2025年新醫(yī)療無效退款協(xié)議書_第1頁
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文檔簡介

醫(yī)療無效退款協(xié)議書由于不可抗力或醫(yī)療服務存在嚴重瑕疵，導致患者治療效果未達預期或完全無效，經雙方友好協(xié)商，達成如下退款協(xié)議：一、協(xié)議背景甲方（醫(yī)療機構）為[醫(yī)院名稱]，乙方（患者）為[患者姓名]，身份證號：[身份證號碼]。乙方于[日期]在甲方處接受[具體醫(yī)療服務項目]，支付費用共計人民幣[金額]元。經權威醫(yī)療鑒定或雙方確認，該醫(yī)療服務未能達到預期醫(yī)療效果，符合退款條件。二、退款原則1.依據(jù)《中華人民共和國消費者權益保護法》及醫(yī)療機構服務協(xié)議，乙方享有醫(yī)療服務無效的退款權利。2.退款范圍包括掛號費、檢查費、藥費、治療費等全部已支付款項，不包括因乙方個人原因導致的額外支出。3.如涉及醫(yī)療事故責任認定，需以第三方醫(yī)療鑒定機構出具的《醫(yī)療事故技術鑒定書》為最終依據(jù)。三、退款流程1.乙方需在協(xié)議簽訂后3個工作日內，向甲方提交以下材料：（1）退款申請表（手寫簽名）；（2）醫(yī)療無效證明（如鑒定報告、病歷完整復印件）；（3）身份證明原件及復印件；（4）付款憑證（發(fā)票或支付記錄）。2.甲方在收到完整材料后5個工作日內，經內部審核符合退款條件后，將退款金額支付至乙方以下賬戶：開戶名：[患者姓名]開戶行：[銀行名稱及支行]賬號：[銀行賬號]四、爭議解決1.若雙方對退款金額或條件存在爭議，應協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。2.爭議期間，雙方均應暫停履行本協(xié)議退款義務，直至爭議解決。五、協(xié)議生效與解除1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，具有法律約束力。2.如乙方接受部分退款或放棄退款權利，需另行簽訂補充協(xié)議，本協(xié)議自動失效。六、其他約定1.退款完成后，甲方應提供正式退款憑證，乙方需妥善保管。2.本協(xié)議未盡事宜，參照《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》及醫(yī)療機構收費標準執(zhí)行。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：____________________日期：____________________乙方（簽字）：____________________日期：____________________附件：1.醫(yī)療無效證明復印件2.支付憑證復印件（以下為手寫簽名欄）甲方代表

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