2025年呼吸內(nèi)科主治醫(yī)師考試《專業(yè)實(shí)踐能力》復(fù)習(xí)題及答案一、案例分析題（一）患者，男，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴氣促5天”入院。15年來，患者每年冬季出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，量約30-50ml/日，無發(fā)熱、咯血。近5天受涼后咳嗽加劇，痰轉(zhuǎn)為黃色膿痰，量增多至80ml/日，活動(dòng)后氣促明顯，爬2層樓即需休息。既往有吸煙史40年，20支/日，已戒2年。查體：T37.8℃，P96次/分，R22次/分，BP135/85mmHg；桶狀胸，雙側(cè)語顫減弱，叩診過清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音及少量哮鳴音；心界縮小，心率96次/分，律齊，無雜音；雙下肢無水腫。血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N82%；血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.38，PaO?68mmHg，PaCO?52mmHg；肺功能：FEV?/FVC58%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值45%；胸部CT：雙肺透亮度增高，肺紋理稀疏，右肺下葉可見小斑片狀模糊影。1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？答案：初步診斷為慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期（GOLD3級(jí)，極重度）、Ⅱ型呼吸衰竭、右肺下葉肺炎。診斷依據(jù)：①老年男性，長期吸煙史，慢性咳嗽、咳痰15年（符合COPD病程特點(diǎn)）；②本次因受涼后咳嗽、咳痰加重（膿痰提示細(xì)菌感染），活動(dòng)后氣促明顯；③查體桶狀胸、過清音、呼吸音低（肺氣腫體征），雙肺濕啰音（提示肺部感染）；④肺功能FEV?/FVC＜70%（確定氣流受限），F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值45%（GOLD3級(jí)，極重度）；⑤血?dú)夥治鎏崾綪aO?＜60mmHg且PaCO?＞50mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；⑥胸部CT右肺下葉斑片影（肺炎證據(jù)）。2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？答案：①支氣管哮喘：多有反復(fù)發(fā)作性喘息，夜間及凌晨加重，可逆性氣流受限（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性），無慢性咳嗽咳痰病史；②支氣管擴(kuò)張：反復(fù)咳大量膿痰或咯血，高分辨CT可見支氣管擴(kuò)張、軌道征；③充血性心力衰竭：多有心臟病史，咳粉紅色泡沫痰，雙肺底濕啰音，BNP升高，心臟超聲提示心功能異常；④肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、咯血，痰找抗酸桿菌陽性，胸部CT可見結(jié)核病灶（如鈣化、空洞）。3.該患者的治療原則是什么？答案：①控制感染：根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏選擇抗生素（經(jīng)驗(yàn)性可選用β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑、呼吸喹諾酮類，如哌拉西林他唑巴坦或莫西沙星）；②改善通氣：使用短效β?受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）聯(lián)合抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）霧化吸入，靜脈或口服糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍40mg/日，療程5-7天）；③氧療：維持SpO?88%-92%（避免高濃度吸氧加重CO?潴留）；④祛痰：氨溴索或乙酰半胱氨酸；⑤呼吸支持：若經(jīng)上述治療仍有嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）或嚴(yán)重低氧，需考慮無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）；⑥其他：營養(yǎng)支持、戒煙教育、病情穩(wěn)定后肺康復(fù)訓(xùn)練。（二）患者，女，32歲，因“發(fā)作性喘息伴咳嗽3年，再發(fā)加重1天”就診。3年來，患者每于春季接觸花粉后出現(xiàn)喘息、咳嗽，夜間明顯，自行吸入“沙丁胺醇”可緩解。1天前打掃房間后喘息加劇，不能平臥，說話斷續(xù)，伴大汗。查體：R30次/分，端坐呼吸，三凹征（+），雙肺滿布哮鳴音，心率120次/分，律齊；血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.45，PaO?55mmHg，PaCO?32mmHg；血清總IgE480IU/ml。1.該患者的診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)是什么？答案：診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作期（重度）。分級(jí)依據(jù)：①癥狀：不能平臥、說話斷續(xù)、大汗；②體征：端坐呼吸、三凹征、心率＞120次/分；③血?dú)夥治觯篜aO?＜60mmHg（提示嚴(yán)重低氧），PaCO?正常（重度發(fā)作時(shí)因過度通氣PaCO?可降低，若PaCO?升高提示呼吸肌疲勞，為危重度）；④對(duì)緩解藥物反應(yīng)：需緊急處理。2.需立即采取的治療措施有哪些？答案：①高流量吸氧（維持SpO?93%-95%）；②速效β?受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）聯(lián)合抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）持續(xù)霧化吸入（每20分鐘1次，共1小時(shí)）；③靜脈注射糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍80mg，或氫化可的松300mg）；④茶堿類藥物（如氨茶堿0.25g緩慢靜推，后0.5-0.7mg/kg/h維持）；⑤評(píng)估是否需要機(jī)械通氣（若出現(xiàn)意識(shí)改變、PaCO?≥45mmHg或進(jìn)行性酸中毒，需氣管插管）；⑥排除誘因（如脫離過敏原）；⑦監(jiān)測(cè)生命體征及血?dú)庾兓?.患者經(jīng)治療后癥狀緩解，出院前需進(jìn)行哪些長期管理指導(dǎo)？答案：①明確過敏原（建議行過敏原檢測(cè)，避免接觸花粉、塵螨等）；②制定個(gè)體化長期控制方案：首選吸入性糖皮質(zhì)激素（如布地奈德）聯(lián)合長效β?受體激動(dòng)劑（如福莫特羅），規(guī)律使用；③教會(huì)患者正確使用吸入裝置（如定量氣霧劑、干粉吸入器）；④指導(dǎo)峰流速監(jiān)測(cè)（記錄每日PEF，識(shí)別早期惡化）；⑤制定哮喘急性發(fā)作行動(dòng)計(jì)劃（如癥狀加重時(shí)增加急救藥物、何時(shí)就診）；⑥接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗；⑦定期隨訪（每3個(gè)月評(píng)估控制水平，調(diào)整治療）。二、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP的判斷標(biāo)準(zhǔn)。答案：CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和（或）濕啰音；④WBC＞10×10?/L或＜4×10?/L，伴或不伴核左移；⑤胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉/段實(shí)變影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上①+⑤或②-④中任意一項(xiàng)+⑤可診斷。重癥CAP判斷標(biāo)準(zhǔn)（符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)）：主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣；②感染性休克需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/分；②PaO?/FiO?≤250；③多肺葉浸潤；④意識(shí)障礙/定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收縮壓＜90mmHg（需要積極液體復(fù)蘇）；⑦血小板減少（PLT＜100×10?/L）。2.簡(jiǎn)述特發(fā)性肺纖維化（IPF）的典型高分辨率CT（HRCT）表現(xiàn)及治療原則。答案：典型HRCT表現(xiàn)：①病變以雙肺下葉基底段、胸膜下分布為主；②網(wǎng)格影（最常見）；③蜂窩肺（特征性表現(xiàn)，直徑3-10mm的囊腔，壁較厚，成簇分布）；④牽拉性支氣管擴(kuò)張；⑤無磨玻璃影或僅少量（若磨玻璃影范圍＞50%，需考慮其他間質(zhì)性肺疾?。Ｖ委熢瓌t：①抗纖維化治療：首選吡非尼酮（抑制成纖維細(xì)胞增殖和膠原合成）或尼達(dá)尼布（多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑）；②對(duì)癥支持：氧療（維持SpO?≥90%）、肺康復(fù)訓(xùn)練；③并發(fā)癥管理：處理繼發(fā)感染、肺動(dòng)脈高壓；④終末期患者評(píng)估肺移植；⑤避免危險(xiǎn)因素（如戒煙、避免職業(yè)粉塵暴露）；⑥不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑（除非合并其他結(jié)締組織病）。3.簡(jiǎn)述肺血栓栓塞癥（PTE）的臨床可能性評(píng)估方法及確診檢查。答案：臨床可能性評(píng)估常用Wells評(píng)分（修訂版）：①腫瘤活動(dòng)期（1分）；②下肢癱瘓/近期石膏固定（1分）；③近期臥床＞3天或大手術(shù)＜4周（1分）；④沿深靜脈走行壓痛（1分）；⑤下肢腫脹（1分）；⑥單側(cè)下肢凹陷性水腫（1分）；⑦既往DVT/PTE史（1分）；⑧咯血（1分）；⑨心率＞100次/分（1分）；⑩除PTE外其他診斷可能性更低（3分）。評(píng)分≥4分：PTE高度可能；1-3分：中度可能；≤0分：低度可能。確診檢查：①CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：首選，可顯示肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損；②肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像）：適用于造影劑過敏者，表現(xiàn)為通氣正常而灌注缺損；③肺動(dòng)脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)，僅用于其他檢查無法確診時(shí)；④下肢深靜脈超聲（DUS）：發(fā)現(xiàn)DVT可間接支持PTE診斷。三、多選題（每題5個(gè)選項(xiàng)，至少2個(gè)正確）1.下列哪些是結(jié)核性胸腔積液的特征？（）A.胸水腺苷脫氨酶（ADA）＞45U/LB.胸水/血清LDH比值＜0.6C.胸水白細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主（＞50%）D.胸水比重＜1.018E.結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽性答案：ACE解析：結(jié)核性胸水為滲出液（Light標(biāo)準(zhǔn)：胸水LDH/血清LDH＞0.6，胸水蛋白/血清蛋白＞0.5，胸水LDH＞2/3血清正常上限），故B、D錯(cuò)誤（漏出液特點(diǎn)）。ADA＞45U/L（敏感性90%）、淋巴細(xì)胞為主（＞80%常見）、PPD強(qiáng)陽性（提示結(jié)核感染）均支持結(jié)核性胸水。2.關(guān)于慢性呼吸衰竭的氧療原則，正確的是（）A.Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血癥型）應(yīng)給予高濃度吸氧（FiO?＞35%）B.Ⅱ型呼吸衰竭（高碳酸血癥型）應(yīng)低流量吸氧（1-2L/min）C.目標(biāo)是使SpO?維持在88%-92%（Ⅱ型）或93%-95%（Ⅰ型）D.高濃度吸氧可加重Ⅱ型呼吸衰竭患者的CO?潴留E.所有呼吸衰竭患者均需立即氣管插管機(jī)械通氣答案：ABCD解析：Ⅰ型呼衰以低氧為主，無CO?潴留，需高濃度吸氧糾正缺氧；Ⅱ型呼衰因呼吸中樞對(duì)CO?敏感性降低，依賴低氧刺激呼吸，高濃度吸氧會(huì)抑制呼吸，加重CO?潴留，故需低流量吸氧，目標(biāo)SpO?88%-92%（避免氧中毒及CO?潴留）。機(jī)械通氣僅用于經(jīng)氧療及藥物治療無效的嚴(yán)重呼吸衰竭（如pH＜7.25、意識(shí)障礙），并非所有患者均需。3.支氣管擴(kuò)張的典型臨床表現(xiàn)包括（）A.慢性咳嗽、咳大量膿痰（＞150ml/日）B.反復(fù)咯血（從痰中帶血到大咯血）C.固定性濕啰音（病變部位）D.杵狀指（趾）E.夜間陣發(fā)性呼吸困難答案：ABCD解析：支氣管擴(kuò)張的典型表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量膿痰（與體位相關(guān)，如晨起或夜間臥床時(shí)加重）、反復(fù)咯血、病變部位固定濕啰音（因支氣管變形、痰液潴留），長期缺氧可導(dǎo)致杵狀指。夜間陣發(fā)性呼吸困難多見于左心衰竭或支氣管哮喘，非支擴(kuò)典型表現(xiàn)。4.關(guān)于肺癌的TNM分期，正確的描述是（）A.T分期基于腫瘤大小、位置及侵犯范圍B.N分期指區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N0無轉(zhuǎn)移，N3對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）C.M分期指遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1a為對(duì)側(cè)肺/胸膜轉(zhuǎn)移，M1b為單個(gè)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移）D.小細(xì)胞肺癌通常采用局限期/廣泛期分期（AJCC分期較少使用）E.所有肺癌均需手術(shù)治療答案：ABCD解析：肺癌TNM分期中，T指原發(fā)腫瘤（如T1≤3cm，T4侵犯縱隔/心臟等）；N指淋巴結(jié)（N0無，N1同側(cè)支氣管旁，N2同側(cè)縱隔，N3對(duì)側(cè)縱隔/鎖骨上）；M指遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1a：對(duì)側(cè)肺、胸膜或心包轉(zhuǎn)移；M1b：?jiǎn)蝹€(gè)遠(yuǎn)處器官單病灶；M1c：多個(gè)或多器官轉(zhuǎn)移）。小細(xì)胞肺癌因早期轉(zhuǎn)移，多采用VA分期（局限期：腫瘤限于一側(cè)胸腔，可被單個(gè)放射野覆蓋；廣泛期：超出此范圍）。手術(shù)僅適用于Ⅰ-ⅢA期非小細(xì)胞肺癌，小細(xì)胞肺癌以放化療為主。5.下列哪些情況提示COPD患者需要長期家庭氧療（LTOT）？（）A.穩(wěn)定期PaO?≤55mmHg或SpO?≤88%B.合并肺動(dòng)脈高壓（PaO?56-60mmHg且SpO?≤89%）C.夜間低氧（僅睡眠時(shí)SpO?＜88%）D.運(yùn)動(dòng)時(shí)低氧（僅運(yùn)動(dòng)時(shí)SpO?＜88%）E.動(dòng)脈血pH＜7.35答案：AB解析：LTOT指征：①穩(wěn)定期（3周內(nèi)無急性加重）PaO?≤55mmHg或SpO?≤88%（無論是否有高碳酸血癥）；②PaO?55-60mmHg且合并肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭或紅細(xì)胞增多癥（Hct＞55%）。單純夜間或運(yùn)動(dòng)時(shí)低氧、酸中毒（需先處理急性加重）不單獨(dú)作為LTOT指征。四、操作技能題患者，男，50歲，因“右側(cè)胸痛、氣促1周”入院。胸部B超提示右側(cè)胸腔積液（深度約8cm），需行診斷性胸腔穿刺。請(qǐng)簡(jiǎn)述操作步驟及注意事項(xiàng)。答案：操作步驟：1.定位：患者取坐位，面向椅背，雙前臂置于椅背上，前額伏于前臂（不能坐位者取半臥位，患側(cè)上肢上舉）。超聲定位積液最深處（或選擇肩胛線第7-9肋間、腋后線第7-8肋間、腋中線第6-7肋間）。2.消毒鋪巾：以穿刺點(diǎn)為中心，碘伏消毒3遍（范圍15cm），鋪無菌洞巾。3.麻醉：2%利多卡因自皮膚至壁層胸膜逐層浸潤麻醉（回抽無血后注藥）。4.穿刺：左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針（連接50ml注射器）沿麻醉路徑緩慢進(jìn)針，突破感后停止（避免過深損傷肺組織）。5.抽液：首次抽液≤600ml，以后每次≤1000ml（避免