骨和關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理第一節(jié)化膿性骨髓炎

1．定義：骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)和骨髓受到化膿性細(xì)菌感染而引起的炎癥。2．身體其他部位的化膿性病灶中的細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)播散至骨骼，稱為血源性骨髓炎。3．最常見(jiàn)于3～15歲的兒童和少年。男：女=3-4：1。好發(fā)于股骨下端和脛骨上端。4．感染途徑（1）血源性：來(lái)源于身體其他部位的化膿病灶。（2）創(chuàng)傷性：創(chuàng)傷后發(fā)生感染。（3）外來(lái)性：相鄰軟組織感染擴(kuò)散至骨骼。急性血源性骨髓炎

一、病因致病菌：最常見(jiàn)為溶血性金黃色葡萄球菌機(jī)體抵抗力下降原發(fā)灶處理不當(dāng)菌栓停滯于干骺端的血管襻原發(fā)化膿病灶兒童骨骼干骺端毛細(xì)血管彎曲為血管襻，血流緩慢菌栓阻塞毛細(xì)血管骨壞死局限性骨膿腫骨膜下膿腫哈佛管骨密質(zhì)外層缺血壞死破壞骨髓組織、骨松質(zhì)、內(nèi)層骨密質(zhì)的血供，形成死骨。慢性骨髓炎穿破骨膜——

深部膿腫穿破皮膚——

竇道病灶周?chē)悄ぎa(chǎn)生新骨，形成骨性感染死腔。骨性包殼二病理急性骨髓炎的轉(zhuǎn)歸（1）經(jīng)早期藥物和支持療法，剛好適當(dāng)?shù)木植恐委煻?/p>

（2）急性期未得到剛好正確的治療，或因病菌毒力大，發(fā)生嚴(yán)峻的膿毒癥而危及生命。

（3）轉(zhuǎn)為慢性化膿性骨髓炎。三、臨床表現(xiàn)1．病癥：起病急，寒戰(zhàn)高熱（T>39℃）?；贾y過(guò)呈持續(xù)、進(jìn)行性加重?？尚菘?。2．體征：患肢劇痛，肢體抗拒活動(dòng)。局部紅、腫、熱，干骺處深壓痛當(dāng)膿腫穿破至皮下時(shí)，難過(guò)減輕，但局部病癥更明顯，有波動(dòng)感。膿腫穿破皮膚后，形成竇道。1-2周后有病理性骨折的可能。四、協(xié)助檢查1．試驗(yàn)室檢查：可出現(xiàn)貧血。白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比例增高，紅細(xì)胞沉降率加快，血細(xì)菌培育陽(yáng)性。2．*局局部層穿刺：膿液涂片檢查、細(xì)菌培育、藥物敏感試驗(yàn)。3．影像學(xué)檢查：（1）X線：發(fā)病2周后出現(xiàn)干骺區(qū)蟲(chóng)蝕樣骨破壞。（2）CT：較早覺(jué)察骨膜下膿腫，CT用于急性骨髓炎可比常規(guī)X線照片提前覺(jué)察病灶。（3）核素骨顯像：發(fā)病48小時(shí)后，可呈陽(yáng)性。核素檢查與CT相結(jié)合的方法，對(duì)早期確診骨髓炎極有價(jià)值。（4）MRI：早期視察病灶范圍、有無(wú)膿腫形成。骨髓炎常見(jiàn)的并發(fā)癥a.化膿性關(guān)節(jié)炎b.病理性骨折；c.肢體生長(zhǎng)障礙；d.關(guān)節(jié)攣縮及強(qiáng)直。五、處理原則早期診斷、治療。中斷向慢性期的演化。（一）非手術(shù)治療1．抗生素：可先用針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌的抗生素+廣譜抗生素，再酌情調(diào)整。體溫正常后接著應(yīng)用3~6周。2．全身協(xié)助治療：降溫、補(bǔ)液、訂正水電酸堿平衡紊亂；必要時(shí)少量屢次輸簇新血。3．局部協(xié)助治療：患肢持續(xù)性皮膚牽引或石膏固定于功能位。（二）手術(shù)治療在賜予大劑量抗生素2～3日后仍不能限制病癥，診斷性穿刺抽出膿液時(shí)，即應(yīng)在壓痛最明顯處行骨皮質(zhì)開(kāi)窗引流術(shù)，露出髓腔感染局部，充分減壓，徹底沖洗，行閉式滴注引流。二、慢性骨髓炎(一)病因1、在急性期未能剛好和適當(dāng)?shù)闹委?，病情開(kāi)展的結(jié)果；2、低毒性細(xì)菌感染，發(fā)病時(shí)即表現(xiàn)為慢性骨髓炎。(二)病理

1.包殼形成

2.竇道形成

二、臨床表現(xiàn)和診斷（一）病癥和體征：1、病癥：全身病癥不明顯，只有急性發(fā)作時(shí)，方有明顯病癥。2、體征：（1）患肢局部增粗變形，可見(jiàn)局部潰瘍及瘢痕。（2）肌攣縮—鄰近關(guān)節(jié)畸形；竇道口皮膚癌變。兒童骨骺破壞—肢體短縮畸形。（二）影像學(xué)檢查1、一般X線片：骨質(zhì)增生、增厚、骨髓腔不規(guī)則，有大小不等的死骨。

2、竇道造影：竇道的深度、徑路、分布范圍及其與死腔的關(guān)系。

3、CT：用于因骨質(zhì)濃白難以顯示死骨者。三、處理原則以手術(shù)為主，去除死骨、炎性肉芽組織和殲滅死腔。（一）病灶去除術(shù)1、在骨殼上開(kāi)洞，去除膿液、炎性肉芽組織、死骨，切除竇道+填塞、灌洗2、非重要部位可整段切除病骨。3、癌變或長(zhǎng)期不愈者可行截肢術(shù)。（二）殲滅死腔1．碟形手術(shù)2．肌瓣填塞：用于死腔較大的病例。3．

閉式灌注4、慶大霉素-骨水泥珠鏈填塞

（三）傷口的閉合1、一期縫合，留置負(fù)壓吸引管，術(shù)后2-3日內(nèi)，吸引量漸漸削減可拔除引流管。2、Orr療法：四周軟組織缺少無(wú)法縫合時(shí)，任其放開(kāi)，骨腔內(nèi)填充凡士林或碘仿紗條，包管型石膏，開(kāi)洞換藥，等待肉芽組織生長(zhǎng)充填傷口，到達(dá)二期愈合，稱為Orr療法。護(hù)理診斷1、體溫過(guò)高：與骨髓化膿性感染有關(guān)。2、難過(guò)：與炎癥和骨髓腔內(nèi)壓力增加有關(guān)。3、軀體移動(dòng)障礙：與患肢難過(guò)和制動(dòng)有關(guān)。4、皮膚完整性受損：與炎癥引起的潰瘍、竇道有關(guān)。5、焦慮：與病程漫長(zhǎng)、擔(dān)憂功能障礙有關(guān)。護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理1、降溫：4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏1次；降溫；補(bǔ)液；常規(guī)護(hù)理。2、限制感染：液表達(dá)配現(xiàn)用、留意配伍禁忌、按支配輸入、視察毒副作用。3、緩解難過(guò)（1）制動(dòng)：皮牽引護(hù)理，石膏固定護(hù)理。（2）抬高患肢：靜脈回流以減輕腫脹或難過(guò)。（3）愛(ài)護(hù)患肢：避開(kāi)病理性骨折。（4）安置護(hù)架：避開(kāi)棉被壓迫患處，加重難過(guò)。二、術(shù)后護(hù)理1、引流管的護(hù)理2、促進(jìn)皮膚愈合：敷料清潔枯燥、預(yù)防壓瘡、幫助更換敷料。3、預(yù)防肢體畸形：主動(dòng)活動(dòng)-肌肉等長(zhǎng)收縮。被動(dòng)活動(dòng)-按摩、關(guān)節(jié)活動(dòng)。4、心理支持：除去膿性引流液的惡臭味。健康教化1、指導(dǎo)病人出院后接著服用抗生素，并說(shuō)明長(zhǎng)期徹底治療的必要性。2、指導(dǎo)病人攝入高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物。3、指導(dǎo)病人有支配地功能熬煉，生活中避開(kāi)病理性骨折和外傷。第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎

小兒多見(jiàn)，好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)，男性多于女性。一、病因（血源性化膿性關(guān)節(jié)炎）其他部位的化膿性病灶的細(xì)菌，經(jīng)血液循環(huán)或干脆擴(kuò)散至關(guān)節(jié)腔。二、病理1、漿液性滲出期2、漿液纖維素性滲出期3、膿性滲出期三、臨床表現(xiàn)（一）病癥：起病急，寒戰(zhàn)高熱。（T>39℃），小兒可驚厥。病變關(guān)節(jié)猛烈難過(guò)。（二）體征：病變關(guān)節(jié)功能障礙。1、膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，關(guān)節(jié)半屈曲，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性；2、髖關(guān)節(jié)屈曲、外展外旋位。病人拒絕檢查。四、協(xié)助檢查

1、試驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高，紅細(xì)胞沉降率加快；關(guān)節(jié)腔穿刺液，鏡下可見(jiàn)膿細(xì)胞，寒戰(zhàn)時(shí)抽出液細(xì)菌培育陽(yáng)性。2、X線檢查：早期關(guān)節(jié)間隙增寬，繼而骨質(zhì)疏松；后期關(guān)節(jié)間隙變窄、消逝，關(guān)節(jié)面毛糙。診斷1、主要依據(jù)全身與局部病癥和體征。2、X線變更出現(xiàn)太晚，不能作診斷依據(jù)。3、關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查對(duì)早期診斷很有價(jià)值。五、處理原則1、非手術(shù)治療（1）抗生素：早期、足量（2）支持治療：（3）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素：每日1次，至關(guān)節(jié)積液消逝、體溫正常。（4）關(guān)節(jié)腔灌洗：經(jīng)關(guān)節(jié)鏡灌洗；關(guān)節(jié)腔持續(xù)性灌洗。2、手術(shù)治療（1）關(guān)節(jié)切開(kāi)引流（2）關(guān)節(jié)矯形術(shù)：關(guān)節(jié)融合術(shù)或截骨術(shù)。六、護(hù)理要點(diǎn)1、臥床休息2、功能熬煉：局部治療后可用肢體功能熬煉器作24小時(shí)持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，3周后可做肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。3、留意牽引或石膏固定病人的護(hù)理。第三節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

一、脊柱結(jié)核在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中，脊柱結(jié)核發(fā)病率最高，約占50%。在脊柱結(jié)核中，以椎體結(jié)核占約99%。其中以腰椎的發(fā)病率最高，胸椎次之，頸椎較少，骶、尾椎最少。病理

（1）中心型椎體結(jié)核

（2）邊緣型椎體結(jié)核

病理變更1、椎間盤(pán)裂開(kāi)、突出

2、椎體病理性骨折與脫位3、膿腫的擴(kuò)散途徑：①頸椎結(jié)核—咽后壁膿腫—鎖骨上窩；②胸椎結(jié)核—肋間—背部；③胸腰段結(jié)核—椎旁膿腫和腰大肌膿腫；④腰椎結(jié)核—髂腰肌—腹股溝、股骨小轉(zhuǎn)子、大腿外側(cè)；⑤腰骶段結(jié)核—腰大肌膿腫、骶前膿腫。臨床表現(xiàn)和診斷（1）全身病癥全身中毒反響。（2）局部病癥①難過(guò)拾物試驗(yàn)陽(yáng)性。②脊柱畸形③寒性膿腫應(yīng)在膿腫的好發(fā)部位細(xì)致找尋有無(wú)膿腫存在。④截癱：早期表現(xiàn)為肢體無(wú)力等運(yùn)動(dòng)障礙，晚期可出現(xiàn)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙。影象學(xué)檢查X線片可顯示不規(guī)則的骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄或消逝，椎體塌陷、空洞、死骨和寒性膿腫陰影等征象。CT、檢查能顯示病椎的破壞程度以及與四周組織的關(guān)系。MRI：視察脊髓有無(wú)受壓和變性。處理原則（一）非手術(shù)治療1．局部制動(dòng)、固定：緩解難過(guò)，防止增加畸形、避開(kāi)病變擴(kuò)散。2．臥床休息：硬板床3．加強(qiáng)養(yǎng)分：增加熱量、蛋白質(zhì)、維生素。4．應(yīng)用抗結(jié)核藥物：異煙肼、利福平、鏈霉素、對(duì)氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇、丁氨卡那霉素。2-3種聯(lián)合應(yīng)用2年。（二）手術(shù)治療1．目的：治愈病灶，縮短療程和復(fù)原機(jī)體功能。2．方法：依據(jù)病情選用脊柱融合、病灶去除、膿腫切除或刮除、竇道切除等手術(shù)。（1）有明顯椎體破壞、有大塊死骨及膿腫，接受病灶去除術(shù)。（2）如病灶局限，骨質(zhì)破壞少，椎體病變已靜止，接受脊柱融合術(shù)（前、后路植骨融合術(shù)）。3．合并截癱的治療：脊柱結(jié)核合并截癱的約有10%。確定臥床休息，進(jìn)行抗結(jié)核治療，改善全身狀況，盡快手術(shù)解除脊髓壓迫，徹底去除病灶。待截癱復(fù)原，一般狀況好轉(zhuǎn)后，再做脊椎融合術(shù)穩(wěn)定脊柱。二、髖關(guān)節(jié)結(jié)核（一）全身病癥：結(jié)核中毒病癥。（二）局部病癥和體征（1）難過(guò)早期病癥為髖部和膝部難過(guò)，兒童患者主訴常為膝部難過(guò)?；顒?dòng)時(shí)加重。要防止誤診為膝關(guān)節(jié)病變（髖關(guān)節(jié)前部和外側(cè)有明顯壓痛。雖感膝關(guān)節(jié)難過(guò)，但膝關(guān)節(jié)檢查無(wú)異樣。）。托馬斯征（Thomas）和“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性。（2）肌痙攣（3）畸形（4）竇道形成（三）影像學(xué)檢查早期X線檢查：進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄，邊緣性骨破壞病灶。CT、MRI：可見(jiàn)關(guān)節(jié)積液和微小病灶，可早期診斷。處理原則（一）對(duì)髖關(guān)節(jié)結(jié)核的治療，首先要著重全身治療，改善全身狀況，增加機(jī)體的反抗力。（二）在結(jié)核病灶活動(dòng)期和手術(shù)前、后，應(yīng)用抗結(jié)核藥物。（三）牽引與固定（四）手術(shù)治療

三、膝關(guān)節(jié)結(jié)核1、病癥：膝關(guān)節(jié)難過(guò)、活動(dòng)受限。跛行，甚至不能走路。2、體征：關(guān)節(jié)呈梭形腫大。晚期膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮、半脫位、膝外翻畸形。骨骺破壞者可見(jiàn)患肢短縮畸形。局部壓痛、皮溫上升。浮髕試驗(yàn)（+）。協(xié)助檢查試驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞沉降率加快。（ESR↑）X線：CT、MRI：關(guān)節(jié)鏡三、處理原則（一）單純滑膜結(jié)核（二）單純骨結(jié)核（三）全關(guān)節(jié)結(jié)核護(hù)理（一）術(shù)前評(píng)估1、健康史2、身體狀況全身：結(jié)核病癥。小兒有無(wú)急躁或夜啼。局部：難過(guò)、腫脹狀況，有無(wú)局部潰瘍或竇道。脊柱畸形、活動(dòng)度，肢體屈曲、強(qiáng)直和短縮畸形，下肢跛行狀況。拾物試驗(yàn)、“4”字試驗(yàn)和托馬斯征是否陽(yáng)性。有無(wú)脊髓受壓引起的截癱。協(xié)助檢查：紅細(xì)胞沉降率是否增快，關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)鏡、X線、CT檢查有無(wú)異樣。3、心理和社會(huì)支持狀況：病人的焦慮、恐驚、悲觀等心情。術(shù)后評(píng)估

1、手術(shù)狀況：麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中經(jīng)過(guò)。2、身體狀況：病人的病癥和體征有無(wú)改善，術(shù)后肢體的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和功能是否復(fù)原。術(shù)后固定是否妥當(dāng)。有無(wú)并發(fā)癥，能否按要求進(jìn)行功能熬煉。3、心理和認(rèn)知狀況：病人和家屬是否駕馭相關(guān)的健康教化內(nèi)容。護(hù)理診斷1、養(yǎng)分失調(diào)（低于機(jī)體須要量）：與慢性疾病長(zhǎng)期消耗有關(guān)。2、難過(guò)：與炎癥反響有關(guān)。3、活動(dòng)無(wú)耐力：與骨和關(guān)節(jié)破壞及功能障礙有關(guān)。4、皮膚完整性受損：與寒性膿腫形成竇道有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：截癱、病理性脫位、病理性骨折。6、學(xué)問(wèn)缺乏：缺乏有關(guān)治療與康復(fù)的學(xué)問(wèn)。護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理1、改善養(yǎng)分狀況：2、緩解難過(guò)：局部固定、制動(dòng)；臥床休息；放松療法。3、有效限制感染：抗結(jié)核藥物的毒副作用。術(shù)后護(hù)理（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，視察肢體溫度、皮膚彈性、色澤、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等。（2）