醫(yī)美手術(shù)風(fēng)險協(xié)議書范本甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：[具體許可證號]乙方（受術(shù)者）：姓名：[受術(shù)者姓名]性別：[受術(shù)者性別]年齡：[受術(shù)者年齡]身份證號：[受術(shù)者身份證號碼]地址：[受術(shù)者聯(lián)系地址]聯(lián)系方式：[受術(shù)者聯(lián)系電話]鑒于乙方希望在甲方處接受醫(yī)美手術(shù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，降低手術(shù)風(fēng)險，根據(jù)《中華人民共和國民法典》第四百六十九條、第五百零九條、第五百七十七條等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）手術(shù)項目甲方為乙方提供的醫(yī)美手術(shù)項目為：[具體手術(shù)名稱，如眼部整形手術(shù)（雙眼皮手術(shù)、開眼角手術(shù)等）、鼻部整形手術(shù)（隆鼻手術(shù)、鼻頭縮小手術(shù)等）、面部輪廓整形手術(shù)（磨骨手術(shù)、瘦臉針注射等）、隆胸手術(shù)、吸脂減肥手術(shù)等，需詳細(xì)具體列出]。（二）手術(shù)方式及預(yù)期效果1.手術(shù)方式：甲方將根據(jù)乙方的身體狀況、需求及醫(yī)學(xué)專業(yè)判斷，采用[具體手術(shù)方式，如開刀手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、注射美容等]為乙方進(jìn)行手術(shù)。2.預(yù)期效果：經(jīng)雙方溝通，甲方承諾在正常情況下，手術(shù)將達(dá)到以下預(yù)期效果：[詳細(xì)描述預(yù)期效果，如眼部手術(shù)使眼睛更加明亮有神、鼻部手術(shù)使鼻梁更加挺拔等，但需注意避免作出不切實際的承諾]。但由于個體差異及醫(yī)學(xué)的不確定性，實際效果可能與預(yù)期存在一定差異。（三）手術(shù)時間及地點1.手術(shù)時間：暫定于[具體日期]進(jìn)行手術(shù)，如因不可抗力或乙方身體狀況等原因需要變更手術(shù)時間，甲方應(yīng)提前[X]天通知乙方。2.手術(shù)地點：[具體手術(shù)地點，一般為甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的手術(shù)室]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)根據(jù)乙方的身體狀況、手術(shù)需求及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，決定是否為乙方實施手術(shù)以及采用何種手術(shù)方案。（2）在手術(shù)過程中，如出現(xiàn)緊急情況或意外事件，為了乙方的生命安全和身體健康，有權(quán)采取必要的急救措施和變更手術(shù)方案，但應(yīng)在事后及時向乙方或其家屬說明情況。（3）按照本協(xié)議的約定收取手術(shù)費用及相關(guān)費用。2.義務(wù)（1）遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，具備合法的醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)和相應(yīng)的技術(shù)水平，為乙方提供安全、有效的手術(shù)服務(wù)。（2）在手術(shù)前，向乙方詳細(xì)說明手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、可能出現(xiàn)的風(fēng)險及并發(fā)癥、術(shù)后注意事項等，并提供書面的手術(shù)告知書，確保乙方充分了解手術(shù)相關(guān)信息。（3）對乙方的個人信息和隱私進(jìn)行保密，未經(jīng)乙方同意，不得向任何第三方披露，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（4）按照約定的時間、地點和手術(shù)方案為乙方進(jìn)行手術(shù)，并安排專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對乙方進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理和觀察。（5）在術(shù)后為乙方提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和隨訪服務(wù)，解答乙方關(guān)于手術(shù)恢復(fù)的疑問。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)情況，包括手術(shù)方案、風(fēng)險、預(yù)期效果等，并要求甲方作出明確的解釋和說明。（2）有權(quán)選擇是否接受手術(shù)以及手術(shù)方案，在手術(shù)前有權(quán)隨時撤回手術(shù)申請，但應(yīng)承擔(dān)甲方為手術(shù)已經(jīng)支出的合理費用。（3）對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)甲方存在違規(guī)行為或醫(yī)療過錯，有權(quán)要求甲方采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。（4）在術(shù)后如出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的問題，有權(quán)要求甲方進(jìn)行免費的復(fù)查和處理。2.義務(wù)（1）如實向甲方提供自己的健康狀況、既往病史、過敏史等信息，不得隱瞞或虛報。（2）按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，遵守術(shù)前禁食、禁水等注意事項。（3）簽署手術(shù)同意書及相關(guān)文件，配合甲方的手術(shù)安排和醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理工作。（4）按照甲方的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理和恢復(fù)，按時服藥、復(fù)診，不得擅自進(jìn)行不利于手術(shù)恢復(fù)的活動。（5）按照本協(xié)議的約定支付手術(shù)費用及相關(guān)費用。三、手術(shù)風(fēng)險及免責(zé)條款（一）手術(shù)風(fēng)險醫(yī)美手術(shù)存在一定的風(fēng)險和不確定性，可能出現(xiàn)以下情況，但不限于以下列舉：1.麻醉風(fēng)險：如過敏反應(yīng)、呼吸抑制、心律失常等。2.出血和血腫：手術(shù)過程中可能出現(xiàn)出血情況，術(shù)后可能形成血腫，需要進(jìn)一步處理。3.感染：手術(shù)部位可能發(fā)生感染，導(dǎo)致傷口愈合延遲、疼痛、發(fā)熱等癥狀。4.瘢痕形成：手術(shù)切口可能留下瘢痕，其大小、顏色和質(zhì)地因個體差異而異，部分人可能出現(xiàn)明顯的瘢痕增生。5.效果不理想：實際手術(shù)效果可能與預(yù)期存在差異，未能達(dá)到乙方的期望。6.神經(jīng)損傷：手術(shù)過程中可能損傷周圍神經(jīng)，導(dǎo)致局部感覺減退、麻木、運(yùn)動障礙等。7.其他并發(fā)癥：如皮膚壞死、器官功能障礙等。（二）免責(zé)條款1.如因不可抗力（如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等）導(dǎo)致手術(shù)無法正常進(jìn)行或出現(xiàn)意外情況，甲方不承擔(dān)責(zé)任。2.乙方未如實提供健康狀況、既往病史、過敏史等信息，或未按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)風(fēng)險或并發(fā)癥的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。3.對于醫(yī)學(xué)上無法預(yù)見、無法避免和無法克服的情況導(dǎo)致的手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥，甲方不承擔(dān)責(zé)任。四、費用及支付方式（一）費用乙方應(yīng)向甲方支付的手術(shù)費用及相關(guān)費用包括：手術(shù)費[X]元、麻醉費[X]元、檢查費[X]元、藥費[X]元等，共計[X]元。具體費用以甲方出具的收費清單為準(zhǔn)。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]日內(nèi)，向甲方支付手術(shù)費用的[X]%作為定金，即[X]元；剩余費用在手術(shù)前一次性付清。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.如甲方未按照本協(xié)議的約定為乙方提供手術(shù)服務(wù)，或在手術(shù)過程中存在醫(yī)療過錯，導(dǎo)致乙方人身損害或財產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.甲方未按照約定的時間、地點進(jìn)行手術(shù)，或擅自變更手術(shù)方案，未提前通知乙方的，應(yīng)退還乙方已支付的定金，并承擔(dān)乙方因此遭受的合理損失。3.甲方泄露乙方個人信息和隱私的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.乙方未按照本協(xié)議的約定支付手術(shù)費用及相關(guān)費用的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)甲方為手術(shù)已經(jīng)支出的合理費用。2.乙方未如實提供健康狀況、既往病史、過敏史等信息，或未按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)風(fēng)險或并發(fā)癥的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并承擔(dān)甲方因此增加的醫(yī)療費用。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日