胃癌根治術(shù)的手術(shù)護(hù)理查房第1頁，共26頁。一、解剖、病理分型毗鄰：（1）胃前壁右側(cè)：肝左葉，劍突下的胃前壁部分直接同腹前壁相連，是胃的觸診部位（2）胃后壁：胰腺、左腎、腎上腺（3）胃左側(cè)：膈，并為左肋弓掩蓋。（4）胃底：膈、脾相鄰胃的形態(tài)：1、上下二口：上口：賁門，下口：幽門。2、大小二彎：胃小彎、胃大彎.前后二壁：前壁：貼腹前壁，后壁：貼胰、腎第2頁，共26頁。一、解剖、病理分型第3頁，共26頁。一、解剖、病理分型第4頁，共26頁。一、解剖、病理分型第5頁，共26頁。一、解剖、病理分型第6頁，共26頁。一、解剖、病理分型第7頁，共26頁。二、病因及臨床表現(xiàn)胃癌是我國的第三大常見腫瘤(在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在乳腺癌和肺癌后)

發(fā)病率：男性——37.1/10萬，女性——17.4/10萬每年新發(fā)胃癌患者達(dá)40萬人，死亡人達(dá)30萬人病因包括：1、飲食因素：飲食與胃癌的病因關(guān)系密切，可以說是胃癌的病因中無所爭(zhēng)議的一點(diǎn)。2、幽門螺桿菌(HP)感染：胃內(nèi)幽門螺桿菌感染是重要的胃癌的病因，世界衛(wèi)生組織已將幽門螺桿菌定為人類胃癌發(fā)生的一級(jí)致癌物。3、胃良性慢性疾病，主要有：胃潰瘍、胃息肉、

慢性萎縮性胃炎、殘胃4、環(huán)境遺傳因素胃癌可分為早期胃癌和進(jìn)展期胃癌早期胃癌(EGC):病灶侵犯黏膜及黏膜下層，不論病灶大小，有無淋巴轉(zhuǎn)移；進(jìn)展期胃癌(AGC):病灶侵犯肌層及以下第8頁，共26頁。二、病因及臨床表現(xiàn)胃癌的癥狀1．早期胃癌70%以上無明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展，可逐漸出現(xiàn)非特異性的、醋似胃炎或胃潰瘍的癥狀，包括上腹部飽脹不適或隱痛、泛酸、噯氣、惡心、偶有嘔吐、食欲減退、黑便等。2、進(jìn)展期胃癌癥狀見胃區(qū)疼痛，常為咬嚙性，與進(jìn)食無明顯關(guān)系，也有類似消化性潰瘍疼痛，進(jìn)食后可以緩解。上腹部飽脹感、沉重感、厭食、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、消瘦、貧血、水腫、發(fā)熱等。第9頁，共26頁。二、病因及臨床表現(xiàn)賁門癌主要表現(xiàn)為劍突下不適，疼痛或胸骨后疼痛，伴進(jìn)食梗阻感或吞咽困難；胃底及賁門下區(qū)癌常無明顯癥狀，直至腫瘤巨大而發(fā)生壞死潰破引起上消化道出血時(shí)才引起注意，或因腫瘤浸潤延伸到賁門口引起吞咽困難后始予重視；胃體部癌以膨脹型較多見，疼痛不適出現(xiàn)較晚；胃竇小彎側(cè)以潰瘍型癌最多見，故上腹部疼痛的癥狀出現(xiàn)較早，當(dāng)腫瘤延及幽門口時(shí)，則可引起惡心、嘔吐等幽門梗阻癥狀。癌腫擴(kuò)散轉(zhuǎn)移可引起腹水、肝大、黃疸及肺、腦、心、前列腺、卵巢、骨髓等的轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。第10頁，共26頁。三、診斷和治療（一）癥狀1．原因不明的食欲不振、上腹不適、消瘦、嘔血、黑便。2．原有長期慢性胃病史、近期癥狀有明顯加重。

3．中年人既往無胃病史、短期出現(xiàn)胃部癥狀。4．多年前因胃良性疾患做胃大部分切除、近期又出現(xiàn)消化道癥狀。(二)體征

1．上腹壓痛、飽滿、緊張感或觸及包塊。

2．鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大。(三)胃鏡、X線、B超、CT檢查胃部癌灶或轉(zhuǎn)移病灶。

(四)組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)明確病理類型。

第11頁，共26頁。三、診斷和治療胃癌的治療手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療、免疫治療（手術(shù)治療是目前最重要的治療方法）1、根治性切除術(shù)：根治性切除手術(shù)有根治性切除和擴(kuò)大根治性切除兩種術(shù)式。(1)根治性切除范圍應(yīng)包括原發(fā)病灶，連同胃遠(yuǎn)端的2/3或4/5，全部大、小網(wǎng)膜，十二指腸第一部分和區(qū)域淋巴結(jié)以及局部受浸潤的臟器整塊切除，胃或十二指腸斷端無癌細(xì)胞殘癌。（2)擴(kuò)大根治性切除范圍除了上述內(nèi)容外，還要切除全胃或鄰近受侵犯的橫結(jié)腸、肝左葉、脾臟，胰體尾和賁門左、脾脈管旁的淋巴結(jié)等。第12頁，共26頁。三、診斷和治療2、姑息性切除術(shù)：凡胃癌已有腹膜或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移時(shí)，而原發(fā)腫瘤可以切除，病人一般情況能耐受手術(shù)者，可以做姑息性胃切除術(shù)。這種手術(shù)可以減輕病人臨床癥狀，消除因癌瘤引起的梗阻、出血或穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后再輔以化療、中藥治療，可以延長病人的生存期現(xiàn)。3、短路手術(shù)：適用于晚期胃癌不能手術(shù)切除，同時(shí)伴有梗阻的病人。如幽門竇部癌合并幽門梗阻者可作結(jié)腸前或結(jié)腸后胃空腸吻合術(shù)。一般捷徑手術(shù)不能提高療效，但能減輕病人痛苦，提高其生存質(zhì)量第13頁，共26頁。四、病史介紹姓名：洪蘭英性別：女籍貫：河南省永城市年齡：57歲婚姻狀況：已婚入院日期：2015-04-11病史陳述者：患者本人及家屬主訴：左上腹部疼痛不適1月余現(xiàn)病史：一月前無明顯誘因出現(xiàn)左上腹部疼痛不適，疼痛呈持續(xù)性，進(jìn)食后明顯，偶有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無嘔血，進(jìn)食后腹脹不適，伴有噯氣反酸，無胸悶和呼吸困難，無腹瀉、黑便。當(dāng)時(shí)考慮胃炎，對(duì)癥治療效果欠佳。4天前來我院查上腹部CT示：胃大、小彎壁增厚。上消化道造影示：胃癌？門診以“胃占位”收住外二科第14頁，共26頁。四、病史介紹既往史：既往體健，10年前因闌尾炎在當(dāng)?shù)厥中g(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。無高血壓、糖尿病、心臟病史。無傳染病病史。無藥物過敏史體格檢查：T：36.5℃P：70次/分R：19次/分BP155/91mmHg術(shù)前檢測(cè)：第15頁，共26頁。四、病史介紹第16頁，共26頁。四、病史介紹第17頁，共26頁。五、手術(shù)配合（巡回護(hù)士）（一）術(shù)前訪視1.全身情況的評(píng)估：包括生命體征、身高、體重、營養(yǎng)狀況、皮膚完整性、血管情況、肝腎功能，有無運(yùn)動(dòng)障礙、過敏史、體內(nèi)有無金屬植入物等2.既往病史。3.現(xiàn)病史。4.溫馨提示（1）請(qǐng)您在術(shù)前禁飲、禁食（2）請(qǐng)您將手術(shù)中需要的X線，MRI和藥品與手術(shù)日晨準(zhǔn)備好帶入手術(shù)室（3）請(qǐng)勿將您的貴重物品帶入手術(shù)室（如首飾、現(xiàn)金、手機(jī)等）（4）請(qǐng)您在手術(shù)日換好衣服，排凈大小便，不化妝進(jìn)入手術(shù)室第18頁，共26頁。五、手術(shù)配合（巡回護(hù)士）（二）巡回術(shù)中配合

1.病人到手術(shù)間后，認(rèn)真查對(duì)病人姓名、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)安全核查表、手術(shù)名稱、部位、術(shù)前準(zhǔn)備、攜帶物品等項(xiàng)目。

2.建立靜脈通道，協(xié)助麻醉體位，麻醉好后，貼好電刀負(fù)極板，避免病人皮膚與手術(shù)床直接接觸，妥善固定病人。

3.對(duì)好燈光，暴露手術(shù)野，協(xié)助術(shù)者穿手術(shù)衣，與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)紗布、縫針，接好電刀、吸引器。

4.術(shù)中與麻醉師共同觀察病情及輸液情況，及時(shí)添加術(shù)中用物并登記。

5.核對(duì)手術(shù)所需用的高值用品并做好登記。

6.縫合切口前后與洗手護(hù)士清點(diǎn)紗布、縫針、器械等數(shù)目并登記。

7.正確填寫各項(xiàng)手術(shù)護(hù)理記錄單以及標(biāo)本信息。

8.護(hù)送患者進(jìn)ICU或病房，與病房護(hù)士交接患者信息。9.整理手術(shù)間，還原手術(shù)間固定物品消毒使之處于備用用狀態(tài)。第19頁，共26頁。五、手術(shù)配合（巡回護(hù)士）術(shù)后護(hù)理送患者回病房或ICU1.回病房的患者麻醉清醒、生命體征穩(wěn)定的患者，有麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室巡回護(hù)士一起護(hù)送。注意保暖，保護(hù)各種管道通暢，帶齊患者資料、病例、藥品、血液制品，與當(dāng)班護(hù)士做好交接班工作。妥善將患者安置在病床上。2.術(shù)后帶管回ICU患者必須先通知ICU準(zhǔn)備好呼吸機(jī)和搶救器材，同時(shí)準(zhǔn)備好呼吸囊。手術(shù)醫(yī)生麻醉師手術(shù)室人員一起護(hù)送回ICU，將患者的相關(guān)資料，藥物等于ICU護(hù)士交接手術(shù)后回訪手術(shù)后1-3天回訪患者，巡回護(hù)士和器械護(hù)士均可。回訪目的是詢問患者恢復(fù)情況，特別是切口情況，有無感染。觀察負(fù)極板粘貼部位皮膚情況；觀察手術(shù)受壓部位的皮膚、感覺、有無神經(jīng)功能障礙和損傷；觀察靜脈穿刺部位情況第20頁，共26頁。五、手術(shù)配合（器械護(hù)士）器械準(zhǔn)備：電刀、吸引器、胃包、閉合器、吻合器、荷包鉗、S拉鉤、棉球、溫生理鹽水提前15分鐘洗手，整理器械臺(tái)，準(zhǔn)備手術(shù)所需用物，檢查器械的完整性、與巡回護(hù)士清點(diǎn)物品，配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行鋪巾第21頁，共26頁。1、上腹正中切口遞手術(shù)刀和電刀、吸引器連接

2、探查腹腔

遞水術(shù)者濕手，S鉤暴露手術(shù)野3、分離大網(wǎng)膜遞胸止分離、鉗夾，組織剪剪斷，4號(hào)絲線結(jié)扎

4、切斷左、右胃網(wǎng)膜血管遞胸止分離鉗夾，組織剪斷，4號(hào)線結(jié)扎或中圓針4號(hào)線縫扎

5、分離清除肝十二指腸韌帶遞胸止分離、鉗夾，組織剪剪斷，4內(nèi)肝動(dòng)脈側(cè)的淋巴組織號(hào)絲線結(jié)扎或縫扎6、分離全部小網(wǎng)膜，暴露遞胸止游離、鉗夾，組織剪剪斷，4腹腔動(dòng)脈號(hào)絲線結(jié)扎或縫扎7、游離切斷十二指腸遞兩把腸鉗鉗夾腸管，電刀切斷，遞碘伏棉球消毒遠(yuǎn)端腸管斷端，近端用紗布包裹

8、封閉遠(yuǎn)端十二指腸斷端遞閉合器閉合，小圓針1號(hào)絲線縫合。

9、切斷結(jié)扎胃左動(dòng)脈、靜脈，遞胸止、組織剪，帶4號(hào)線結(jié)扎保留胃右動(dòng)脈

10、在賁門下4㎝處離斷胃遞閉合器閉合胃小彎側(cè)，遞大彎鉗近端夾胃大彎側(cè)11、移除胃標(biāo)本，胃大彎處

遞艾麗絲牽開，遞吻合器身松開腸鉗，放入吻合器身

12、空腸處作荷包，放入吻中號(hào)圓針4號(hào)線縫荷包，遞吻合器合器釘座，在胃后壁作釘座，吻合器胃—空腸吻合13、縫合胃殘端遞長鑷、小圓針、1號(hào)絲線縫合

14、沖洗腹腔，放置腹腔

遞溫蒸餾水沖洗，遞酒精棉球消毒，引流管，逐層關(guān)腹。遞刀片、引流管。第22頁，共26頁。。P1

：恐懼與環(huán)境陌生缺乏麻醉和手術(shù)的知識(shí)擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：焦慮減輕。

Ⅰ1

術(shù)前訪視病人，與患者交流時(shí)態(tài)度和藹，語言親切，以消除患者的焦慮與煩躁。

Ⅰ2

仔細(xì)了解患者及家屬對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)識(shí)程度，了解患者的心理狀況，加強(qiáng)與患者及家屬之間的溝通。

Ⅰ3

介紹手術(shù)室的環(huán)境，說明手術(shù)及麻醉的必要性，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

Ⅰ4

患者接到手術(shù)室后，應(yīng)熱情接待患者，提供安靜舒適的環(huán)境，減少不必要的壓力刺激.

O1

：患者對(duì)手術(shù)及麻醉知識(shí)有所了解，焦慮減輕，能積極配合手術(shù)。第23頁，共26頁。

P2：舒適改變：與術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后疼痛、

置腹腔引流管有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：無明顯感覺不適。

Ⅰ1告知患者置胃管尿管的目的及對(duì)手術(shù)的重要性。Ⅰ2因注射術(shù)前針訴口干，可給于濕棉簽濕潤口唇。

Ⅰ3由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后可用鎮(zhèn)痛些藥物。

Ⅰ4術(shù)前教會(huì)病人作深呼吸，咳嗽排痰，說服長期吸煙者戒煙，指導(dǎo)病人采取舒適的體位。

O2：患者無明顯不適，并能接受上述治療措施。P3：術(shù)中有生命體征改變的可能：與術(shù)前禁食禁飲術(shù)中失血有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：術(shù)中生命體征平穩(wěn)。

1術(shù)前應(yīng)快速輸入400～500ml液體，保持輸液通暢，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量，以達(dá)到循環(huán)穩(wěn)定。

2術(shù)中密切觀察心率血壓變化，如因手術(shù)操作所致的循環(huán)紊亂，應(yīng)暫停手術(shù)，待情況好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行手術(shù)，也可靜脈注射阿托品預(yù)防和治療。3保持呼吸道通暢,

防止缺氧引起的二氧化碳儲(chǔ)積和心血管意外O3：患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無上述意外發(fā)生。

第24頁，共26頁。P4：潛在性皮膚受損的危險(xiǎn)：與術(shù)中使用高頻電刀術(shù)中體位有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整。1術(shù)前應(yīng)除患者的金屬飾品，有假牙的應(yīng)取下。

2術(shù)前檢查高頻電刀的性能完好方可使用。

3將患者四肢用布包好，妥善固定，避免身體暴露部位接觸手術(shù)床。電刀負(fù)極粘貼在患者的大腿臀部等肌肉豐富無毛的地方，負(fù)極板與患者的接觸面積不少于70%，并且妥善固定好連線，以防負(fù)極板脫落。

4消毒皮膚用的碘伏砂條不宜太濕，以免弄濕墊單，如果墊單不慎潮濕立即加鋪干燥的墊單5術(shù)畢搬動(dòng)患者時(shí)，動(dòng)作平穩(wěn)，給予適當(dāng)?shù)闹?，注意保護(hù)傷口

引流管防止?fàn)坷瓊诩耙鞴苊摮觥?/p>

O4：患者術(shù)后皮膚完整，無受壓，腹腔引流管通暢，妥善固定。

P5:有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)室人員未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程及老年人機(jī)體抵抗力下降有關(guān)