腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)食護(hù)理匯報(bào)人：XXX2025-8-27目錄概述吞咽功能篩查與評(píng)估進(jìn)食途徑選擇進(jìn)食護(hù)理123401PART概述吞咽障礙指由多種原因引起的、發(fā)生于不同部位的吞咽時(shí)咽下困難?；颊卟荒馨踩行У貙⑹澄镉煽谇惠斔偷轿竷?nèi)取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分，是腦卒中后最常見的臨床并發(fā)癥。基本概念正常吞咽吞咽障礙腦卒中引起的吞咽相關(guān)中樞部位或神經(jīng)受損，使吞咽的一個(gè)或多個(gè)階段損傷而導(dǎo)致一系列進(jìn)食困難癥狀出現(xiàn)的一組臨床綜合征。其發(fā)生不僅可以導(dǎo)致患者誤吸、肺炎、脫水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，而且大大增加患者死亡和不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[1]。基本概念通過(guò)改變進(jìn)食環(huán)境、體位、食物形態(tài)、食團(tuán)入口位置、食團(tuán)性質(zhì)、一口量和進(jìn)食速度等措施，幫助患者安全、有效地經(jīng)口攝取足夠的食物，以滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求、訓(xùn)練吞咽功能[2]的一種進(jìn)食方法。治療性經(jīng)口進(jìn)食基本概念進(jìn)食前將營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)口插入食管中下段，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況注入水、食物、藥物后隨即拔出營(yíng)養(yǎng)管的一種間歇性進(jìn)食代償手段。間歇經(jīng)口至食管管飼法基本概念合理的進(jìn)食護(hù)理能夠減少誤吸和吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的安全。預(yù)防誤吸和肺炎吞咽障礙患者往往存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，合理的進(jìn)食護(hù)理能夠提供充足的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)患者的康復(fù)。保證營(yíng)養(yǎng)攝入通過(guò)合理的進(jìn)食護(hù)理，患者能夠更好地享受飲食的樂(lè)趣，提高生活質(zhì)量。提高生活質(zhì)量進(jìn)食護(hù)理的重要性基本概念基本要求應(yīng)根據(jù)篩查和評(píng)估結(jié)果，為吞咽障礙患者制訂個(gè)體化的進(jìn)食方案。01每周應(yīng)至少進(jìn)行兩次吞咽功能篩查與評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整進(jìn)食途徑。02患者發(fā)生神經(jīng)功能變化時(shí)，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行吞咽功能篩查與評(píng)估。0302PART吞咽功能篩查與評(píng)估吞咽功能篩查1.采用格拉斯哥評(píng)分判斷患者的意識(shí)狀態(tài)。吞咽功能篩查中、重度意識(shí)障礙患者，無(wú)需進(jìn)行吞咽功能篩查，應(yīng)給予留置鼻胃管或鼻腸管。意識(shí)清楚、輕度意識(shí)障礙、能主動(dòng)配合的患者，在腦卒中發(fā)病后初次經(jīng)口進(jìn)食、水或服藥前，采用改良洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能篩查[3]。1.采用格拉斯哥評(píng)分判斷患者的意識(shí)狀態(tài)。吞咽功能篩查改良洼田飲水試驗(yàn)試驗(yàn)方法：囑患者取端坐位或半坐臥位，先讓患者分別單次喝下1ml、3ml、5ml水，如無(wú)問(wèn)題，再讓患者像平常一樣自行飲下30ml溫水，觀察和記錄飲水時(shí)間、有無(wú)嗆咳、飲水狀態(tài)。結(jié)果判定：吞咽功能評(píng)估1.改良洼田飲水試驗(yàn)篩查結(jié)果為正常者，應(yīng)給予正常經(jīng)口進(jìn)食。2.改良洼田飲水試驗(yàn)篩查結(jié)果為可疑或異常者，宜采用改良容積-黏度吞咽測(cè)試（VVST-CV)評(píng)估患者進(jìn)食液體食物的黏稠度和一口量。3.有條件者可通過(guò)視頻吞咽造影檢查（VFSS）或纖維電子喉內(nèi)窺鏡檢查（FEES）進(jìn)一步評(píng)估吞咽功能吞咽功能評(píng)估改良容積-黏度吞咽測(cè)試（VVST-CV)1.測(cè)試流程吞咽功能評(píng)估改良容積-黏度吞咽測(cè)試（VVST-CV)2.測(cè)試結(jié)果記錄表吞咽功能評(píng)估改良容積-黏度吞咽測(cè)試（VVST-CV)3.結(jié)果判定不伴安全性/有效性受損：說(shuō)明VVST-CV測(cè)試結(jié)果為陰性伴有效性受損，不伴安全性受損：說(shuō)明患者存在口咽性吞咽障礙伴安全性受損（伴或不伴有效性受損）：說(shuō)明患者存在口咽性吞咽障礙，患者可能已經(jīng)發(fā)生誤吸進(jìn)食途徑選擇VVST-CV）評(píng)估無(wú)安全性受損、伴或不伴有效性受損的患者，宜選擇治療性經(jīng)口進(jìn)食。03PART進(jìn)食途徑選擇進(jìn)食途徑選擇能主動(dòng)配合、但VVST-CV評(píng)估中存在安全性受損（伴/不伴有效性受損）、或經(jīng)口進(jìn)食不能達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量的60%的患者，宜選擇間歇經(jīng)口至食管管飼法。進(jìn)食途徑選擇不能主動(dòng)配合、不耐受間歇經(jīng)口至食管管飼的患者，宜選擇留置胃管或鼻腸管胃管鼻腸管04PART進(jìn)食護(hù)理進(jìn)食護(hù)理進(jìn)食前環(huán)境準(zhǔn)備——治療性經(jīng)口進(jìn)食患者進(jìn)食前護(hù)理人員協(xié)助患者如廁、洗手等提供舒適、安全的進(jìn)食環(huán)境[4]。減少與患者的溝通，避免分散注意力護(hù)理人員全程陪伴，床旁準(zhǔn)備吸痰裝置進(jìn)食護(hù)理進(jìn)食前體位準(zhǔn)備——治療性經(jīng)口進(jìn)食患者健側(cè)臥位（偏癱患者）協(xié)助患者坐立于餐桌前，上身與餐桌面始終保持85°~90°,要求患者身心放松同時(shí)雙手平放于桌面半臥位床頭抬高30°-45°頭頸部稍前屈，用枕頭墊起偏癱側(cè)肩部，健側(cè)在下，預(yù)防頭部過(guò)低引發(fā)食物或口咽部分泌物反流，進(jìn)食后維持體位30min，避免翻身，拍背等操作，防止胃食管反流坐位進(jìn)食護(hù)理進(jìn)食護(hù)理——治療性經(jīng)口進(jìn)食患者如患者用一只手舀碗里的食物有困難，碗底可加用防滑墊。固體食物從細(xì)泥狀向細(xì)餡狀、軟食過(guò)渡患者手抓握能力較差時(shí)，應(yīng)選用匙面小、難以粘上食物、柄長(zhǎng)或柄粗、邊緣光滑的匙羹，容量5~10ml為宜食物細(xì)軟，切碎煮爛，避免干、硬、脆選擇合適的餐具和食物進(jìn)食護(hù)理進(jìn)食護(hù)理——治療性經(jīng)口進(jìn)食患者控制速度在前一口食物完全吞咽后再喂下一口食物檢查口腔每次吞咽后檢查口腔年內(nèi)有無(wú)殘留食物進(jìn)食一口量遵循由少到多原則，將食物放于健側(cè)舌的中后部或峽部，先以少量試，（2-3ml），然后酌情增加至適合患者的一口量。暫停進(jìn)食出現(xiàn)咳嗽、音質(zhì)改變、血氧飽和度下降時(shí)進(jìn)食護(hù)理飲食改進(jìn)——液體食物分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)食護(hù)理飲食改進(jìn)——固體食物分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)食護(hù)理窒息處理如患者出現(xiàn)窒息癥狀，應(yīng)立即停止喂食，迅速清除口腔內(nèi)食物，并進(jìn)行急救處理。嘔吐處理如患者出現(xiàn)嘔吐癥狀，應(yīng)立即將患者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止嘔吐物吸入呼吸道，同時(shí)清潔口腔和面部[5]。誤吸處理如患者出現(xiàn)誤吸癥狀，應(yīng)立即停止喂食，采取頭低腳高位，輕輕拍打患者背部，促進(jìn)異物排出[6]。癲癇發(fā)作處理如患者進(jìn)食過(guò)程中出現(xiàn)癲癇發(fā)作，應(yīng)立即將患者平放，松開衣領(lǐng)和褲帶，保持呼吸道通暢，同時(shí)呼叫醫(yī)生進(jìn)行急救處理。01020304應(yīng)對(duì)突發(fā)情況處理措施進(jìn)食護(hù)理間歇經(jīng)口至食管管飼法經(jīng)評(píng)估證實(shí)存在吞咽障礙的患者（洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)及以上）。生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清晰且認(rèn)知功能正常的患者。無(wú)口腔疾患且能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者。存在單側(cè)或雙側(cè)咽反射減弱的患者。只有同時(shí)滿足上述要求的腦卒中后吞咽障礙患者才可進(jìn)行間歇性經(jīng)口至食管管飼進(jìn)食護(hù)理間歇經(jīng)口至食管管飼法應(yīng)協(xié)助患者取坐位或半臥位。應(yīng)將導(dǎo)管末端置入食管中下段（約30cm）。每次注食量300～500ml，注食速度以50ml/min為宜。進(jìn)食后應(yīng)協(xié)助患者保持坐位或半臥位30min以上。每次管飼后，應(yīng)使用溫開水清洗營(yíng)養(yǎng)管，并妥善保存。每日應(yīng)至少給予兩次口腔護(hù)理或指導(dǎo)患者及其家屬進(jìn)行口腔清潔。進(jìn)食護(hù)理間歇經(jīng)口至食管管飼法胃潴留用20~30ml溫開水通過(guò)抽吸和脈沖式推注的方式?jīng)_洗喂養(yǎng)管。若無(wú)效，可使用5%碳酸氫鈉溶液20~30ml沖洗喂養(yǎng)管。以上操作均無(wú)效時(shí)，應(yīng)告知醫(yī)師。喂養(yǎng)管堵塞可使用≥50ml的營(yíng)養(yǎng)液注射器、床旁超聲儀等方法評(píng)估胃殘留量。胃殘留量>200ml時(shí)，應(yīng)評(píng)估患者有無(wú)惡心嘔吐、腹脹、腸鳴音異常等不適癥狀如有不適，應(yīng)減慢或暫停喂養(yǎng)，遵醫(yī)囑調(diào)整喂養(yǎng)方案或使用促胃腸動(dòng)力藥物。胃殘留量>500ml，宜結(jié)合患者主訴和體征考慮暫停喂養(yǎng)。并發(fā)癥護(hù)理參考文獻(xiàn)[1]中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2023,45(12):1057-1072.[2]劉萌,王晨，尹玲.I0E在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用研究進(jìn)展J1.中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué).2021.19(03):107-110.[3]葉文,蔡雨欣，劉玲玲等.歐洲卒中后吞咽困難診斷和治療指南(2021版)解讀[J1.華西醫(yī)學(xué),2022.37(05):646-651.

[4]韓志英，張淑娟，羅永梅等.腦卒中后吞咽障礙護(hù)理的研究進(jìn)展門.中華腦血管病雜志，