2025年手足皮瓣再植試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于手足部軸型皮瓣與隨意型皮瓣的血供特點(diǎn)，以下描述正確的是：A.隨意型皮瓣依賴筋膜層血管網(wǎng)供血，長(zhǎng)寬比不超過(guò)2:1B.軸型皮瓣必須包含知名動(dòng)脈及其伴行靜脈作為主要血供C.隨意型皮瓣可通過(guò)延遲手術(shù)增加長(zhǎng)寬比至5:1D.軸型皮瓣的血供來(lái)源于真皮層毛細(xì)血管網(wǎng)答案：B解析：軸型皮瓣的定義是包含一條或多條知名動(dòng)脈及其伴行靜脈作為軸心血供的皮瓣，其血供明確且可靠（選項(xiàng)B正確）。隨意型皮瓣依賴真皮下血管網(wǎng)或筋膜血管網(wǎng)供血，四肢部位長(zhǎng)寬比通常不超過(guò)1.5:1（選項(xiàng)A錯(cuò)誤）；延遲手術(shù)可增加隨意型皮瓣長(zhǎng)寬比，但一般不超過(guò)3:1（選項(xiàng)C錯(cuò)誤）；真皮層毛細(xì)血管網(wǎng)是隨意型皮瓣的次要血供來(lái)源（選項(xiàng)D錯(cuò)誤）。2.斷指再植術(shù)中，吻合指動(dòng)脈的關(guān)鍵操作不包括：A.徹底清創(chuàng)至正常血管內(nèi)膜B.吻合時(shí)保持血管無(wú)張力C.采用9-0或10-0無(wú)損傷縫線D.先吻合靜脈再吻合動(dòng)脈答案：D解析：斷指再植的血管吻合順序存在爭(zhēng)議，但動(dòng)脈吻合的關(guān)鍵在于清創(chuàng)徹底（避免血栓）、無(wú)張力吻合（張力過(guò)高易導(dǎo)致吻合口狹窄）、使用精細(xì)縫線（減少組織損傷）（選項(xiàng)A、B、C正確）。先吻合靜脈或動(dòng)脈并非動(dòng)脈吻合的關(guān)鍵操作（選項(xiàng)D錯(cuò)誤）。3.手足皮瓣術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象的典型表現(xiàn)是：A.皮瓣蒼白、皮溫降低、毛細(xì)血管反應(yīng)消失B.皮瓣發(fā)紺、腫脹、毛細(xì)血管反應(yīng)加快C.皮瓣花斑樣改變、皮溫低于健側(cè)3℃以上D.皮瓣暗紅、張力增高、針刺出血呈紫黑色答案：D解析：靜脈危象因靜脈回流障礙導(dǎo)致血液瘀滯，表現(xiàn)為皮瓣顏色暗紅或紫黑（非發(fā)紺）、張力增高（組織水腫）、針刺出血呈紫黑色（靜脈血淤積）（選項(xiàng)D正確）。蒼白、皮溫降低為動(dòng)脈缺血表現(xiàn)（選項(xiàng)A錯(cuò)誤）；發(fā)紺多見(jiàn)于低氧血癥，非靜脈危象典型表現(xiàn)（選項(xiàng)B錯(cuò)誤）；花斑樣改變常見(jiàn)于嚴(yán)重缺血或感染（選項(xiàng)C錯(cuò)誤）。4.游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手掌大面積缺損時(shí)，首選的血管吻合方式是：A.皮瓣旋股外側(cè)動(dòng)脈降支與掌淺弓吻合B.皮瓣旋股外側(cè)動(dòng)脈降支與橈動(dòng)脈掌淺支吻合C.皮瓣旋股外側(cè)動(dòng)脈降支與尺動(dòng)脈腕背支吻合D.皮瓣旋股外側(cè)動(dòng)脈降支與橈動(dòng)脈主干端側(cè)吻合答案：B解析：手掌缺損修復(fù)需選擇口徑匹配、位置表淺的受區(qū)血管。橈動(dòng)脈掌淺支與旋股外側(cè)動(dòng)脈降支（直徑約1.5-2.5mm）口徑相近（選項(xiàng)B正確）；掌淺弓為終末血管網(wǎng)，吻合后易栓塞（選項(xiàng)A錯(cuò)誤）；腕背支位置較深且口徑較?。ㄟx項(xiàng)C錯(cuò)誤）；橈動(dòng)脈主干端側(cè)吻合可能影響手部血供（選項(xiàng)D錯(cuò)誤）。5.拇指末節(jié)脫套傷（甲床完整）患者，最適宜的修復(fù)方式是：A.鄰指皮瓣B.魚際皮瓣C.游離足趾甲皮瓣D.腹部帶蒂皮瓣答案：C解析：拇指末節(jié)脫套傷需恢復(fù)外觀、感覺(jué)及指甲結(jié)構(gòu)。游離足趾甲皮瓣（含趾甲、皮膚及神經(jīng)）可精確匹配拇指末節(jié)解剖結(jié)構(gòu)（選項(xiàng)C正確）；鄰指皮瓣無(wú)指甲結(jié)構(gòu)（選項(xiàng)A錯(cuò)誤）；魚際皮瓣供區(qū)損傷大且無(wú)指甲（選項(xiàng)B錯(cuò)誤）；腹部帶蒂皮瓣需二次斷蒂，且無(wú)指甲（選項(xiàng)D錯(cuò)誤）。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.手足皮瓣再植術(shù)后“三抗”治療包括：A.抗凝治療（低分子肝素）B.抗痙攣治療（罌粟堿）C.抗感染治療（頭孢類抗生素）D.抗休克治療（補(bǔ)液擴(kuò)容）答案：ABC解析：“三抗”治療特指抗凝、抗痙攣、抗感染（選項(xiàng)A、B、C正確）；抗休克為圍手術(shù)期支持治療，不屬于“三抗”核心（選項(xiàng)D錯(cuò)誤）。2.影響皮瓣存活的主要因素包括：A.供區(qū)血管變異B.吻合口血栓形成C.術(shù)后室溫低于20℃D.患者長(zhǎng)期吸煙史答案：ABCD解析：血管變異可能導(dǎo)致血供不足（選項(xiàng)A正確）；吻合口血栓直接阻斷血流（選項(xiàng)B正確）；低溫可誘發(fā)血管痙攣（選項(xiàng)C正確）；吸煙導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷及血液高凝狀態(tài)（選項(xiàng)D正確）。3.斷掌再植的手術(shù)原則包括：A.優(yōu)先修復(fù)骨與關(guān)節(jié)穩(wěn)定性B.吻合2條以上動(dòng)脈及靜脈C.一期修復(fù)肌腱與神經(jīng)D.徹底清創(chuàng)至正常組織答案：ABCD解析：骨與關(guān)節(jié)穩(wěn)定是后續(xù)修復(fù)的基礎(chǔ)（選項(xiàng)A正確）；多血管吻合可提高血供可靠性（選項(xiàng)B正確）；一期修復(fù)肌腱神經(jīng)可減少二次手術(shù)難度（選項(xiàng)C正確）；清創(chuàng)不徹底易導(dǎo)致感染和血栓（選項(xiàng)D正確）。4.足背皮瓣修復(fù)手部缺損時(shí)，供區(qū)處理要點(diǎn)有：A.取皮后直接拉攏縫合B.供區(qū)缺損需植中厚皮片C.避免損傷腓深神經(jīng)D.結(jié)扎足背動(dòng)脈主干以防出血答案：BC解析：足背皮膚較薄，直接拉攏縫合易導(dǎo)致供區(qū)瘢痕攣縮（選項(xiàng)A錯(cuò)誤）；供區(qū)需植中厚皮片覆蓋（選項(xiàng)B正確）；腓深神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致足背感覺(jué)障礙（選項(xiàng)C正確）；保留足背動(dòng)脈主干可維持足部血供（選項(xiàng)D錯(cuò)誤）。5.皮瓣術(shù)后毛細(xì)血管回充盈試驗(yàn)（CRT）異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)是：A.按壓后皮瓣由蒼白轉(zhuǎn)紅時(shí)間＞2秒B.按壓后皮瓣由紅轉(zhuǎn)白時(shí)間＞1秒C.雙側(cè)皮瓣CRT差值＞1秒D.單側(cè)皮瓣CRT＞3秒答案：AD解析：正常CRT為1-2秒，＞2秒提示血流緩慢（選項(xiàng)A正確）；＞3秒為明顯異常（選項(xiàng)D正確）；由紅轉(zhuǎn)白時(shí)間非CRT評(píng)估指標(biāo)（選項(xiàng)B錯(cuò)誤）；雙側(cè)差值＞1秒需結(jié)合其他指標(biāo)判斷（選項(xiàng)C錯(cuò)誤）。三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述軸型皮瓣與隨意型皮瓣的核心區(qū)別及臨床應(yīng)用選擇依據(jù)。答案：軸型皮瓣與隨意型皮瓣的核心區(qū)別在于血供方式：軸型皮瓣包含一條或多條知名動(dòng)脈及其伴行靜脈作為軸心血供，血供可靠，可切取更大面積（長(zhǎng)寬比無(wú)嚴(yán)格限制）；隨意型皮瓣依賴真皮下血管網(wǎng)或筋膜血管網(wǎng)供血，血供分散，長(zhǎng)寬比受限（四肢通?！?.5:1）。臨床選擇依據(jù)：需修復(fù)大面積缺損或需攜帶特定組織（如骨、肌腱）時(shí)選軸型皮瓣（如股前外側(cè)皮瓣、足背皮瓣）；修復(fù)小面積、非重要功能區(qū)缺損時(shí)選隨意型皮瓣（如鄰指皮瓣、局部推進(jìn)皮瓣）。2.試述斷指再植術(shù)后血管危象的早期識(shí)別與處理流程。答案：早期識(shí)別：①動(dòng)脈危象：皮瓣蒼白/發(fā)紺、皮溫降低（較健側(cè)低2℃以上）、CRT消失或＞3秒、針刺無(wú)出血或少量淡紅血；②靜脈危象：皮瓣暗紅/紫黑、腫脹明顯、CRT加快（＜1秒）、針刺流出紫黑血。處理流程：①立即解除外部壓迫（如敷料過(guò)緊、體位不當(dāng)）；②保溫（室溫25-28℃，局部烤燈）；③藥物干預(yù)：動(dòng)脈危象予罌粟堿（30mg/次，每6小時(shí)）、低分子肝素（5000IU/d）；靜脈危象予丹參（20ml/d）、低分子右旋糖酐（500ml/d）；④觀察30分鐘無(wú)改善，立即手術(shù)探查：清除吻合口血栓，重新吻合或血管移植；⑤術(shù)后加強(qiáng)抗凝、抗痙攣治療，監(jiān)測(cè)72小時(shí)（血管危象高發(fā)期）。3.游離皮瓣移植術(shù)中，如何判斷供區(qū)血管與受區(qū)血管的匹配性？需注意哪些細(xì)節(jié)？答案：匹配性判斷：①口徑匹配：供受區(qū)血管直徑差異≤20%（如受區(qū)動(dòng)脈直徑2mm，供區(qū)動(dòng)脈需1.6-2.4mm）；②長(zhǎng)度匹配：供區(qū)血管需保留足夠長(zhǎng)度（≥2cm），避免吻合時(shí)張力；③血流方向：動(dòng)脈需與受區(qū)動(dòng)脈順行吻合（避免逆流導(dǎo)致血栓）；④血管質(zhì)量：供受區(qū)血管內(nèi)膜光滑、無(wú)血栓、無(wú)鈣化（顯微鏡下觀察）。注意細(xì)節(jié)：①游離血管時(shí)避免過(guò)度牽拉（損傷內(nèi)膜）；②用肝素鹽水（1:1000）沖洗管腔（清除血栓）；③吻合時(shí)保持無(wú)張力（可通過(guò)調(diào)整皮瓣位置或血管移植解決）；④靜脈需吻合2條以上（確?；亓鳎?。4.拇指完全離斷（遠(yuǎn)節(jié)基底平面）患者，簡(jiǎn)述其再植手術(shù)的關(guān)鍵步驟及注意事項(xiàng)。答案：關(guān)鍵步驟：①?gòu)氐浊鍎?chuàng)：切除污染、挫傷組織（神經(jīng)、血管清創(chuàng)至正常斷端）；②骨固定：克氏針交叉固定（避免影響關(guān)節(jié)活動(dòng)），長(zhǎng)度短縮不超過(guò)0.5cm（保留功能）；③肌腱修復(fù)：先縫伸肌腱（中央束），后縫屈肌腱（注意滑車保護(hù)）；④神經(jīng)吻合：指固有神經(jīng)外膜縫合（9-0線，無(wú)張力）；⑤血管吻合：先吻合2條指背靜脈（直徑0.8-1.2mm），再吻合1條指動(dòng)脈（直徑1.0-1.5mm）；⑥閉合創(chuàng)面：無(wú)張力縫合，必要時(shí)植皮。注意事項(xiàng)：①顯微鏡下操作（放大10-15倍）；②血管吻合時(shí)內(nèi)膜對(duì)合整齊（避免翻卷）；③術(shù)中肝素化（全身肝素0.5mg/kg）；④術(shù)后制動(dòng)（石膏固定3周）；⑤監(jiān)測(cè)皮溫（每小時(shí)1次）、顏色、CRT（每2小時(shí)1次）。5.手足皮瓣術(shù)后出現(xiàn)感染的常見(jiàn)原因及預(yù)防措施。答案：常見(jiàn)原因：①術(shù)前污染嚴(yán)重（如開放性骨折伴泥土污染）；②術(shù)中清創(chuàng)不徹底（殘留壞死組織）；③無(wú)菌操作不規(guī)范（器械、手套污染）；④術(shù)后血腫（細(xì)菌培養(yǎng)基）；⑤患者免疫力低下（糖尿病、長(zhǎng)期激素使用）。預(yù)防措施：①術(shù)前徹底清創(chuàng)（3%過(guò)氧化氫+生理鹽水沖洗，切除無(wú)血運(yùn)組織）；②術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌（術(shù)區(qū)鋪巾、器械分無(wú)菌/污染）；③合理使用抗生素（術(shù)前30分鐘予頭孢呋辛1.5g，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)停藥）；④避免血腫（徹底止血，放置引流條）；⑤控制基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿』颊哐恰?mmol/L）；⑥術(shù)后加強(qiáng)換藥（24小時(shí)內(nèi)首次換藥，觀察皮瓣血運(yùn)）。四、病例分析題（共25分）患者男性，32歲，因“電鋸傷致右拇指完全離斷2小時(shí)”急診入院。查體：右拇指自近節(jié)中部完全離斷，斷端污染（可見(jiàn)木屑），離斷指體蒼白、皮溫低，雙側(cè)指固有動(dòng)脈、神經(jīng)斷端清晰，近節(jié)指骨粉碎性骨折。輔助檢查：血常規(guī)正常，凝血功能正常，血糖5.8mmol/L。問(wèn)題1：該患者是否符合斷指再植適應(yīng)癥？請(qǐng)說(shuō)明理由。（5分）答案：符合。理由：①時(shí)間窗：傷后2小時(shí)（冷藏條件下可延長(zhǎng)至12小時(shí)，本例未冷藏但時(shí)間短）；②年齡：32歲（青壯年，耐受手術(shù)）；③離斷平面：近節(jié)中部（非末節(jié)或掌指關(guān)節(jié)平面，再植后功能保留較好）；④斷端條件：神經(jīng)、血管斷端清晰（可吻合）；⑤患者意愿：無(wú)明確禁忌（無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、凝血功能正常）。問(wèn)題2：簡(jiǎn)述該患者的手術(shù)關(guān)鍵步驟及注意事項(xiàng)。（10分）答案：手術(shù)關(guān)鍵步驟：①清創(chuàng)：用3%過(guò)氧化氫+生理鹽水沖洗斷端，切除污染及挫傷組織（骨挫滅部分需咬除至正常骨面，血管、神經(jīng)清創(chuàng)至內(nèi)膜光滑處）；②骨固定：清除粉碎骨塊，用1.0mm克氏針交叉固定（從遠(yuǎn)節(jié)基底穿入近節(jié)指骨，避免穿過(guò)指間關(guān)節(jié)）；③肌腱修復(fù)：先縫伸指肌腱（中央束與側(cè)束對(duì)合），后縫屈指深肌腱（Bunnell縫合法，保留A2滑車）；④神經(jīng)吻合：雙側(cè)指固有神經(jīng)外膜縫合（9-0無(wú)損傷線，每針間距0.3mm，無(wú)張力）；⑤血管吻合：顯微鏡下吻合2條指背靜脈（直徑約1.0mm，10-0線間斷縫合6-8針），再吻合1條指固有動(dòng)脈（直徑約1.2mm，10-0線間斷縫合8-10針）；⑥閉合創(chuàng)面：檢查血運(yùn)（皮瓣轉(zhuǎn)紅、CRT1-2秒），無(wú)張力縫合皮膚，必要時(shí)取同側(cè)小魚際區(qū)中厚皮片覆蓋缺損。注意事項(xiàng)：①骨固定避免過(guò)長(zhǎng)（影響關(guān)節(jié)活動(dòng)）；②肌腱縫合后需測(cè)試活動(dòng)（被動(dòng)伸屈拇指，無(wú)卡壓）；③神經(jīng)吻合時(shí)標(biāo)記束支（避免運(yùn)動(dòng)/感覺(jué)神經(jīng)錯(cuò)接）；④血管吻合前用肝素鹽水（1:1000）沖洗管腔（清除血栓）；⑤術(shù)中全身肝素化（肝素0.5mg/kg靜脈注射）；⑥吻合后觀察5分鐘（確認(rèn)無(wú)漏血、無(wú)痙攣）；⑦術(shù)后石膏托固定（拇指于功能位，腕關(guān)節(jié)背伸30°）。問(wèn)題3：術(shù)后第3天，患者訴拇指皮瓣脹痛，查體見(jiàn)皮瓣暗紫色、張力高，針刺出血呈紫黑色，皮溫較健側(cè)低1℃。請(qǐng)判斷可能的并發(fā)癥并提出處理方案。（10分）答案：可能的并發(fā)癥：靜脈危象（因靜脈回流障礙導(dǎo)致血液瘀滯）。處理方案：①立即檢查外部因素：松解過(guò)緊敷料，調(diào)整體位（抬高患手至心臟水平）；②藥物干預(yù)：靜脈注射罌粟堿30mg（解除血管痙攣），低分子右旋糖酐500ml靜滴（降低血液黏稠度），丹參注射液20ml