口腔醫(yī)療退費(fèi)協(xié)議書鑒于甲方（患者）于____年____月____日因口腔醫(yī)療需求，在乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）接受了口腔醫(yī)療服務(wù)，并支付了相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。由于特定原因，甲方現(xiàn)要求退還部分或全部已支付的醫(yī)療費(fèi)用。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、退款原因甲方因____（具體原因，如治療效果未達(dá)預(yù)期、患者個(gè)人原因等）要求退還醫(yī)療費(fèi)用。乙方經(jīng)核實(shí)后，同意甲方退回部分或全部已支付費(fèi)用。二、退款金額及方式1.退款金額：經(jīng)雙方確認(rèn)，甲方要求退還的費(fèi)用總額為人民幣____元（大寫：____元整）。該金額包括但不限于治療費(fèi)、材料費(fèi)、檢查費(fèi)等。2.退款方式：甲方選擇以下方式之一進(jìn)行退款：-銀行轉(zhuǎn)賬：甲方銀行賬戶信息如下開戶行：____戶名：____賬號：____-現(xiàn)金支付：乙方將在____年____月____日之前，于____地點(diǎn)支付現(xiàn)金退款。-其他方式：____三、退款條件1.甲方需提供以下證明材料：-身份證明：身份證復(fù)印件或護(hù)照復(fù)印件。-支付憑證：原始發(fā)票或收據(jù)。-退款申請：填寫完整的退款申請表（見附件）。2.乙方在收到甲方上述材料后，將在____個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核，并確認(rèn)退款金額及方式。四、雙方責(zé)任1.甲方責(zé)任：-保證所提供材料的真實(shí)性和合法性。-配合乙方進(jìn)行退款審核，不得提供虛假信息或偽造材料。-如因甲方原因?qū)е峦丝钛舆t，乙方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.乙方責(zé)任：-在收到甲方材料后，____個(gè)工作日內(nèi)完成審核，并按約定方式退款。-如因乙方原因?qū)е峦丝钛舆t，乙方需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并賠償甲方因此造成的損失。五、違約責(zé)任1.若甲方未按約定提供材料，導(dǎo)致退款延遲，每延遲一日，乙方需支付甲方人民幣____元作為違約金。2.若乙方未按約定時(shí)間退款，每延遲一日，乙方需支付甲方人民幣____元作為違約金。3.如因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、政策變化等）導(dǎo)致協(xié)議無法履行，雙方互不承擔(dān)責(zé)任。六、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字）：____________________日期：____年____月____日乙方（蓋章）：____________________日期：____年____月____日附件：退款申請表退款申請表申請日期：____年____月____日申請退款金額：人民幣____元（大寫：____元整）退款原因：____治療項(xiàng)目：____支付憑證編號：____甲方身份信息：姓名：____身份證號：____聯(lián)系方式：___