危重患者血糖管理專家共識解讀目錄CATALOGUE引言共識制定的背景與意義危重患者血糖管理的核心原則血糖監(jiān)測策略血糖控制目標與干預(yù)時機降糖治療策略目錄CATALOGUE特殊人群的血糖管理血糖管理的質(zhì)量控制與安全保障共識的創(chuàng)新點與循證依據(jù)升級臨床應(yīng)用中的常見問題與解決策略未來研究方向與展望總結(jié)01引言PART危重患者血糖管理共識危重患者由于應(yīng)激反應(yīng)、代謝紊亂及治療干預(yù)等因素，血糖異常（高血糖、低血糖及血糖波動）的發(fā)生率顯著升高，且與不良預(yù)后密切相關(guān)。血糖異常國內(nèi)外針對危重患者血糖管理的研究不斷深入，臨床實踐中的爭議與共識逐漸清晰，制定了相應(yīng)的管理指南和專家共識。管理研究0102在《危重患者血糖管理專家共識（2024年版）》中，基于患者預(yù)后和低血糖風(fēng)險，提出了三級目標，涵蓋寬松目標、常規(guī)目標和嚴格目標。管理目標高血糖干預(yù)需根據(jù)血糖水平制定方案，單次血糖＞13.9mmol/L需立即干預(yù)；低血糖干預(yù)時，血糖＜3.9mmol/L需停用胰島素，并據(jù)嚴重程度補葡萄糖。干預(yù)時機血糖管理目標與策略個體化血糖管理方案監(jiān)測策略血糖監(jiān)測需根據(jù)患者病情和監(jiān)測方式選擇ABG、CBG或CGM，監(jiān)測頻率隨病情穩(wěn)定而減少，但特殊情況需增加監(jiān)測。個體化方案制定血糖管理方案需考慮患者年齡、基礎(chǔ)疾病、病情嚴重程度及治療階段，避免“一刀切”，確保方案的有效性和安全性。02共識制定的背景與意義PART危重患者血糖異常的臨床現(xiàn)狀應(yīng)激與藥物致血糖亂高低血糖風(fēng)險高危重患者面臨創(chuàng)傷、感染、手術(shù)等應(yīng)激挑戰(zhàn)，機體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)引發(fā)胰島素抵抗與糖異生增強。加之營養(yǎng)支持與糖皮質(zhì)激素等藥物使用，極易導(dǎo)致血糖紊亂。ICU中高血糖發(fā)生率高達40%-80%，其中約20%為應(yīng)激性高血糖；低血糖發(fā)生率3%-15%，主要與過度降糖治療相關(guān)，同時顯著的血糖波動也會增加患者的死亡率?？靥菭幾h影響治療2001年Leuven研究雖表明嚴格血糖控制能降低ICU患者死亡率，但后續(xù)多項研究未發(fā)現(xiàn)顯著生存獲益，反而增加低血糖風(fēng)險，這導(dǎo)致血糖管理目標在臨床實踐中出現(xiàn)混亂。既往管理爭議與共識的必要性管理策略缺乏規(guī)范部分醫(yī)師因擔心低血糖而放寬控制標準，部分則仍堅持嚴格標準，最終影響治療一致性與患者安全。同時，血糖監(jiān)測方式、降糖藥物選擇及特殊人群管理策略等問題也缺乏統(tǒng)一規(guī)范。制定共識明方向中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會聯(lián)合內(nèi)分泌學(xué)分會組織多學(xué)科專家，歷時2年制定本共識，旨在通過整合高質(zhì)量證據(jù)，明確“安全、有效、個體化”的血糖管理原則，解決臨床爭議。03危重患者血糖管理的核心原則PART定義與診斷標準評估病情關(guān)鍵血糖監(jiān)測在危重病管理中關(guān)鍵，高血糖與不良預(yù)后強相關(guān)，包括感染、住院延長、多器官功能障礙及死亡風(fēng)險上升，需高度重視并有效管理。血糖異常定義共識界定危重患者血糖異常，高血糖隨機＞10.0mmol/L，低血糖＜3.9mmol/L，嚴重≤2.8mmol/L，血糖波動大也危害，標準清晰助評估。核心管理原則個體化目標針對患者年齡、基礎(chǔ)病、病情及治療階段，定制差異化血糖目標，摒棄“一刀切”策略，確保管理方案貼合實際，提升治療效果與安全性。01預(yù)防低血糖優(yōu)先任何降糖方案的首要任務(wù)是降低低血糖風(fēng)險，特別關(guān)注高齡、肝腎功能不全及神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，確保降糖過程安全無虞，保護患者健康。兼顧血糖波動在調(diào)控血糖平均值的同時，積極采取措施減少血糖波動，如采用持續(xù)胰島素輸注、穩(wěn)定營養(yǎng)供給等策略，以維護血糖平穩(wěn)，促進患者康復(fù)。動態(tài)評估調(diào)整隨著患者病情的不斷變化，需及時調(diào)整管理策略，如從休克狀態(tài)轉(zhuǎn)為穩(wěn)定期后應(yīng)優(yōu)化方案，避免僵化執(zhí)行初始方案，確保管理措施的有效性與針對性。02030404血糖監(jiān)測策略PART監(jiān)測方式選擇與推薦動脈血血糖適用于需頻繁監(jiān)測的危重患者，特別是休克或使用血管活性藥物者，此時毛細血管采血困難或不準確。動脈血血糖與靜脈血漿血糖相關(guān)性高，但需注意其有創(chuàng)操作的局限性。連續(xù)葡萄糖監(jiān)測推薦用于需頻繁監(jiān)測但不愿接受反復(fù)采血的患者，如兒童或清醒合作的患者。能自動記錄血糖，減少采血痛苦，但初始校準需靜脈血，且誤差率約8%-10%。毛細血管血糖適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定、末梢循環(huán)良好的患者，作為常規(guī)監(jiān)測手段。采血時需注意末梢循環(huán)差可能導(dǎo)致的誤差，并避免水腫部位。采血量不足也會影響結(jié)果準確性。監(jiān)測頻率初始階段在血糖未達標或不穩(wěn)定的情況下，需要每1-2小時監(jiān)測一次血糖，直至連續(xù)三次血糖值均達到并維持在目標范圍內(nèi)。特殊情況使用胰島素治療后1-2小時內(nèi)、調(diào)整胰島素劑量后、腸內(nèi)營養(yǎng)開始/結(jié)束/速度調(diào)整后、發(fā)生低血糖癥狀時、手術(shù)或轉(zhuǎn)運前后需要監(jiān)測血糖。穩(wěn)定階段當血糖已經(jīng)達標，且波動范圍較小、相對穩(wěn)定時，監(jiān)測頻率可調(diào)整為每4-6小時進行一次。但仍需根據(jù)個體情況靈活調(diào)整。05血糖控制目標與干預(yù)時機PART寬松目標適用于大多數(shù)ICU患者及術(shù)后早期患者，旨在平衡血糖控制與健康風(fēng)險，降低不良事件發(fā)生率。常規(guī)目標嚴格目標僅適用于心臟手術(shù)術(shù)后及妊娠合并危重疾病患者，強調(diào)嚴格控制血糖以預(yù)防并發(fā)癥，保障患者安全。適用于高齡、終末期肝病/腎病、嚴重腦血管疾病及預(yù)期生存期短的患者，旨在減少低血糖風(fēng)險，兼顧患者預(yù)后。分層血糖控制目標干預(yù)時機01高血糖干預(yù)非糖尿病患者兩次血糖超標即啟動干預(yù)，糖尿病患者則參照更嚴格的閾值，單次血糖極端升高時（如應(yīng)激高峰）需即刻行動，以防酮癥或高滲狀態(tài)。02低血糖干預(yù)當血糖低于3.9mmol/L時，應(yīng)立即停用胰島素，并依據(jù)低血糖程度采取口服葡萄糖或靜脈推注葡萄糖溶液等措施，以迅速糾正低血糖狀態(tài)。06降糖治療策略PART血糖持續(xù)超目標（如常規(guī)目標患者血糖＞9.0mmol/L）時，無論目標分層，均應(yīng)考慮胰島素治療，尤其當血糖＞13.9mmol/L時，并需關(guān)注腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)及糖皮質(zhì)激素使用患者的預(yù)防。胰島素治療胰島素使用指征危重患者首選靜脈持續(xù)輸注胰島素，利用胰島素泵或輸液泵精確控制速度，根據(jù)血糖水平調(diào)整劑量。皮下注射適用于穩(wěn)定期患者，采用基礎(chǔ)+餐時胰島素方案，需根據(jù)進食量和血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整。胰島素給藥方式啟用胰島素治療時需確保能量供應(yīng)充足，肝腎功能不全患者需降低胰島素劑量并加強監(jiān)測。靜脈胰島素需用生理鹽水稀釋，避免與其他藥物混合，以確保安全有效的治療。胰島素治療注意事項共識不推薦危重患者常規(guī)使用口服降糖藥，僅在病情穩(wěn)定、無嚴重肝腎功能不全、無需腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)或糖皮質(zhì)激素治療的情況下謹慎選擇，因可能增加酮癥酸中毒、急性腎損傷風(fēng)險?？诜堤撬幧饔每蛇x用的藥物包括二甲雙胍（腎功能正常者用）、DPP-4抑制劑（低血糖風(fēng)險低，腎功能不全需調(diào)量）、SGLT-2抑制劑（禁用，增酮癥酸中毒、急性腎損傷風(fēng)險，特別是容量不足患者）?？蛇x藥物及注意口服降糖藥減少血糖波動的策略為確保危重患者血糖穩(wěn)定，建議采用持續(xù)輸注方式進行腸內(nèi)營養(yǎng)，避免分次推注，并在調(diào)整輸注速度時逐步增減，每次調(diào)整量不超過20ml/h，以減少血糖波動。穩(wěn)定營養(yǎng)供給在暫停腸內(nèi)營養(yǎng)（如進行檢查或嘔吐時），應(yīng)相應(yīng)減少或暫停胰島素的輸注，以避免因營養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致血糖過度下降，確保血糖管理的精確性和安全性。胰島素營養(yǎng)同步長期使用糖皮質(zhì)激素的患者在需要逐步減量時，應(yīng)同時調(diào)整胰島素劑量，以預(yù)防因激素減量引起的血糖波動，確?；颊叩难撬奖３址€(wěn)定。避免突然停用糖皮質(zhì)通過有效控制感染、及時糾正休克等措施，可以顯著減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)，從而有效降低應(yīng)激性高血糖的發(fā)生，從源頭上減少血糖波動，改善患者預(yù)后。優(yōu)化基礎(chǔ)病治療07特殊人群的血糖管理PART多數(shù)采用常規(guī)目標（7.8-9.0mmol/L），避免嚴格目標，以預(yù)防低血糖風(fēng)險，確保患者安全。目標調(diào)整初始劑量可增加20%-30%，但需更頻繁監(jiān)測，以應(yīng)對危重狀態(tài)下顯著的胰島素抵抗。胰島素劑量合并糖尿病腎病者，胰島素劑量減少30%-50%；合并自主神經(jīng)病變者，需加強監(jiān)測。關(guān)注慢性并發(fā)癥糖尿病患者肝細胞受損導(dǎo)致糖原儲備減少、胰島素滅活降低，易出現(xiàn)低血糖；采用寬松目標（8.0-10.0mmol/L）；胰島素初始劑量減少50%，每2小時監(jiān)測血糖，緩慢調(diào)整。肝功能不全尿毒癥毒素蓄積增強胰島素抵抗，胰島素排泄減少，血糖波動大；透析患者透析前后、中每4小時監(jiān)測血糖，透析中胰島素劑量減少30%，避免用經(jīng)腎排泄的口服降糖藥。腎功能不全肝腎功能不全患者兒童危重患者目標新生兒4.2-7.0mmol/L；兒童6.1-8.3mmol/L，以應(yīng)對兒童代謝率高、糖原儲備少的特點，確保血糖穩(wěn)定，減少低血糖風(fēng)險。胰島素使用新生兒低血糖（＜2.6mmol/L）時，靜脈推注10%葡萄糖2ml/kg，隨后以6-8mg/kg/min維持，確?？焖偌m正低血糖狀態(tài)。僅用于血糖＞11.1mmol/L的患者，初始劑量0.05-0.1U/kg/h，每30-60分鐘監(jiān)測血糖，確保劑量適宜，及時調(diào)控。低血糖處理老年危重患者特點合并癥多、認知功能下降（低血糖癥狀不明顯）、藥物相互作用風(fēng)險高；寬松目標（8.0-10.0mmol/L），避免＜5.0mmol/L。01措施簡化治療方案（如僅用靜脈胰島素，避免多種口服藥）；與家屬溝通低血糖風(fēng)險，共同監(jiān)測患者行為變化（如煩躁、嗜睡）。0208血糖管理的質(zhì)量控制與安全保障PART重癥醫(yī)師、內(nèi)分泌醫(yī)師、臨床藥師、護士組成MDT團隊，共同制定個體化血糖管理方案，確?；颊叩玫饺?、專業(yè)的治療。MDT團隊構(gòu)建MDT團隊需定期審核血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)和治療方案，培訓(xùn)醫(yī)護人員識別低血糖癥狀和處理流程，分析低血糖事件原因并提出改進措施。團隊職責(zé)建立多學(xué)科協(xié)作團隊低血糖事件的預(yù)防與處理流程預(yù)防措施調(diào)整胰島素劑量時采取“小步慢走”策略，每次增幅不超過2U/h；血糖接近目標下限時減少胰島素劑量或暫停；高風(fēng)險患者床頭備50%葡萄糖注射液。處理流程發(fā)現(xiàn)低血糖時立即停用胰島素，補充葡萄糖并復(fù)測血糖至＞5.6mmol/L；記錄低血糖信息，24小時內(nèi)MDT團隊討論，調(diào)整后續(xù)治療方案。質(zhì)量監(jiān)測指標醫(yī)院需定期監(jiān)測高血糖發(fā)生率（血糖＞10.0mmol/L的患者比例）和低血糖發(fā)生率（血糖＜3.9mmol/L的患者比例），特別是嚴重低血糖（＜2.8mmol/L）。高低血糖發(fā)生率醫(yī)院應(yīng)監(jiān)測血糖達標率（在目標范圍內(nèi)的監(jiān)測次數(shù)比例）和血糖變異系數(shù)＞15%的患者比例，以全面評估血糖管理質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)并改進問題。血糖達標與變異率09共識的創(chuàng)新點與循證依據(jù)升級PART血糖波動獨立危害強調(diào)共識基于2022年meta分析，明確ICU中血糖波動（變異系數(shù)＞15%）為死亡獨立危險因素，強調(diào)其危害獨立于高血糖，呼吁管理需控制平均值及減少波動。血糖波動通過穩(wěn)定營養(yǎng)、持續(xù)胰島素輸注等手段減少波動，補充了傳統(tǒng)“只看平均值”理念，為ICU患者血糖管理提供了更全面的指導(dǎo)，助力降低死亡風(fēng)險。管理新視角降低感染風(fēng)險2023年多中心RCT顯示，心臟手術(shù)后48小時內(nèi)嚴格控制血糖（7.0-8.3mmol/L）顯著降低胸骨感染率（從8.2%降至3.5%，p=0.002），且未增加低血糖風(fēng)險。個體化證據(jù)應(yīng)用心臟手術(shù)嚴格控制指征細化基于上述研究，共識將心臟手術(shù)患者列為唯一適用“嚴格目標”人群，體現(xiàn)“證據(jù)個體化”原則，為心臟手術(shù)后患者管理提供更為精準的血糖控制指導(dǎo)。0102毛細血管血糖地位弱化毛細血管血糖局限共識指出，在休克、水腫、低溫等危重狀態(tài)下，毛細血管血糖與靜脈血的誤差顯著，可能誤導(dǎo)治療決策，強調(diào)在危重情況下需謹慎使用毛細血管血糖。01推薦金標準監(jiān)測基于準確性考慮，共識推薦在危重情況下使用動脈血或靜脈血血糖作為“金標準”，而非毛細血管血糖，以確保監(jiān)測結(jié)果的可靠性，指導(dǎo)治療決策。02血糖圖譜展示波動共識推薦24小時血糖圖譜，直觀展示波動趨勢，較單一數(shù)值更全面地反映管理質(zhì)量，為臨床提供連續(xù)、全面的血糖監(jiān)測信息，助力精準管理。圖譜助調(diào)治療方案通過24小時血糖圖譜，醫(yī)生可直觀看到患者血糖波動情況，如某患者雖平均血糖8.0mmol/L看似正常，但日內(nèi)波動達6.0mmol/L（3.0-9.0mmol/L）。動態(tài)血糖圖譜引入10臨床應(yīng)用中的常見問題與解決策略PART針對危重患者中的胰島素抵抗病例，需實施綜合干預(yù)策略，包括精準調(diào)整胰島素劑量、優(yōu)化營養(yǎng)支持方案及必要時聯(lián)合降糖藥物，以有效管理血糖波動。胰島素抵抗處理優(yōu)化營養(yǎng)支持方案是管理胰島素抵抗患者血糖的關(guān)鍵一環(huán)。采用持續(xù)勻速輸注方式，確保營養(yǎng)均勻攝入，同時根據(jù)營養(yǎng)速度調(diào)整胰島素劑量，減少血糖波動。營養(yǎng)支持優(yōu)化在胰島素抵抗患者管理中，精準調(diào)控胰島素劑量至關(guān)重要。初始階段可適度增加胰島素劑量，同時加強血糖監(jiān)測頻率，確保及時調(diào)整劑量以維持血糖平穩(wěn)。胰島素精準調(diào)控在必要情況下，可短期聯(lián)合使用二甲雙胍或GLP-1受體激動劑等降糖藥物，以增強胰島素敏感性，協(xié)同控制血糖。但需嚴格遵循患者腎功能及休克狀態(tài)等禁忌。聯(lián)合降糖藥物胰島素抵抗患者的處理01020304腸內(nèi)營養(yǎng)是管理危重患者高血糖的重要手段，通過精確控制營養(yǎng)配方、優(yōu)化輸注方式及個性化胰島素匹配，可以有效減少血糖波動，維持血糖平穩(wěn)。01040302腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)高血糖的處理腸內(nèi)營養(yǎng)調(diào)控為降低血糖升高風(fēng)險，應(yīng)選用低糖營養(yǎng)配方，嚴格控制葡萄糖含量。同時，可嘗試使用糖尿病專用配方，這些配方通常包含緩釋碳水化合物。低糖營養(yǎng)配方采用持續(xù)勻速的輸注方式，如24小時均勻輸注，有助于避免夜間停輸導(dǎo)致的血糖波動。這種穩(wěn)定的輸注方式有助于維持血糖平穩(wěn)，減少不必要的血糖波動。勻速輸注方式根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注速度精確計算胰島素需求，采用個體化匹配策略。隨著營養(yǎng)速度的調(diào)整，同步增減胰島素劑量，確保血糖穩(wěn)定控制在目標范圍內(nèi)。個性化胰島素匹配血糖快速波動的應(yīng)對排查誘因面對血糖快速波動，首要任務(wù)是深入排查誘因。常見原因包括胰島素劑量調(diào)整幅度過大、腸內(nèi)營養(yǎng)中斷或速度驟變、感染未得到有效控制以及藥物干擾等。01穩(wěn)定胰島素輸注為確保血糖穩(wěn)定，建議采用胰島素泵進行持續(xù)輸注，避免手動推注帶來的不穩(wěn)定性。一旦發(fā)現(xiàn)血糖下降過快，應(yīng)立即調(diào)整胰島素劑量，減少一半。02營養(yǎng)支持優(yōu)化使用營養(yǎng)泵精確控制腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注速度，調(diào)整幅度每次不超過20ml/h，確保營養(yǎng)均勻攝入。在暫停營養(yǎng)時，需同步減少胰島素劑量或暫停胰島素輸注。03感染控制在感染未有效控制的情況下，血糖波動難以避免。因此，及時留取血培養(yǎng)標本，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素治療方案，對于控制感染至關(guān)重要。0411未來研究方向與展望PART目前基于近紅外光譜、電化學(xué)傳感器的無創(chuàng)監(jiān)測設(shè)備已進入臨床試驗階段，若能實現(xiàn)誤差＜1.0mmol/L，將徹底解決危重患者頻繁采血的痛苦，尤其適用于兒童和凝血功能障礙患者。無創(chuàng)血糖監(jiān)測通過機器學(xué)習(xí)分析患者血糖、心率、體溫、用藥等多維度數(shù)據(jù)，提前1-2小時預(yù)測血糖波動趨勢（如低血糖風(fēng)險），并自動提醒醫(yī)護人員干預(yù)，可顯著降低不良事件發(fā)生率。人工智能預(yù)警系統(tǒng)新型監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用基因標志物指導(dǎo)研究發(fā)現(xiàn)，某些基因多態(tài)