老人出行免責(zé)協(xié)議書(shū)鑒于老人出行可能存在的健康風(fēng)險(xiǎn)及不可預(yù)見(jiàn)性，為明確各方責(zé)任，保障老人出行安全，經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議主體甲方：__________（老人監(jiān)護(hù)人或委托人），身份證號(hào)：__________乙方：__________（出行服務(wù)機(jī)構(gòu)或車(chē)輛提供方），法定代表人：__________二、出行目的及范圍甲方因__________（具體出行目的，如旅游、探親等）需要，委托乙方提供出行服務(wù)，出行范圍包括但不限于__________（具體出行地點(diǎn)或區(qū)域）。三、出行服務(wù)內(nèi)容乙方同意為甲方提供從__________至__________的出行服務(wù)，包括但不限于車(chē)輛安排、路線規(guī)劃、途中照護(hù)等。乙方承諾提供的車(chē)輛應(yīng)符合國(guó)家安全標(biāo)準(zhǔn)，駕駛員具備相應(yīng)資質(zhì)，并配備必要的應(yīng)急設(shè)備。四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方按照協(xié)議約定提供出行服務(wù)，并對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。2.甲方應(yīng)如實(shí)告知乙方老人的健康狀況，包括但不限于病史、過(guò)敏史、藥物使用情況等，并配合乙方做好出行前的健康評(píng)估。3.甲方應(yīng)確保老人出行時(shí)具備相應(yīng)的民事行為能力，如老人為無(wú)行為能力人或限制行為能力人，甲方應(yīng)提供相應(yīng)的監(jiān)護(hù)證明，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部責(zé)任。4.甲方應(yīng)遵守乙方提供的出行服務(wù)流程，不得提出超出協(xié)議約定范圍的要求。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方提供真實(shí)的老人健康信息，并有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況拒絕提供不符合安全標(biāo)準(zhǔn)的出行服務(wù)。2.乙方應(yīng)按照協(xié)議約定提供出行服務(wù)，確保車(chē)輛安全、駕駛員合格，并配備足夠的應(yīng)急設(shè)備。3.乙方應(yīng)指派具備相應(yīng)資質(zhì)的駕駛員和照護(hù)人員，全程負(fù)責(zé)甲方的出行安全，并應(yīng)遵循相應(yīng)的服務(wù)規(guī)范。4.乙方應(yīng)妥善保管甲方的個(gè)人信息及健康資料，未經(jīng)甲方同意，不得泄露給任何第三方。五、免責(zé)條款（一）因不可抗力（如自然災(zāi)害、政府行為等）導(dǎo)致出行服務(wù)無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行的，雙方互不承擔(dān)責(zé)任，但乙方應(yīng)積極協(xié)助甲方安排替代出行方案。（二）因老人個(gè)人健康原因（如突發(fā)疾病、過(guò)敏反應(yīng)等）導(dǎo)致出行服務(wù)中斷或產(chǎn)生額外費(fèi)用的，乙方不承擔(dān)賠償責(zé)任，但應(yīng)積極協(xié)助甲方處理緊急情況，并配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治。（三）因甲方或其委托的其他人員故意或重大過(guò)失導(dǎo)致的安全事故，乙方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)積極協(xié)助甲方處理緊急情況。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律，如雙方發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，任何一方均可向__________（具體法院名稱(chēng)）提起訴訟。七、協(xié)議生效及期限本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，出行服務(wù)期限為_(kāi)_________年__________月__________日至__________年__________月__________日。八、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字）：__________乙方（蓋章）：__________簽訂日期：__________年__________月__________日老人健康狀況聲明：1.姓名：__________2.身份證號(hào)：__________3.病歷摘要：__________4.過(guò)敏史：__________5.藥物使用情況：__________6.其他需要說(shuō)明的情況：__________甲方確認(rèn)已如實(shí)填寫(xiě)上