心衰病（慢性心力衰竭）中醫(yī)診療方案

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷：參考《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》

（陳可冀主編，北京醫(yī)科大學(xué)/中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版

社）。

2.西醫(yī)診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血

管病分會(huì)2014年頒布的“中國心力衰竭的診斷和治療指南”、

2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》、

Framingham心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)和美國紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分

級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定。

（1）心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)

同時(shí)存在2個(gè)主項(xiàng)或1個(gè)主項(xiàng)加2個(gè)次項(xiàng)，

即可診斷為心力衰竭（除外明確肺源性或其他原因所致的右

心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰）。

超聲心動(dòng)圖指標(biāo)：

①收縮功能：以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算

射血分?jǐn)?shù)（EF值），雖不夠精確，但方便實(shí)用。正常EF值》

50%,運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加5%。

②舒張功能：目前大多采用多普勒超聲心動(dòng)

圖二尖瓣血流頻譜間接測定心室舒張功能，心動(dòng)周期中舒張

早期心室充盈速度最大值為E峰，舒張晚期心室充盈最大值

為A峰，E/A為兩者之比值。正常人E/A值不應(yīng)小于1.2,

中青年應(yīng)更大。舒張功能不全時(shí)，E峰下降，A峰增高，E/A

比值降低。

（2）心力衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）的分級(jí)方案，主

要是根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力劃分為心功能四級(jí)，心力衰竭

三度：

1級(jí)（心功能代償期）：患者患有心臟病，但活

動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難

或心絞痛。

II級(jí)（I度心衰）：心臟病患者的體力活動(dòng)受到

輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀、但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)

疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

III級(jí)（II度心衰）：心臟病患者體力活動(dòng)明顯

受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。

IV級(jí)（III度心衰）：心臟病患者不能從事任何

體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。

（二）證候診斷

1.心肺氣虛、血瘀飲停證：胸悶氣喘，心悸,

活動(dòng)后誘發(fā)或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色蒼白，

或有紫劣。舌質(zhì)淡或邊有齒痕，或紫暗、有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈

沉細(xì)、虛數(shù)或澀、結(jié)代。

2.氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸悶氣喘，心悸,

動(dòng)則加重，乏力自汗，兩額泛紅，口燥咽干，五心煩熱，失

眠多夢，或有紫縉。舌紅少苔，或紫暗、有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈

沉細(xì)、虛數(shù)或澀、結(jié)代。

3.汨氣虧虛、血瘀水停證：胸悶氣喘、心悸、

咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮腫，自汗，汗出濕冷，

舌質(zhì)暗淡或絳紫，苔白膩，脈沉細(xì)或澀、結(jié)代。

4.痰濁壅肺證：咳喘痰多，或發(fā)熱形寒，倚息

不得平臥；心悸氣短，胸悶，動(dòng)則尤甚，尿少肢腫，或頸脈

顯露。舌淡或略青，苔白膩，脈沉或弦滑。

二、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥

1.心肺氣虛、血瘀飲停證

治法：補(bǔ)益心肺，活血化瘀。

推薦方藥：保元湯合桃紅四物湯加減。人參10

g、黃茜15-30g、茯苓15g、白術(shù)15g、桂枝3g、桃仁12g、

紅花12g、當(dāng)歸15g、川營15g、赤芍15g、亭蕩子15g、甘

草6g0

臨證加減：若尿少肢腫，加車前子30g,或和五

苓散利水滲濕，素有痰濁者可合用二陳湯，脅下痞塊者可用

膈下逐瘀湯以活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。

中成藥：振源膠囊、丹七軟膠囊、通心絡(luò)膠囊、

紅參10g、制附子10g、茯苓15g、白術(shù)15g、桂枝10g、丹

參20g、檀香10g、赤芍15g、益母草15g、炒孳防子10g.

砂仁5g、大腹皮30g、大棗10枚、車前子15g、澤瀉10g、

豬苓15g煨龍牡各30g。

臨近加減：若飲邪暴盛，泛溢肌膚，全身浮腫，

加椒目，漢防己，酒大黃等

中成藥：麝香保心丸、心寶丸、芭茂強(qiáng)心膠囊、

丹七軟膠囊、通心絡(luò)膠囊等?？蛇x用補(bǔ)陽、化瘀類中藥注射

劑，如參附注射液，丹紅注射液，注射用丹參注射液，丹參

多酚酸鹽注射液，舒血寧注射液，血塞通注射液，川苜嗪注

射液，葛根素注射液，紅花注射液等。

4.痰濁壅肺證

治法：宣肺化痰，蠲飲平喘。

推薦方藥：三子養(yǎng)親湯加減。蘇子30g、白芥子

10g.萊瓶子30g、款冬花30g、地龍10g.拿芮子15g、車

前子30g、桃仁10g、杏仁10g、炙枇杷葉30g、制附子10、

白術(shù)12g、白芍12g、茯苓15g、瓜萎30g、膽南星10g、草

蔻20gu

（二）心衰綜合康復(fù)療法

適應(yīng)癥：心衰病穩(wěn)定期。

流程：心臟評(píng)估一一康復(fù)前教育（熱身活動(dòng)）

——康復(fù)運(yùn)動(dòng)---情志療法、飲食療法等（根據(jù)病情酌情選

用）。

方法：1.心臟評(píng)估和康復(fù)前教育：要對(duì)病人作

各種應(yīng)有的檢查，而且定期復(fù)查。這包括：分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測

定；超聲心動(dòng)圖測定左室射血分?jǐn)?shù)，進(jìn)行心臟評(píng)估。病情必

須穩(wěn)定，無休息時(shí)的心絞痛、失代償性心衰，或影響血液動(dòng)

力學(xué)穩(wěn)定的心律失常。嚴(yán)格按照VeraBitter方法進(jìn)行，觀

察運(yùn)動(dòng)前后6min內(nèi)步行距離，制定運(yùn)動(dòng)方案。

2.康復(fù)運(yùn)動(dòng)（參考中國康復(fù)程序中心衰部分）

運(yùn)動(dòng)類型：最普通的是走步。病人要熟悉某些客觀和主觀運(yùn)

動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)：如脈搏測定、自感勞累分級(jí)法等的運(yùn)用。采用

步行訓(xùn)練，最初1周內(nèi)進(jìn)行步行訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)宜采取間歇形式，

開始5~10min,每運(yùn)動(dòng)2?3min休息Imin,運(yùn)動(dòng)時(shí)間可以

按一兩分鐘的長度逐漸增加至6min以上。運(yùn)動(dòng)應(yīng)為低水平

的，靶心率比立位休息心率多10~20次/min,開始幾天，

不超過休息心率5?10次/min。在病情穩(wěn)定、功能貯量增加

以后，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可逐漸增加。治療過程中每周評(píng)價(jià)病人的一

般情況，調(diào)整治療計(jì)劃，不能耐受者退出。CHF患者安全而

有效的目標(biāo)心率的計(jì)算方法為：（負(fù)荷試驗(yàn)中的最大心率-

靜息心率）X0.6（或0.8）+靜息脈率。服用血管擴(kuò)張劑和

運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)盡量錯(cuò)開，以避免血壓下降等危險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)的熱身

和恢復(fù)時(shí)間：應(yīng)該延長，因?yàn)樾墓δ軠p退，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)較慢。

作為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)，因?yàn)樾乃ゲ∪诉\(yùn)動(dòng)心率反應(yīng)欠佳，比較

容易產(chǎn)生勞累性低血壓，故進(jìn)行血壓、自感勞累強(qiáng)度、心電

圖監(jiān)測更為重要。這時(shí)運(yùn)動(dòng)的自感勞累強(qiáng)度應(yīng)為12?14級(jí)。

3.情志療法、飲食療法康復(fù)教育中實(shí)施。

應(yīng)用指導(dǎo)：

1.運(yùn)動(dòng)處方的制定特別強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則。

2.在考慮采用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之前應(yīng)該進(jìn)行詳盡的心

肺功能和藥物治療的評(píng)定。

3.活動(dòng)時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)、動(dòng)靜結(jié)合、量力而

行，不可引起不適或癥狀加重，禁忌劇烈運(yùn)動(dòng)，并要有恰當(dāng)

的準(zhǔn)備和結(jié)束活動(dòng)。

4?治療時(shí)應(yīng)有恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)疲勞、心

悸、呼吸困難以及其它癥狀時(shí)應(yīng)暫停活動(dòng)，查明原因。嚴(yán)格

掌握運(yùn)動(dòng)治療的適應(yīng)癥，特別注意排除不穩(wěn)定的心臟患者。

5.心功能IV級(jí)者，體力活動(dòng)應(yīng)予限制，過

多的體力活動(dòng)會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，加劇病情。此期的重點(diǎn)以靜

為主，以動(dòng)為輔。病情穩(wěn)定后立即開始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)肩、

肘、膝關(guān)節(jié)，每次5?lOmin,1?2次/d,不應(yīng)有疲勞感。

活動(dòng)必須循序漸進(jìn)，開始可以在床上伸展四肢，再緩慢下床,

在床邊、室內(nèi)漫步；經(jīng)過一段時(shí)間后再逐漸緩慢增加活動(dòng)量;

病情好轉(zhuǎn)后，可到室外活動(dòng)。如活動(dòng)不引起胸悶、氣喘，則

表明活動(dòng)的適度。要以輕體力、小活動(dòng)量、長期堅(jiān)持為原則。

（三）足浴療法

適應(yīng)癥：心衰病穩(wěn)定期。

標(biāo)準(zhǔn)操作方法：

藥物組成，制附子、桂枝、紅花、雞血藤、芒

硝?？捎檬惺圩阍±懑熍?，加入足療藥，洗按足部，足反射

區(qū)電動(dòng)按摩，每rl1次，每次30分鐘。足浴療法是藥物與

物理相結(jié)合的治療方法，足部的經(jīng)穴對(duì)調(diào)節(jié)人體陰陽平衡、

氣血的運(yùn)行有很好的作用，可減少末梢血管阻力，增加心搏

出量，從而改善血運(yùn)狀態(tài)。

應(yīng)用指導(dǎo)：

水溫宜在40~50℃；浸泡幾分鐘后，再在逐漸

加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫保持在50?60七。水溫不宜過高,

以免燙傷皮膚。

滲出性皮膚病應(yīng)禁用浸浴療法。

（四）基礎(chǔ)治療

積極控制危險(xiǎn)因素和合并癥，如高血壓、糖尿

病、高脂血癥等，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)2014年頒

布的“中國心力衰竭的診斷和治療指南”。

（五）護(hù)理

1.起居：居室環(huán)境溫濕度適宜，注意防寒保暖。

氣候轉(zhuǎn)冷時(shí)注意須加強(qiáng)室內(nèi)保暖，防止上呼吸道感染誘發(fā)心

衰。保證病人夜間睡眠充足，避免病人過度勞累，如果病人

心衰較重，高枕或半臥位姿勢睡眠。病情緩解醫(yī)生允許后,

病人可在陪同下進(jìn)行適度下床活動(dòng)，如小范圍散步，以促進(jìn)

身心健康；康復(fù)活動(dòng)宜適量、適度。

2.飲食：注意營養(yǎng)，對(duì)水腫者，應(yīng)限制水和鈉

鹽的攝入，每日食鹽攝入量少于5克。注意日常飲食以低熱

量、清淡易消化為主，并攝入充足維生素和碳水化合物，少

食多餐。虛者可進(jìn)食大棗、蓮子、百合等補(bǔ)益之品。飲食有

節(jié)制，宜清淡可口，忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。

3,情志：平時(shí)多向患者講解，避免緊張、恐懼、

激動(dòng)、過度思慮等。保持平和心態(tài)。

三、療效評(píng)價(jià)

（一）療效標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床近期治愈：心功能糾正至1級(jí)、癥狀、

體征基本消失，各項(xiàng)檢查基本恢復(fù)正常。

2.顯效：心功能改善2級(jí)以上，癥狀體征及心

電圖、EF、6分鐘步行試驗(yàn)等指標(biāo)明顯改善。

3.有效：心功能改善1級(jí)，癥狀體征及心電圖、

EF、6分鐘步行試驗(yàn)等指標(biāo)有所改善。

4.無效：心功能無明顯變化，或加重、或死亡°

（二）評(píng)價(jià)方法

根據(jù)患者入院和出院當(dāng)天病情按照療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)

行心衰療效評(píng)價(jià)。心功能評(píng)價(jià)根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NY

HA）心功能分級(jí)方案。

四、難點(diǎn)分析

心衰病是心臟疾病的終末階段，病程長，病勢

重，病情復(fù)雜多變，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加以中醫(yī)辯證處

方，雖能改善患者心衰的癥狀，但如何應(yīng)用中醫(yī)藥手段控制

疾病的療效及進(jìn)展，中醫(yī)治療存在如下難點(diǎn)：

1)中醫(yī)治療難點(diǎn)

(1),心衰階段，患者往往多個(gè)臟器功能下降，

主訴多而雜，在臨床辯證方面往往舉棋不定，不能抓住核心

證型；

(2),中醫(yī)適宜技術(shù)在改善心功能療效有待提高;