫(yī)保報銷的基本流程。2.談?wù)勅绾畏婪夺t(yī)保欺詐行為。醫(yī)保培訓(xùn)試題答案一、單項選擇題1.C。用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑不屬于醫(yī)保報銷范圍，國家基本藥物目錄中的藥品、急救搶救用藥品、符合醫(yī)保規(guī)定的治療性藥品通常在報銷范圍內(nèi)。2.C。醫(yī)保個人賬戶可以用于支付在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付線以下的費用，購買保健品、非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費用、家人境外就醫(yī)費用一般不能用個人賬戶支付。3.A。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)是本人上一年度月平均工資。4.B。參保人員住院治療，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院級別越高，起付標(biāo)準(zhǔn)越高。5.A。醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算時，參保人員需要先辦理異地就醫(yī)備案。6.C。參加體育活動受傷一般屬于醫(yī)保支付范圍，交通肇事導(dǎo)致的傷害、自殺自殘（精神病除外）、在境外就醫(yī)屬于醫(yī)保不予支付范圍。7.B。醫(yī)保乙類藥品個人先自付一定比例，剩余部分再按規(guī)定報銷，甲類藥品全額納入醫(yī)保報銷范圍。8.B。參保人員申請門診特殊病種待遇，需要向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。9.A。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費比例一般為用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。10.D。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費用結(jié)算方式包括總額預(yù)付、按項目付費、按人頭付費等，不包括按藥品進(jìn)價結(jié)算。11.B。參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)持醫(yī)?？ň歪t(yī)。12.B。醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用，門診小額費用、藥店購藥費用、體檢費用一般不屬于統(tǒng)籌基金支付范圍。13.D。不同地區(qū)、不同類型的醫(yī)保報銷比例不同，并非年齡越大、醫(yī)院級別越高、費用越高報銷比例就越高。14.B。參保人員因急診在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可以在事后憑相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷。15.D。醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“三目錄”包括藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，不包括醫(yī)療器械目錄。二、多項選擇題1.ABCD。醫(yī)保的基本原則包括廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)。2.ABC。符合規(guī)定的住院床位費、規(guī)定范圍內(nèi)的檢查費、符合醫(yī)保規(guī)定的手術(shù)費屬于醫(yī)保報銷范圍，美容整形費用一般不在報銷范圍內(nèi)。3.ABC。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的資金來源包括個人繳納的基本醫(yī)療保險費、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人賬戶的部分、個人賬戶的利息收入，財政補(bǔ)貼一般不直接進(jìn)入個人賬戶。4.ABCD。異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員在異地就醫(yī)時，符合條件可以享受醫(yī)保直接結(jié)算。5.ABCD。醫(yī)保對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理措施包括簽訂服務(wù)協(xié)議、定期考核、費用結(jié)算管理、違規(guī)處罰等。6.ABCD。虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)?；?；為參保人員提供虛假發(fā)票；將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)?；鹬Ц斗秶怀块_藥、重復(fù)開藥都屬于醫(yī)保欺詐行為。7.ABC。門診統(tǒng)籌保障門診基本醫(yī)療需求，提高門診醫(yī)療服務(wù)的可及性，降低參保人員門診費用負(fù)擔(dān)，并非只針對特定人群。8.ABCD。醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整原則包括臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便。9.ABC。參保人員申請醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，需要轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出手續(xù)，轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入手續(xù)，轉(zhuǎn)移個人賬戶余額，繳費年限一般是累計計算，不是重新計算。10.BCD。醫(yī)保政策由政府相關(guān)部門制定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)包括醫(yī)?；鸬幕I集、管理和支付，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的管理，醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理。三、判斷題1.×。只有納入醫(yī)保藥品目錄的藥品才能通過醫(yī)保報銷。2.×。醫(yī)保個人賬戶的資金有特定的使用范圍，不能隨意支取。3.×。參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，需要出示醫(yī)?？ā?.√。目前醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算只能在部分地區(qū)實現(xiàn)，隨著政策推進(jìn)范圍在不斷擴(kuò)大。5.×。醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的費用有上限，即最高支付限額。6.×。門診特殊病種待遇需要在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受。7.×。用人單位必須按照規(guī)定為職工繳納醫(yī)保費用，這是法定義務(wù)。8.√。醫(yī)保欺詐行為不僅會導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失，還會受到法律制裁。9.×。醫(yī)保藥品目錄會根據(jù)臨床需求、藥品更新等情況定期進(jìn)行調(diào)整。10.×。參保人員在不同地區(qū)的醫(yī)保待遇存在差異，受到當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、政策等因素影響。四、簡答題1.醫(yī)保報銷的基本流程如下：-參保人員就醫(yī)：參保人員持醫(yī)?？ǖ蕉c醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，掛號時出示醫(yī)保卡，就醫(yī)過程中使用醫(yī)?？ńY(jié)算相關(guān)費用。-費用結(jié)算：在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，屬于醫(yī)保報銷范圍的費用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會進(jìn)行實時結(jié)算，參保人員只需支付個人自付部分。如果是在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（如急診等符合規(guī)定的情況），參保人員先自行墊付全部醫(yī)療費用。-提交報銷材料：參保人員需要準(zhǔn)備好相關(guān)報銷材料，如醫(yī)療費用發(fā)票、病歷、費用明細(xì)清單等。如果是異地就醫(yī)，還需要提供異地就醫(yī)備案表等材料。-審核報銷：參保人員將報銷材料提交給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對材料進(jìn)行審核，核實費用的真實性、合理性以及是否符合醫(yī)保報銷政策。-報銷支付：審核通過后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的報銷比例和標(biāo)準(zhǔn)，將報銷費用支付給參保人員（如果是實時結(jié)算則無需此步驟）。2.防范醫(yī)保欺詐行為可以從以下幾個方面入手：-加強(qiáng)宣傳教育：通過多種渠道，如媒體、社區(qū)宣傳、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)宣傳等，向參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店工作人員宣傳醫(yī)保政策和法律法規(guī)，提高他們的法律意識和誠信意識，讓他們了解醫(yī)保欺詐行為的危害和后果。-完善醫(yī)保監(jiān)管制度：建立健全醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)?；鹗褂玫娜^程監(jiān)管。完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，利用信息化手段對醫(yī)療費用、就醫(yī)行為等進(jìn)行實時監(jiān)控和分析，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。-加強(qiáng)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理：與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，加強(qiáng)對其醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督和考核。對違規(guī)的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，采取警告、罰款、暫?；蛉∠c資格等處罰措施。