靜脈導管穿刺部位護理的最佳臨床實踐現(xiàn)在是1頁\一共有45頁\編輯于星期四郵箱地址：聯(lián)系電話：現(xiàn)在是2頁\一共有45頁\編輯于星期四大綱穿刺部位護理的個案分析穿刺部位護理中需考慮的幾個要點規(guī)范解讀/最佳實踐方法推薦

-SHEA,IDSA,APIC,JCI,AHA(2008)-INS(2011)-CDC(2011)SHEA:theSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmericaIDSA:theInfectiousDiseaseSocietyofAmericaAPIC:theAssociationforProfessionalsinInfectionControlandEpidemiologyJCI:theJointCommissionAHA:theAmericanHospitalAssociationINS:InfusionNursesSocietyCDC:CenterforDiseaseControlandPreventionIHI:theInstituteforHealthcareImprovement現(xiàn)在是3頁\一共有45頁\編輯于星期四CasePICC置管后使用無菌紗布傷口敷料固定導管后1個月現(xiàn)在是4頁\一共有45頁\編輯于星期四Case現(xiàn)在是5頁\一共有45頁\編輯于星期四穿刺部位護理問題的小結(jié)1.患者個體問題:腫瘤患者嬰幼兒糖尿病患者-皮膚易感心功能不全者-出汗多低蛋白血癥/水腫-皮膚易感過敏體質(zhì)患者……現(xiàn)在是6頁\一共有45頁\編輯于星期四2.操作及評估問題:護理人員操作可能欠規(guī)范操作標準的問題穿刺部位護理問題的小結(jié)現(xiàn)在是7頁\一共有45頁\編輯于星期四穿刺部位護理問題的小結(jié)3.消毒劑的問題:

-操作不規(guī)范:待干?-消毒劑的濃度及儲存方法4.環(huán)境溫度的問題:若汗出太多,可能會引起濕疹現(xiàn)在是8頁\一共有45頁\編輯于星期四穿刺部位護理中需考慮的幾個要點有關洗手的問題有關皮膚消毒的問題有關導管滑脫的問題有關使用透明敷料VS紗布有關透明敷料大小的問題有關潮濕環(huán)境使用透明敷料的問題現(xiàn)在是9頁\一共有45頁\編輯于星期四最新規(guī)范解讀/最佳實踐方法推薦INSCenterforDiseaseControl疾病控制預防中心SocietyforHealthcareEpidemiologyofAmerica美國流行病學會InfusionNursingSociety美國輸液學會AssociationforProfessionalsinInfectionControlandEpidemiology感染控制和流行病學專委會InfectiousDiseasesSocietyofAmerica美國傳染病學會現(xiàn)在是10頁\一共有45頁\編輯于星期四靜脈輸液對洗手的要求如果手沒有明顯污染，一般情況下強烈建議用無水洗手液洗手(IA)

在放置中心靜脈導管時，戴無菌手套前洗手（IB）在放置導尿管、外周靜脈導管或其他不需外科操作的侵入性導管前洗手（IB）

-2002,CDC,US（四）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；-醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范,中國衛(wèi)生部征求意見稿,2006現(xiàn)在是11頁\一共有45頁\編輯于星期四有關洗手的問題:洗手方法1.掌心對掌心搓揉2.手指交叉，掌心對手背搓揉3.手指交叉，掌心對掌心搓揉4.雙手互握搓揉手指5.拇指在掌中搓揉6.指尖在掌心中搓揉

7．必要時增加對手腕的清洗?，F(xiàn)在是12頁\一共有45頁\編輯于星期四靜脈輸液對洗手的要求選擇高效且對皮膚刺激風險最小的洗手用品,不應選擇非酒精性擦手液.在手部無明顯污染;在執(zhí)行無菌操作前;完成操作脫去手套后;

均應用酒精性擦手液或皂液洗手護士應對洗手用品進行評估,包括洗手用品的感覺/香味/皮膚刺激,以及其他皮膚護理用品如:手套/潤膚露/保濕劑對消毒洗手用品的兼容性－INS，2011現(xiàn)在是13頁\一共有45頁\編輯于星期四快速（無水）手消毒劑各種檢查和換藥車,護士的治療車必須配快速手消毒劑各種治療前后必須使用快速（無水）手消毒劑-衛(wèi)生部醫(yī)院感染規(guī)范現(xiàn)在是14頁\一共有45頁\編輯于星期四有關皮膚消毒的問題消毒范圍原則：大于敷料的大小消毒劑的選擇必須等消毒劑完全干燥后才能置管或粘貼敷料（IB）現(xiàn)在是15頁\一共有45頁\編輯于星期四皮膚消毒劑的選擇2%水溶性洗必泰，或乙醇溶劑洗必泰2%碘酊,用酒精脫碘 10%碘伏,含1%有效碘70%異丙醇(Isopropylalcohol)所有消毒劑,都必須等到完全干燥后,才進行下一步操作新生兒不建議使用異丙醇消毒皮膚,但無論使用洗必太或碘伏進行皮膚消毒,都必須用無菌生理鹽水或無菌蒸餾水脫去消毒劑-CDC,2011-INS,2011-SHEA,2008含有效碘0.5%的碘伏,直接涂擦注射部位皮膚2遍，待干，即可注射。靜脈注射時，可用75％酒精棉簽脫碘。醫(yī)用洗必太碘2%碘酊,和75%乙醇－中國衛(wèi)生部《消毒技術規(guī)范》,2002現(xiàn)在是16頁\一共有45頁\編輯于星期四有關導管滑脫的問題:

導管的固定導管固定翼裝置無菌膠帶外科縫線必須是無菌的膠帶或縫線絕對不可以直接固定在導管,一定固定在導管的活動固定翼上.定期移除以便觀察穿刺部位和對皮膚損傷的監(jiān)測-INS,2011現(xiàn)在是17頁\一共有45頁\編輯于星期四CDC-導管相關血流性感染預防策略免縫設計更有利于預防CRBSI

-YamanotoAJ,etal.SuturelesssecurementdevicereducescomplicationofPICC.J.VascIntervRadiol2001現(xiàn)在是18頁\一共有45頁\編輯于星期四有關使用透明敷料VS紗布靜脈導管穿刺部位的護理:敷料的使用透明敷料無菌軟紗布密閉式敷料-CDC(2011),IA-INS,2011現(xiàn)在是19頁\一共有45頁\編輯于星期四穿刺部位透明敷料的應用常用敷料為透明/半滲透性的聚胺酯敷料透明敷料有利于持續(xù)觀察穿刺部位,有利于患者的活動和沐浴;不需要經(jīng)常更換敷料,節(jié)省時間預防導管相關性感染的策略要點-CDC,MMWR/2002現(xiàn)在是20頁\一共有45頁\編輯于星期四不同的需求,使用的導管各不相同,固定所需敷料不同正確的導管固定可以幫助臨床促進病人的安全現(xiàn)在是21頁\一共有45頁\編輯于星期四濕熱環(huán)境/大量出汗/滲液的情況如何做好穿刺部位的護理適當加強更換敷料頻率更加密切觀察穿刺部位選擇更通透/粘性更強的敷料現(xiàn)在是22頁\一共有45頁\編輯于星期四Tegaderm?透明敷料家族舒適透氣型--HP系列

9534HP9536HP9546HP特別適合高溫,高濕環(huán)境適合多汗患者長效持久粘性，不易卷邊親水性粘膠高濕氣透過膜

HP現(xiàn)在是23頁\一共有45頁\編輯于星期四Tegaderm?HP與標準型Tegaderm具有相同的基本特性-首創(chuàng)的框型結(jié)構(gòu)-透明,透氣的,防水,防菌,為半滲透性-無菌小標簽紙具有相同的基本優(yōu)點-持續(xù)觀察穿刺部位,早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥-方便操作-持續(xù)保護穿刺部位7天不需要更換現(xiàn)在是24頁\一共有45頁\編輯于星期四Tegaderm?HP與標準型Tegaderm的不同之處薄膜背襯和粘膠的配方有所不同TegadermHP的濕氣透過率更高TegadermHP粘性更適合潮濕環(huán)境或多汗的患者,維持時間更久在潮濕環(huán)境下或?qū)τ诙嗪沟幕颊?可以減少不必要的更換敷料的次數(shù)現(xiàn)在是25頁\一共有45頁\編輯于星期四更換敷料時，避免手接觸污染穿刺部位敷料更換總要求現(xiàn)在是26頁\一共有45頁\編輯于星期四敷料更換外周靜脈導管 在靜脈導管更換的同時（72-96小時），更換透明敷料

-CDC,IB

透明敷料下若有紗墊,則應48小時更換.-INS,2011現(xiàn)在是27頁\一共有45頁\編輯于星期四中心靜脈導管

透明敷料更換頻率:根據(jù)敷料的材料/病人的年齡/疾病狀況/本機構(gòu)內(nèi)的感染率/環(huán)境因素以及供應商的指導意見而定,但至多放置7天-INS,2011敷料更換現(xiàn)在是28頁\一共有45頁\編輯于星期四保持敷料干燥，清潔當敷料受潮、污染、卷邊松脫時更換對大體積的敷料，如果無法進行有效的觸診和觀察，應當每天更換

（IB）-CDC,2011敷料更換總要求現(xiàn)在是29頁\一共有45頁\編輯于星期四A:10×12CMB:6×7CM現(xiàn)在是30頁\一共有45頁\編輯于星期四現(xiàn)在是31頁\一共有45頁\編輯于星期四中心靜脈插管部位更換敷料間隔時間與感染率有密切關系,建議ICU患者3天更換透明敷料-熊劍秋等(2004),中心靜脈穿刺部位敷貼護理與感染率的相關性研究,護理研究,18(12):2129-21301天3天5天現(xiàn)在是32頁\一共有45頁\編輯于星期四中心靜脈導管敷料面積10cm10cm左右更換頻率可以為1-2次/周推薦的中心靜脈敷料面積和敷料更換時間現(xiàn)在是33頁\一共有45頁\編輯于星期四血管導管感染的監(jiān)測準則每天對病人局部或全身的感染癥狀進行有效評估:看/聽/感覺患者病歷中應記錄患者穿刺部位的情況-INS,2011現(xiàn)在是34頁\一共有45頁\編輯于星期四靜脈導管敷料的記錄標準敷料上的標簽必須含有下列內(nèi)容:導管的類型/尺寸/長度,護士更換敷料的日期/時間/簽名-美國靜脈輸液學會靜脈輸液實踐標準，2011現(xiàn)在是35頁\一共有45頁\編輯于星期四患者安全成本效益￥￥￥￥￥￥決策零容忍現(xiàn)在是36頁\一共有45頁\編輯于星期四CVC/PICC敷料更換現(xiàn)狀用物準備費時，費力護士操作不規(guī)范不能提供嚴格的無菌屏障相當多的醫(yī)院,每次換藥時,在治療室內(nèi)各自進行用品準備.部分醫(yī)院,特別是在PICC換藥時,使用自己醫(yī)院設計的換藥包Tegaderm?中央靜脈置管術換藥包可以提供標準化的操作流程，嚴格的無菌屏障，促進病人的安全解決方案現(xiàn)在是37頁\一共有45頁\編輯于星期四CVC-BSIPreventionInsertionBundle

預防中心靜脈血流感染的集束化管理SHEA-20081.HandHygiene2.MaximalBarrierPrecaution3.Chlorhexidineskinantisepsis4.Optimalcathetersiteselection5.Dailyreviewoflinenecessity1.手衛(wèi)生2.最大無菌屏障3.葡萄糖酸洗必泰皮膚消毒4.穿刺部位的選擇5.每日判斷導管保留的必要性現(xiàn)在是38頁\一共有45頁\編輯于星期四EliminatingCatheter-AssociatedBloodstreamInfectionsinanIntensiveCareUnit

減少ICU導管相關的血流感染Studydesign:ProspectivecohortstudyinasurgicalICU.JohnsHopkinsHospital.外科ICU群組性的前瞻性研究Intervention:Jan1998-Dec31,2002Staffeducation人員教育Catheterinsertioncart導管穿刺車Dailyremovalreminders每天移除導管的提示Evidence-basedguidelinechecklist有循證依據(jù)的核對表Nurseempowerment護士的授權(quán)Measurement:CVC-BSIsandguidelineadherence.感染率及規(guī)范依從性Results:CVC-BSIratedecreasedfrom11.3to0per1,000CVC-days.43CVC-BSIs,8deaths,and$1,945,922saved.中心靜脈的導管相關的血流感染從千導管日11.3降到了0，據(jù)估算在這個期間有避免了43例的中心靜脈的導管相關的血流感染，避免了8人死亡，節(jié)省了超過190萬美金B(yǎng)erenholtzSMetalCritCareMed2004;32:2014-20.現(xiàn)在是39頁\一共有45頁\編輯于星期四穿刺部位護理套餐

SiteCareBundle手部清潔使用單一包裝消毒劑(最好是2%Chlorhexidine)以不縫合的方式固定管路使用透明敷料，有滲血時使用紗布敷料污染或不服貼時更換敷料肝素帽/注射接口消毒,用力摩擦所有的用品放在一換藥包減少護理人員操作的步驟與過程的差異－