模范查房病程記錄范文一、一般信息患者姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]住院號(hào)：[具體住院號(hào)]入院日期：[入院年月日]記錄日期：[記錄年月日]管床醫(yī)生：[醫(yī)生姓名]上級(jí)醫(yī)生：[上級(jí)醫(yī)生姓名]二、病情概述患者因“[主要癥狀]”于[入院日期]收入我科。入院時(shí)情況：患者[簡(jiǎn)要描述現(xiàn)病史，如多長(zhǎng)時(shí)間前出現(xiàn)主要癥狀，癥狀的特點(diǎn)、變化等]。既往史：[詳細(xì)記錄既往的疾病史，如是否有高血壓、糖尿病、冠心病等，患病時(shí)間、治療情況及目前控制情況]。個(gè)人史：[記錄患者的個(gè)人生活習(xí)慣，如吸煙、飲酒情況，職業(yè)等]。家族史：[記錄家族中是否有類似疾病或遺傳性疾病]。入院查體：體溫[具體體溫]℃，脈搏[具體脈搏]次/分，呼吸[具體呼吸]次/分，血壓[具體血壓]mmHg。神志清楚，精神[描述精神狀態(tài)，如欠佳、一般等]，營(yíng)養(yǎng)狀況[描述營(yíng)養(yǎng)情況，如良好、中等、差等]。[依次描述各系統(tǒng)查體的主要陽(yáng)性和陰性體征，如頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對(duì)光反射靈敏；頸軟，無(wú)抵抗；胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率[具體心率]次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及等]。輔助檢查：入院后完善了相關(guān)檢查，血常規(guī)示白細(xì)胞[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體數(shù)值]%，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板[具體數(shù)值]×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[具體數(shù)值]秒，纖維蛋白原[具體數(shù)值]g/L；生化檢查：肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，總膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，直接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，間接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L；腎功能示血肌酐[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L；血脂：總膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，甘油三酯[具體數(shù)值]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L；血糖[具體數(shù)值]mmol/L；心肌酶：肌酸激酶[具體數(shù)值]U/L，肌酸激酶同工酶[具體數(shù)值]U/L，乳酸脫氫酶[具體數(shù)值]U/L；心電圖示[描述心電圖結(jié)果，如竇性心律，正常心電圖等]；胸部X線片示[描述胸部X線片結(jié)果，如雙肺紋理清晰，未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變等]；腹部超聲示[描述腹部超聲結(jié)果，如肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎未見(jiàn)明顯異常等]。入院診斷：[列出入院時(shí)的初步診斷，包括主要診斷和次要診斷]三、當(dāng)前病情今日查房，患者神志清楚，精神[描述今日精神狀態(tài)與之前的對(duì)比，如較前好轉(zhuǎn)、仍欠佳等]，訴[詢問(wèn)患者目前的主觀感受，如仍有[癥狀]，程度較前[減輕、加重、無(wú)明顯變化]等]。飲食[描述飲食情況，如可、欠佳等]，睡眠[描述睡眠情況，如可、差等]，大小便[描述大小便情況，如正常、便秘、腹瀉等]。查體：體溫[今日體溫]℃，脈搏[今日脈搏]次/分，呼吸[今日呼吸]次/分，血壓[今日血壓]mmHg。與入院時(shí)相比，生命體征[描述生命體征的變化情況，如較前平穩(wěn)、仍有波動(dòng)等]。?？撇轶w：[再次詳細(xì)描述與主要疾病相關(guān)的?？企w征，對(duì)比入院時(shí)體征的變化，如肺部啰音較前減少，腹部壓痛減輕等]。復(fù)查相關(guān)檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞[復(fù)查數(shù)值]×10?/L，較入院時(shí)[升高、降低、無(wú)明顯變化]，中性粒細(xì)胞百分比[復(fù)查數(shù)值]%；凝血功能：凝血酶原時(shí)間[復(fù)查數(shù)值]秒，較入院時(shí)[延長(zhǎng)、縮短、無(wú)明顯變化]；生化檢查：肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶[復(fù)查數(shù)值]U/L，較入院時(shí)[升高、降低、無(wú)明顯變化]；腎功能示血肌酐[復(fù)查數(shù)值]μmol/L；血糖[復(fù)查數(shù)值]mmol/L；心肌酶：肌酸激酶[復(fù)查數(shù)值]U/L，較入院時(shí)[升高、降低、無(wú)明顯變化]。胸部CT示[描述復(fù)查胸部CT的結(jié)果，與之前檢查對(duì)比，如肺部炎癥較前吸收等]。四、上級(jí)醫(yī)生查房意見(jiàn)上級(jí)醫(yī)生詳細(xì)詢問(wèn)了患者的病史、癥狀及治療情況，仔細(xì)查看了患者的體征及各項(xiàng)檢查結(jié)果后，對(duì)目前病情進(jìn)行了分析：（一）病情評(píng)估1.診斷方面：目前患者的診斷[明確、基本明確、仍需進(jìn)一步完善]。主要診斷[主要診斷名稱]依據(jù)較為充分，[列舉支持主要診斷的依據(jù)，如典型的癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果]。但對(duì)于[次要診斷或存在疑問(wèn)的診斷]，還需要進(jìn)一步觀察病情變化及完善相關(guān)檢查來(lái)明確。例如，患者[描述存在疑問(wèn)的情況]，需要進(jìn)一步檢查[列舉需要進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目]以鑒別診斷。2.病情嚴(yán)重程度：患者目前病情[嚴(yán)重、中等、較輕]。雖然[描述目前病情相對(duì)穩(wěn)定的方面，如生命體征平穩(wěn)等]，但仍存在[列舉存在的危險(xiǎn)因素或潛在風(fēng)險(xiǎn)，如基礎(chǔ)疾病較多、檢查結(jié)果仍有異常等]，需要密切關(guān)注病情變化。（二）治療方案調(diào)整1.藥物治療-抗感染治療：目前患者[是否有感染情況]，如果存在感染，根據(jù)目前的檢查結(jié)果及藥敏試驗(yàn)（如有），調(diào)整抗生素的使用。上級(jí)醫(yī)生指出，患者之前使用的[抗生素名稱]效果[好、欠佳]，考慮[更換抗生素的原因，如細(xì)菌耐藥、療效不佳等]，建議更換為[新的抗生素名稱]，劑量為[具體劑量]，用法為[具體用法]，使用療程為[預(yù)計(jì)療程]。同時(shí)，要密切觀察患者的體溫、癥狀及血常規(guī)等指標(biāo)的變化，評(píng)估抗感染治療的效果。-基礎(chǔ)疾病治療：患者有[基礎(chǔ)疾病名稱]，目前使用的[治療基礎(chǔ)疾病的藥物名稱]劑量及用法[合適、需要調(diào)整]。上級(jí)醫(yī)生強(qiáng)調(diào)，要嚴(yán)格控制[基礎(chǔ)疾病相關(guān)指標(biāo)，如血壓、血糖、血脂等]，根據(jù)患者目前的情況，將[藥物名稱]的劑量調(diào)整為[新的劑量]，并加強(qiáng)對(duì)[相關(guān)指標(biāo)]的監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案。-對(duì)癥治療：針對(duì)患者目前仍存在的[癥狀]，繼續(xù)給予[對(duì)癥治療的藥物名稱]治療，以緩解患者的不適。同時(shí)，要注意觀察藥物的不良反應(yīng)。2.非藥物治療-營(yíng)養(yǎng)支持：患者目前營(yíng)養(yǎng)狀況[描述營(yíng)養(yǎng)狀況]，考慮給予[營(yíng)養(yǎng)支持的方式，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)等]。上級(jí)醫(yī)生建議根據(jù)患者的具體情況制定合理的營(yíng)養(yǎng)方案，保證患者攝入足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以促進(jìn)患者的康復(fù)。-康復(fù)治療：如果患者病情允許，可考慮盡早開(kāi)展康復(fù)治療。上級(jí)醫(yī)生指出，康復(fù)治療對(duì)于改善患者的[功能障礙，如肢體活動(dòng)、呼吸功能等]具有重要意義?？烧?qǐng)康復(fù)科會(huì)診，制定個(gè)性化的康復(fù)治療方案，包括物理治療、運(yùn)動(dòng)療法等。（三）進(jìn)一步檢查建議1.實(shí)驗(yàn)室檢查：為了進(jìn)一步了解患者的病情，建議復(fù)查[列舉需要復(fù)查的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，如血常規(guī)、生化全套、凝血功能等]，以動(dòng)態(tài)觀察各項(xiàng)指標(biāo)的變化。同時(shí)，根據(jù)患者的具體情況，還可考慮檢查[其他實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，如腫瘤標(biāo)志物、自身抗體等]，以排除其他疾病的可能。2.影像學(xué)檢查：上級(jí)醫(yī)生建議進(jìn)行[列舉需要進(jìn)行的影像學(xué)檢查項(xiàng)目，如腹部增強(qiáng)CT、心臟超聲等]，以更清晰地了解患者體內(nèi)器官的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及功能情況，為診斷和治療提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。（四）病情觀察要點(diǎn)1.密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，如有異常及時(shí)處理。2.關(guān)注患者的癥狀變化，如[主要癥狀]是否緩解，有無(wú)新的癥狀出現(xiàn)。3.觀察各項(xiàng)檢查指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。4.注意觀察患者的藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)皮疹、惡心、嘔吐等不適，及時(shí)停藥并采取相應(yīng)的處理措施。五、管床醫(yī)生分析及計(jì)劃（一）分析結(jié)合上級(jí)醫(yī)生的查房意見(jiàn)，我對(duì)患者的病情進(jìn)行了進(jìn)一步的分析。目前患者的診斷基本明確，但仍存在一些需要進(jìn)一步完善的地方。在治療方面，之前的治療方案取得了一定的效果，但也存在一些不足之處，需要根據(jù)上級(jí)醫(yī)生的建議進(jìn)行調(diào)整。患者的基礎(chǔ)疾病較多，這增加了治療的復(fù)雜性和難度，需要在治療過(guò)程中密切關(guān)注各方面的情況，避免出現(xiàn)并發(fā)癥。（二）計(jì)劃1.治療計(jì)劃-按照上級(jí)醫(yī)生的建議，及時(shí)調(diào)整藥物治療方案。立即停用[需要停用的藥物名稱]，更換為[新的藥物名稱]，并嚴(yán)格按照規(guī)定的劑量和用法給藥。同時(shí)，繼續(xù)給予基礎(chǔ)疾病的治療藥物，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量。-積極開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)支持治療，與營(yíng)養(yǎng)師溝通，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)方案。如果患者能夠經(jīng)口進(jìn)食，鼓勵(lì)患者多攝入富含營(yíng)養(yǎng)的食物；如果患者不能經(jīng)口進(jìn)食，考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。-請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)為患者制定康復(fù)治療計(jì)劃，并協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。2.檢查計(jì)劃-安排患者在[具體時(shí)間]復(fù)查血常規(guī)、生化全套、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目。-預(yù)約患者在[具體時(shí)間]進(jìn)行[影像學(xué)檢查項(xiàng)目]檢查。3.病情觀察計(jì)劃-加強(qiáng)對(duì)患者生命體征的監(jiān)測(cè)，每[具體時(shí)間間隔]測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，并記錄在護(hù)理記錄單上。-每天詢問(wèn)患者的癥狀變化，觀察患者的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等情況，并詳細(xì)記錄。-及時(shí)查看各項(xiàng)檢查結(jié)果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。-密切觀察患者的藥物不良反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)生并進(jìn)行處理。六、今日醫(yī)囑執(zhí)行情況1.已遵醫(yī)囑停用[需要停用的藥物名稱]，并開(kāi)具了[新的藥物名稱]的醫(yī)囑，護(hù)士已執(zhí)行。2.已與營(yíng)養(yǎng)師溝通，制定了營(yíng)養(yǎng)支持方案，并告知患者及家屬。3.已聯(lián)系康復(fù)科會(huì)診，會(huì)診醫(yī)生將于[具體時(shí)間]前來(lái)會(huì)診。4.已為患者預(yù)約了[具體時(shí)間]的[影像學(xué)檢查項(xiàng)目]檢查。七、與患者及家屬溝通情況今日查房后，我向患者及家屬詳細(xì)介紹了患者目前的病