帕金森病患者吞咽障礙康復(fù)中國專家共識（2024版）解讀摘要引言篩查與評估康復(fù)治療營養(yǎng)問題目錄CATALOGUE多學(xué)科團隊協(xié)作長期管理與隨訪共識的創(chuàng)新點與局限性總結(jié)與展望目錄CATALOGUE01摘要摘要吞咽障礙的影響詳細(xì)解讀吞咽障礙是帕金森病患者常見的功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，共識旨在提供流程化引導(dǎo)，提高綜合管理能力。共識的發(fā)布圍繞帕金森患者吞咽障礙的篩查、評估、治療、營養(yǎng)管理四個方面提供推薦意見，以提供流程化引導(dǎo)，提高康復(fù)綜合管理能力。文章將對共識進行詳細(xì)解讀，深入剖析各推薦意見背后的原理、臨床應(yīng)用要點及實際意義，助力臨床工作者更好地應(yīng)用于實踐。02引言引言帕金森的威脅帕金森病（PD）是常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，隨著病情進展，患者常出現(xiàn)多種功能障礙，其中吞咽障礙較為常見且危害嚴(yán)重。吞咽障礙的風(fēng)險吞咽障礙可發(fā)生在病程的任何階段，文獻報道的發(fā)病率差異較大（35%-82%），其不僅導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，生活質(zhì)量下降，還大大增加了誤吸及吸入性肺炎的風(fēng)險，使原發(fā)病急劇加重，增加不良預(yù)后。篩查與評估的重要性帕金森病患者吞咽障礙起病隱匿，早期癥狀容易被忽視，因此，早期篩查、準(zhǔn)確評估并及時干預(yù)對于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。共識的發(fā)布《帕金森病患者吞咽障礙康復(fù)中國專家共識(2024版)》的發(fā)布，為臨床工作者提供了全面、科學(xué)且具有實操性的指導(dǎo)，對規(guī)范帕金森病患者吞咽障礙的管理流程意義深遠(yuǎn)。03篩查與評估篩查工具與纖維內(nèi)鏡下吞咽功能評估（FEES）檢查結(jié)果具有較好的一致性，能從患者主觀感受等多維度初步判斷是否存在吞咽障礙，便于早期發(fā)現(xiàn)問題。01敏感性達90%，特異性為86%，可有效用于早期診斷吞咽問題和誤吸風(fēng)險，測試通過特定的動作、吞咽不同質(zhì)地食物等方式，觀察患者吞咽表現(xiàn)。02ROMP是評估帕金森病患者言語、吞咽和唾液控制問題的可靠工具，從口腔運動功能角度評估吞咽相關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)性、力量等，有助于發(fā)現(xiàn)潛在吞咽障礙。03檢測結(jié)果與吞咽造影檢查（VFSS）具有良好一致性，通過對吞咽過程中多個環(huán)節(jié)的臨床觀察和評分，評估吞咽功能，為診斷治療提供依據(jù)。04用于評估吞咽功能的各個方面，涵蓋進食過程中的多種表現(xiàn)，能較為全面地篩查吞咽障礙，當(dāng)量表中任何一種篩查結(jié)果呈陽性時，需進一步評估。05MDT-PDEAT-10SCAS-PDSDQ臨床評定工具面部咽喉檢查01詳細(xì)檢查面部、咽喉部肌肉的力量、肌張力、運動協(xié)調(diào)性等，判斷是否存在肌肉萎縮、無力或異常運動，為評估吞咽障礙提供重要依據(jù)。H-Y分級與UPDRS-Ⅲ評分02H-Y分級評估帕金森病患者的病情嚴(yán)重程度，UPDRS-Ⅲ評分全面評估患者的運動功能，兩者結(jié)合有助于判斷吞咽障礙與帕金森病病情進展的關(guān)聯(lián)。飲水試驗（WST）及咳嗽沖動（UTC）測試03WST評估吞咽安全性和有效性；UTC測試則關(guān)注咳嗽反射，咳嗽沖動減弱或消失提示氣道保護能力下降，增加誤吸風(fēng)險。容積黏度吞咽測試（V-VST）04通過讓患者吞咽不同容積和黏度的液體或食物，觀察吞咽過程，評估吞咽功能對不同性狀食物的適應(yīng)性，確定患者安全的進食容積和食物質(zhì)地。一線診斷工具被稱為吞咽障礙評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過X線透視觀察患者吞咽含造影劑食物的整個過程，包括傳輸路徑、殘留、滲透和誤吸，為診斷、分型和治療提供依據(jù)。VFSS通過纖維內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔插入，直接觀察咽喉部的結(jié)構(gòu)和功能變化，能清晰看到會厭、聲帶、梨狀隱窩等部位的情況，對于不能配合VFSS或存在X線檢查禁忌證的患者適用。FEESPAS主要依據(jù)食物在吞咽過程中是否滲透到氣道以及誤吸的程度進行評分，將吞咽障礙的嚴(yán)重程度分為不同等級，直觀反映誤吸風(fēng)險和程度，判斷對患者生命安全的威脅程度。嚴(yán)重程度評估FOIS從患者經(jīng)口進食的能力、食物種類、是否需要輔助等方面進行評估，將吞咽功能分為7個等級，全面評估患者的進食獨立性和功能狀態(tài)，對于指導(dǎo)飲食干預(yù)和康復(fù)目標(biāo)設(shè)定具有重要意義。DOSS綜合考慮吞咽障礙的多種因素，如吞咽困難頻率、食物質(zhì)地耐受性、誤吸情況等，對吞咽障礙的嚴(yán)重程度進行量化評分，為治療效果評估和病情跟蹤提供客觀指標(biāo)。04康復(fù)治療代償策略用力吞咽患者吞咽時，主動增加吞咽力量，可促進食物通過咽部，減少殘留，降低誤吸風(fēng)險；如想象用力將食物咽下，增強咽喉部肌肉的收縮力度。低頭吞咽姿勢進食時，患者低頭收下巴，使會厭谷角度變小，可減少食物殘留，同時有助于氣道保護，防止食物誤入氣道；如保持低頭姿勢，緩慢吞咽。改變食物質(zhì)地?fù)?jù)吞咽能力調(diào)整食物質(zhì)地，困難者制泥糊狀，避免稀流質(zhì)和黏性食物；能力稍好者，可逐漸過渡到半固體食物，如將蔬菜、肉類打成泥狀。感覺刺激碳酸刺激讓患者飲用碳酸飲料，利用二氧化碳的刺激作用，改善吞咽功能，降低誤吸發(fā)生率；感覺刺激通過不同方式調(diào)節(jié)吞咽相關(guān)神經(jīng)肌肉功能，為吞咽障礙治療提供新思路。辛辣刺激適量給予患者辛辣食物刺激，如少量辣椒水，可刺激口腔和咽喉部的神經(jīng)末梢，提高氣道保護能力，增強咳嗽反射，降低誤吸風(fēng)險；但需注意控制刺激強度。觸覺與溫度覺刺激用冰棉棒等工具刺激腭舌弓，結(jié)合0~3℃的低溫刺激，可增強吞咽相關(guān)肌肉的感覺輸入，促進吞咽反射的啟動，提高吞咽肌肉的協(xié)調(diào)性和力量。呼吸肌與嗓音訓(xùn)練LVST訓(xùn)練主要針對患者的嗓音進行訓(xùn)練，通過特定的發(fā)聲練習(xí)，如大聲朗讀、唱歌等，增強喉部肌肉的力量和協(xié)調(diào)性，改善發(fā)音清晰度；作為輔助治療手段，與其他康復(fù)方法結(jié)合。EMST通過專門的呼吸訓(xùn)練設(shè)備，如阻力呼吸器，讓患者進行呼氣肌力量訓(xùn)練，增強呼氣肌力量，改善呼吸控制能力；有助于在吞咽時更好地協(xié)調(diào)呼吸和吞咽動作，減少誤吸風(fēng)險。NMES通過電極片將特定頻率、強度的電流刺激作用于吞咽相關(guān)肌肉，如舌肌、咽肌等，引起肌肉收縮，增強肌肉力量，改善肌肉的運動功能和協(xié)調(diào)性。NMES作用機制將電極片放置在舌骨下肌群、咽縮肌等部位，進行定時、定量的電刺激治療；根據(jù)患者情況調(diào)整每次治療時間和電流參數(shù)；部分患者在接受NMES治療后吞咽功能改善。NMES應(yīng)用案例神經(jīng)肌肉電刺激生物反饋療法生物反饋療法概述利用儀器設(shè)備，將患者吞咽過程中的生理信號轉(zhuǎn)化為視覺或聽覺信號反饋給患者，讓患者直觀了解自己的吞咽動作。生物反饋療法應(yīng)用患者通過訓(xùn)練學(xué)會調(diào)整和控制吞咽肌肉的活動，提高吞咽的準(zhǔn)確性和協(xié)調(diào)性；使用表面肌電圖生物反饋設(shè)備，將舌肌、咽肌的電活動信號以波形或數(shù)值的形式顯示在屏幕上。Shaker運動療法在X線或內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將導(dǎo)絲經(jīng)鼻腔或口腔插入食管，然后將球囊沿導(dǎo)絲送至環(huán)咽肌處，通過向球囊內(nèi)注水或注氣，擴張球囊，對環(huán)咽肌進行機械性擴張，改善其狹窄狀況。球囊擴張術(shù)環(huán)咽肌肉毒毒素注射將肉毒毒素注射到環(huán)咽肌內(nèi)，通過阻斷神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿釋放，使肌肉松弛；注射劑量和部位需根據(jù)患者具體情況精確確定；適用于重度環(huán)咽肌失弛緩患者?；颊哐雠P位，頭部抬起，眼睛看向腳部，保持一定時間后放下，重復(fù)進行；適用于輕度環(huán)咽肌失弛緩患者，作為一種非侵入性治療方法，患者容易接受，可在家中自行練習(xí)。環(huán)咽肌失弛緩治療推薦rTMS用于帕金森病患者吞咽障礙的治療，通過刺激相關(guān)腦區(qū)促進神經(jīng)重塑，增強吞咽肌肉控制能力，改善吞咽功能，為吞咽障礙治療提供新選擇。rTMS治療吞咽障礙rTMS治療帕金森病患者吞咽障礙效果雖需進一步研究，但已有一定療效報道，為探索最佳治療方案提供了方向，期待未來更深入的研究帶來更有效的治療方法。rTMS治療探索重復(fù)經(jīng)顱磁刺激流涎處理ROMP-saliva評定多維度量化評估流涎，涵蓋唾液分泌、吞咽頻率與能力、口腔控制等，為判斷流涎嚴(yán)重程度提供客觀依據(jù)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定個性化治療方案。01肉毒毒素注射精準(zhǔn)注射肉毒毒素至唾液腺周圍肌肉，有效抑制乙酰膽堿釋放，減少唾液分泌，顯著緩解流涎癥狀，注射劑量與部位需個性化調(diào)整，確保安全有效。發(fā)音訓(xùn)練通過特定發(fā)音練習(xí)增強口腔、咽喉肌肉力量與協(xié)調(diào)性，改善唾液控制能力，減少流涎，訓(xùn)練方式簡單易行，可家中進行，長期堅持有助于提升生活質(zhì)量。EMST訓(xùn)練EMST增強呼氣肌力量，改善呼吸控制，有助于調(diào)節(jié)口腔和咽喉部的肌肉功能，減少流涎，需準(zhǔn)確評定流涎情況并采用有效的治療方法，能顯著改善患者的生活質(zhì)量。02030405營養(yǎng)問題營養(yǎng)風(fēng)險評估與支持建議對帕金森病吞咽障礙患者進行營養(yǎng)風(fēng)險評估，并接受個體化營養(yǎng)支持，以改善營養(yǎng)不良狀況，提升身體機能和康復(fù)效果。營養(yǎng)風(fēng)險評估服藥與飲食管理營養(yǎng)風(fēng)險篩查推薦患者餐前至少30min服用左旋多巴藥物，有運動癥狀波動的患者嘗試遵循蛋白質(zhì)重新分配的飲食方案采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002等工具，從飲食攝入情況、體重變化、疾病嚴(yán)重程度等方面綜合評估營養(yǎng)風(fēng)險。個體化營養(yǎng)支持根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險評估結(jié)果，為患者制定個體化營養(yǎng)支持方案，針對輕、中重度吞咽障礙患者采取不同的補充營養(yǎng)措施。營養(yǎng)素需求選擇富含蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等營養(yǎng)素且易于吞咽的食物，如米糊、蔬菜泥、肉末粥等，保證患者能量和營養(yǎng)素攝入。左旋多巴服用時間餐前至少30分鐘服用左旋多巴，可減少食物對藥物吸收的干擾，提高藥物生物利用度，更好地發(fā)揮藥效。蛋白分配飲食方案為減少白天蛋白質(zhì)對左旋多巴吸收的影響，可嘗試遵循蛋白質(zhì)重新分配的飲食方案，提高患者白天的活動能力和吞咽安全性。營養(yǎng)風(fēng)險評估與支持經(jīng)口攝食無法滿足營養(yǎng)需求時，應(yīng)考慮腸內(nèi)營養(yǎng)支持；通過口服、鼻飼或胃腸造瘺等方式，經(jīng)胃腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持符合生理消化吸收過程，能維持胃腸道黏膜屏障功能，減少腸道菌群移位，降低感染風(fēng)險。腸外營養(yǎng)支持適用于胃腸道功能嚴(yán)重障礙、無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者，通過靜脈途徑提供營養(yǎng)物質(zhì)。腸外營養(yǎng)支持可能導(dǎo)致靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染、肝功能損害等并發(fā)癥，因此在患者胃腸道功能恢復(fù)后，應(yīng)盡快過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)勢腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)并發(fā)癥營養(yǎng)狀況監(jiān)測營養(yǎng)狀況監(jiān)測建議定期對帕金森病吞咽障礙患者進行營養(yǎng)狀況監(jiān)測，包括體重、體質(zhì)指數(shù)、血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)。監(jiān)測頻率定期監(jiān)測營養(yǎng)狀況有助于及時發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)不良或營養(yǎng)過剩的情況，調(diào)整營養(yǎng)支持方案；體重和BMI每周至少測量一次。生化指標(biāo)監(jiān)測血清白蛋白、前白蛋白是評估蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，前白蛋白半衰期較短（約2天），能更及時反映近期營養(yǎng)攝入情況。血紅蛋白監(jiān)測血紅蛋白可反映患者是否存在貧血，貧血會影響機體攜氧能力，不利于患者康復(fù)，每月監(jiān)測一次血清白蛋白、前白蛋白等生化指標(biāo)。06多學(xué)科團隊協(xié)作多學(xué)科團隊協(xié)作推薦建立由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、護士、言語治療師等組成的多學(xué)科團隊，為帕金森病吞咽障礙患者提供綜合管理。多學(xué)科團隊協(xié)作神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生康復(fù)治療師負(fù)責(zé)帕金森病原發(fā)病的診斷和治療，調(diào)整抗帕金森病藥物，評估病情進展對吞咽功能的影響，制定整體治療策略。制定并實施吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練計劃，指導(dǎo)患者進行代償策略訓(xùn)練、感覺刺激、呼吸肌與嗓音訓(xùn)練等，評估康復(fù)治療效果，及時調(diào)整訓(xùn)練方案。多學(xué)科團隊協(xié)作營養(yǎng)師進行營養(yǎng)風(fēng)險評估，制定個體化營養(yǎng)支持方案，指導(dǎo)患者合理飲食，監(jiān)測營養(yǎng)狀況，調(diào)整營養(yǎng)支持的種類和劑量。02040301言語治療師評估患者言語和吞咽相關(guān)的口腔運動功能，進行針對性的言語和吞咽訓(xùn)練，改善患者的吞咽協(xié)調(diào)性和安全性。護士觀察吞咽功能和營養(yǎng)狀況變化，協(xié)助吞咽訓(xùn)練和進食，做好鼻飼管、胃腸造瘺管等的護理，預(yù)防并發(fā)癥，對患者和家屬進行健康宣教。多學(xué)科團隊通過定期會診、病例討論等方式，共同評估患者病情，制定和調(diào)整治療方案，確保各項治療措施的協(xié)同性和有效性。07長期管理與隨訪長期管理建議對帕金森病吞咽障礙患者進行長期管理，包括定期復(fù)查、持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練、家庭護理指導(dǎo)等（B級推薦，3a證據(jù)）。定期復(fù)查每3-6個月進行一次吞咽功能評估和營養(yǎng)狀況監(jiān)測，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計劃和營養(yǎng)支持方案。持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練患者出院后應(yīng)在家庭中繼續(xù)進行康復(fù)訓(xùn)練，如每日進行一定次數(shù)的用力吞咽、Shaker運動等。康復(fù)治療師康復(fù)治療師定期隨訪患者，指導(dǎo)正確訓(xùn)練，家庭護理指導(dǎo)包括指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進食、做好吞咽訓(xùn)練的監(jiān)督。預(yù)防誤吸觀察患者進食時的反應(yīng)（如有無嗆咳）、預(yù)防誤吸等，提高患者家庭護理的質(zhì)量和安全性。長期管理策略01020304052014患者與家屬教育04010203健康教育推薦對帕金森病吞咽障礙患者及家屬進行健康教育，內(nèi)容包括吞咽障礙的危害、康復(fù)訓(xùn)練方法、營養(yǎng)支持要點、誤吸的預(yù)防與應(yīng)急處理等（A級推薦，1a證據(jù)）。認(rèn)知與配合患者和家屬對疾病的認(rèn)知和配合程度直接影響治療效果，通過健康教育，使患者和家屬了解吞咽障礙的發(fā)生機制、可能導(dǎo)致的并發(fā)癥?？祻?fù)訓(xùn)練方法教會患者和家屬正確的康復(fù)訓(xùn)練方法，指導(dǎo)家屬如何準(zhǔn)備適合患者的食物，掌握正確的喂食技巧，如控制進食速度、選擇合適的進食體位等。誤吸的預(yù)防措施告知患者和家屬誤吸的預(yù)防措施和應(yīng)急處理方法，提高患者的自我管理能力和家庭應(yīng)急處理能力，健康教育的方式可采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊等。08共識的創(chuàng)新點與局限性強調(diào)根據(jù)患者的具體情況制定個性化的治療和營養(yǎng)支持方案，體現(xiàn)了精準(zhǔn)醫(yī)療的理念。個體化理念明確提出建立多學(xué)科團隊進行綜合管理，整合各學(xué)科優(yōu)勢，提高診療效果，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢。多學(xué)科協(xié)作01020304形成了一套完整的流程化管理方案，為臨床實踐提供了清晰的指引，有助于規(guī)范帕金森病吞咽