受傷事故調(diào)解協(xié)議書范本甲方（受傷方）：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]民族：[甲方民族]出生日期：[甲方出生日期]身份證號碼：[甲方身份證號]住址：[甲方住址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（責(zé)任方）：姓名：[乙方姓名]性別：[乙方性別]民族：[乙方民族]出生日期：[乙方出生日期]身份證號碼：[乙方身份證號]住址：[乙方住址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]鑒于[具體事故發(fā)生時間]，在[事故發(fā)生地點(diǎn)]，因[事故發(fā)生原因]，導(dǎo)致甲方受傷?，F(xiàn)經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，就本次受傷事故的賠償事宜達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、事故經(jīng)過及責(zé)任認(rèn)定（一）事故經(jīng)過[詳細(xì)描述事故發(fā)生的具體經(jīng)過，包括時間、地點(diǎn)、雙方的行為等情況，例如：[具體日期]，甲方在[具體地點(diǎn)]正常行走，乙方駕駛[車輛型號及車牌號]機(jī)動車因疏忽大意，未注意觀察前方路況，與甲方發(fā)生碰撞，致使甲方受傷。]（二）責(zé)任認(rèn)定雙方一致確認(rèn)，本次事故中乙方承擔(dān)[具體責(zé)任比例]責(zé)任，甲方承擔(dān)[具體責(zé)任比例]責(zé)任。該責(zé)任認(rèn)定系雙方真實(shí)意思表示，不存在脅迫、欺詐等情形。二、賠償項(xiàng)目及金額（一）賠償項(xiàng)目1.醫(yī)療費(fèi)：甲方因本次事故受傷，在[就診醫(yī)院名稱]進(jìn)行治療，截至本協(xié)議簽訂之日，已產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該費(fèi)用以醫(yī)院出具的正式票據(jù)為準(zhǔn)。2.誤工費(fèi)：甲方因受傷無法正常工作，誤工期限自[誤工起始日期]至[誤工結(jié)束日期]，共計(jì)[X]天。根據(jù)甲方提供的工作單位出具的收入證明，甲方日平均工資為人民幣[X]元，因此誤工費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。3.護(hù)理費(fèi)：在甲方治療及康復(fù)期間，需專人護(hù)理。護(hù)理期限為[護(hù)理期限]天，護(hù)理人員為[護(hù)理人員姓名]，其日護(hù)理費(fèi)用為人民幣[X]元，護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。4.交通費(fèi)：甲方因就醫(yī)、復(fù)查等產(chǎn)生的交通費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]），以交通票據(jù)為準(zhǔn)。5.營養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)醫(yī)生建議，甲方需加強(qiáng)營養(yǎng)以促進(jìn)身體恢復(fù)，雙方協(xié)商確定營養(yǎng)費(fèi)為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。6.殘疾賠償金（如有）：若甲方因本次事故造成殘疾，經(jīng)[鑒定機(jī)構(gòu)名稱]鑒定，傷殘等級為[X]級。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定及當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民人均可支配收入（或農(nóng)村居民人均純收入）標(biāo)準(zhǔn)，殘疾賠償金為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。7.精神損害撫慰金：本次事故給甲方身體和精神上造成了一定的痛苦，雙方協(xié)商確定乙方給予甲方精神損害撫慰金人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。（二）賠償總金額綜合上述各項(xiàng)賠償項(xiàng)目，乙方應(yīng)向甲方支付的賠償總金額為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。三、支付方式及時間（一）支付方式乙方應(yīng)按照以下方式向甲方支付賠償款項(xiàng)：1.銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應(yīng)將賠償款支付至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[甲方姓名]賬號：[銀行賬號]2.現(xiàn)金支付：若雙方協(xié)商一致采用現(xiàn)金支付方式，乙方應(yīng)在支付時要求甲方出具收款收據(jù)。（二）支付時間乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，向甲方支付賠償款人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）；剩余賠償款人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]），應(yīng)在[具體日期]前支付完畢。四、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付賠償款項(xiàng)。若乙方未按照本協(xié)議約定履行支付義務(wù)，甲方有權(quán)通過法律途徑追究乙方的違約責(zé)任。2.義務(wù)配合乙方辦理與本次事故相關(guān)的保險理賠等手續(xù)。不得再就本次事故向乙方主張本協(xié)議約定之外的其他賠償費(fèi)用，但因后續(xù)治療實(shí)際產(chǎn)生且符合法律規(guī)定的費(fèi)用除外。對乙方支付的賠償款項(xiàng)用途進(jìn)行合理使用，不得用于非法活動。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利要求甲方提供與本次事故賠償相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料。若甲方提供虛假證明材料，乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的賠償款項(xiàng)，并追究甲方的法律責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的支付方式和時間向甲方支付賠償款項(xiàng)。積極協(xié)助甲方辦理與本次事故相關(guān)的保險理賠等手續(xù)。對本次事故及賠償事宜承擔(dān)保密義務(wù)，不得向任何第三方泄露甲方的個人隱私及相關(guān)信息。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未配合乙方辦理保險理賠等手續(xù)或提供虛假證明材料，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并返還乙方已支付的賠償款項(xiàng)。（二）乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的支付方式和時間向甲方支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時承擔(dān)甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用（包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。六、爭議解決若雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）保密條款雙方應(yīng)對本協(xié)議內(nèi)容及在簽訂、履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。（三）通知條款雙方在本協(xié)議中預(yù)留的聯(lián)系地址和聯(lián)系電話為有效的通知送達(dá)地址和方式。一方變更聯(lián)系地址或聯(lián)系電話的，應(yīng)及時書面通知對方；未通知的，仍以原預(yù)留信息為準(zhǔn)。任何通知或文件按上述地址或方式送達(dá)的，即視為有效送達(dá)。甲方（簽字/蓋章）：日