抗生素致過敏性休克病例討論第一頁，共28頁。病例介紹女性患者，56Y，H：155cm，W：54kg，擬于5月4日在氣管插管全麻下行“左開胸食管癌根治術”。既往有甲亢病史，F(xiàn)T3及FT4均升高（遺漏病史）。其它實驗室及體格檢查未見異常結果。ASAI~II級。第二頁，共28頁。8:35入室，入室時BP150/89mmHg，HR109次/分，并留置靜脈針后于靜滴“頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2.25g”。9:05抗生素靜滴完畢，護士發(fā)現(xiàn)患者面色潮紅，患者自訴全身皮膚瘙癢，心跳加快，自覺緊張心慌，予咪達唑侖2mg靜推，患者皮膚有散在皮疹，考慮抗生素藥物過敏，即予地塞米松10mg靜推。患者心率逐漸上升加快，呈室上性心動過速，即尋求幫助，并開始搶救。第三頁，共28頁。9:08，予靜滴甲強龍500mg，此時HR130~170次/分，呈房顫心律，BP95/55mmHg左右。如下圖1。第四頁，共28頁。9:08~9:16之間，分別予胺碘酮150mg兩次靜推滴注。此時間段患者心率最高升至225次/分左右，血壓尚能維持。見圖2~圖5。9:13左右，予右橈動脈穿刺，監(jiān)測血壓?；颊咭恢睙o呼吸功能下降，予患者面罩吸氧，保留自主呼吸，血氧飽和度維持在100%。第五頁，共28頁。圖2第六頁，共28頁。圖3第七頁，共28頁。圖4第八頁，共28頁。圖5第九頁，共28頁。9:15~9:25，患者房顫心率有所下降，同時血壓亦下降，即分別予去氧腎上腺素0.3mg、0.5mg、0.7mg靜推升高血壓，并分別在9:21和9:25予腎上腺素10ug靜推。此段時間生命體征見圖6~圖10。9:25~10:00右美托咪定0.5ug/kg/h泵注降低心率。9:30~10:00去氧腎上腺素1mg靜滴維持血壓。9:30~9:40西地蘭0.2mg靜推。第十頁，共28頁。圖6第十一頁，共28頁。圖7第十二頁，共28頁。圖8第十三頁，共28頁。圖9第十四頁，共28頁。圖10第十五頁，共28頁。9:18，血氣分析示：pH7.376，PCO239.6mmHg，BE-2，HCO323.2。9:30，患者精神好轉，對答清晰，全身皮膚轉至正常，但仍覺稍癢，并逐漸自覺心慌、緊張減輕。予12導聯(lián)心電圖檢測示房顫心律。10:05，患者生命體征轉平穩(wěn)，意識、精神良好，但患者房顫仍未復律，且合并甲亢，轉ICU繼續(xù)監(jiān)護治療，轉出HR109次/分，BP107/61mmHg。患者當天下午轉入病房。術中輸液2300ml，其中600ml帶入ICU。第十六頁，共28頁。病例特點1、癥狀以快速型心律失常為主；2、血壓在早期未明顯下降；3、未致呼吸氣道障礙；4、合并甲亢；5、典型皮疹、精神癥狀。第十七頁，共28頁。搶救用藥討論咪達唑侖地塞米松甲潑尼松胺碘酮去氧腎上腺素腎上腺素右美托咪定西地蘭第十八頁，共28頁。過敏反應搶救流程E:\醫(yī)院\科室\病例討論\最新的過敏反應搶救流程.doc醫(yī)院\科室\病例討論\最新的過敏反應搶救流程.doc醫(yī)院\科室\病例討論\最新的過敏反應搶救流程.doc第十九頁，共28頁。地塞米松、甲潑尼松Corticosteroids(e.g.,methylprednisolone,125mgintravenously,orprednisone,50mgorally;theintravenousrouteofadministrationisoftenusedformoreseverereactions)mayhelppreventorminimizesecond-phasereactions.1糖皮質激素：早期應用，氫化可的松5mg/kg靜脈注射或甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg或氫化可的松琥珀酸鈉100mg或地塞米松10mg靜脈推注，然后注射滴注維持。1.AndrewPCMcLean-Tooke,ClaireABethune,AnnCFayandGavinPSpickett.Adrenalineinthetreatmentofanaphylaxis:whatistheevidence?

BMJ2003;327;1332-1335.第二十頁，共28頁。胺碘酮下列情況應禁用；①甲狀腺功能異常或有既往史者下列藥物與胺碘酮合用時需特別注意：a．可引起低鉀血癥的藥物：利尿劑(單獨應用或合用);皮質激素類(糖皮質激素和鹽皮質激素)，替可克肽.11.摘自《胺碘酮說明書》。2.引用《2010AHA心肺復蘇指南（實用中文版）》。2第二十一頁，共28頁。去氧腎上腺素下列情況慎用：嚴重動脈粥樣硬化、心動過緩、高血壓、甲狀腺功能亢進癥、糖尿病、心肌病、心臟傳導阻滯、室性心動過速、周圍或腸系膜動脈血栓形成等患者。摘自《去氧腎上腺素說明書》第二十二頁，共28頁。腎上腺素andrecentresearchhasestablishedtheintramuscularroutetobesuperiortothesubcutaneousroute.1Intravenousepinephrine(1:10000dilution)shouldbeadministeredonlyinseverehypotensiveshockbecauseofitspotentialfortachyarrhythmias.2Itshouldonlybegiveninaresuscitationareaduringelectrocardiographybymedicalstaffwhoaretrainedinitsuse(gradeC).3NorthAmericanguidelinessuggestadoseinadultsof0.3-0.5mlofadrenalinediluted1:1000(0.3-0.5mg),whereasEuropeanliteraturesuggests0.5-1.0mg.31.SimonsFER,GuX,SimonsKJ.Epinephrineabsorptioninadults:intramuscularversussubcutaneousinjection.JAllergyClinImmunol2001;108(5):871-3.2.AnneK.Ellis,JamesH.Day.Diagnosisandmanagementofanaphylaxis.CMAJ?AUG.19,2003;169(4).3.AndrewPCMcLean-Tooke,ClaireABethune,AnnCFayandGavinPSpickett.Adrenalineinthetreatmentofanaphylaxis:whatistheevidence?

BMJ2003;327;1332-1335.第二十三頁，共28頁。腎上腺素腎上腺素：首次0.3～0.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每15～20分鐘重復給藥。心跳呼吸停止或者嚴重者大劑量給予，1～3mg靜脈推注或肌肉注射，無效3分鐘后3～5mg。仍無效4～10μg/min靜脈滴注。第二十四頁，共28頁。右美托咪定本品通過激動突觸前膜α2受體，抑制了去甲腎上腺素的釋放，并終止了疼痛信號的傳導；通過激動突觸后膜受體，右美托咪定抑制了交感神經活性從而引起血壓和心率的下降。因為本品降低了交感神經系統(tǒng)活性，在血容量過低、糖尿病或慢性高血壓以及老年患者中可能預期會發(fā)生更多的血壓過低和/或心動過緩。摘自《右美托咪定說明書》第二十五