日常查房病歷范文一、患者基本信息患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]入院日期：[具體日期]住院號(hào)：[具體號(hào)碼]入院診斷：[具體診斷名稱]二、查房時(shí)間[具體年月日][上午/下午][具體時(shí)間]三、查房醫(yī)師[主治醫(yī)師姓名]、[住院醫(yī)師姓名]、實(shí)習(xí)醫(yī)師若干四、病例匯報(bào)住院醫(yī)師：匯報(bào)病史?；颊咭颉癧主要癥狀及持續(xù)時(shí)間]”于[入院日期]入院?；颊遊具體天數(shù)]前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)[主要癥狀]，伴有[伴隨癥狀]，無(wú)[其他相關(guān)陰性癥狀]，在當(dāng)?shù)卦\所給予[外院治療情況]，癥狀無(wú)明顯緩解，為進(jìn)一步診治來(lái)我院，門診以“[初步診斷]”收入我科。既往史：患者有[既往疾病史，如高血壓、糖尿病等]病史[具體時(shí)長(zhǎng)]，規(guī)律服用[相關(guān)藥物名稱及劑量]，血壓/血糖控制[控制情況]。否認(rèn)[其他重大疾病史]、傳染病史。個(gè)人史：生于原籍，久居本地，無(wú)疫區(qū)居住史，無(wú)煙酒等不良嗜好。家族史：家族中無(wú)類似疾病及遺傳病史。體格檢查：體溫[具體體溫]℃，脈搏[具體脈搏次數(shù)]次/分，呼吸[具體呼吸次數(shù)]次/分，血壓[具體血壓值]mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神[精神狀態(tài)]，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對(duì)光反射靈敏?？诖綗o(wú)紫紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第[具體肋間]左鎖骨中線內(nèi)[具體數(shù)值]cm，無(wú)震顫，心界不大，心率[具體心率]次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)示白細(xì)胞[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體百分比]%，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板[具體數(shù)值]×10?/L；生化檢查示肝腎功能、電解質(zhì)大致正常，血糖[具體數(shù)值]mmol/L，血脂[各項(xiàng)血脂指標(biāo)數(shù)值]；凝血功能正常；心電圖示[心電圖表現(xiàn)]；胸部X線片示[胸部X線表現(xiàn)]；腹部超聲示[腹部超聲表現(xiàn)]。目前治療：入院后給予[具體治療措施，如抗感染、補(bǔ)液、對(duì)癥支持等]治療。五、主治醫(yī)師查房情況主治醫(yī)師來(lái)到患者床旁，親切地詢問(wèn)患者：“今天感覺(jué)怎么樣?。窟€有哪里不舒服嗎？”患者回答：“還是覺(jué)得[主要不適癥狀]，比昨天好像稍微好點(diǎn)，但是還是很難受。”主治醫(yī)師：“別著急，治療都有個(gè)過(guò)程。咱們慢慢會(huì)好起來(lái)的?！彪S后對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查。重新檢查了患者的生命體征，體溫[復(fù)查體溫]℃，脈搏[復(fù)查脈搏]次/分，呼吸[復(fù)查呼吸]次/分，血壓[復(fù)查血壓]mmHg。再次檢查肺部時(shí)，仔細(xì)聽(tīng)診雙肺呼吸音，發(fā)現(xiàn)患者右肺底可聞及少許細(xì)濕啰音，較入院時(shí)增多。心臟聽(tīng)診心率、心律同前，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及新的雜音。腹部檢查同入院時(shí)無(wú)明顯變化。檢查患者雙下肢，仍無(wú)水腫。主治醫(yī)師檢查完后，回到醫(yī)生辦公室，組織大家進(jìn)行病例討論。主治醫(yī)師：“我們來(lái)分析一下這個(gè)患者的情況。目前患者診斷[再次明確診斷]基本明確，從現(xiàn)有的癥狀和檢查來(lái)看，患者目前病情有一些新的變化?；颊咦允霭Y狀稍有緩解，但肺部啰音增多，這可能提示肺部的炎癥還在進(jìn)展，或者是痰液引流不暢。我們來(lái)討論一下下一步的治療方案?！弊≡横t(yī)師：“我覺(jué)得可以加強(qiáng)抗感染治療，目前我們用的[當(dāng)前使用的抗生素名稱]已經(jīng)用了[使用天數(shù)]，效果似乎不太理想，是不是可以更換抗生素？”主治醫(yī)師：“更換抗生素是一個(gè)思路，但我們要謹(jǐn)慎。首先要考慮患者感染的病原菌，目前我們沒(méi)有明確的病原學(xué)證據(jù)。從血常規(guī)來(lái)看，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，提示可能是細(xì)菌感染，但具體是哪種細(xì)菌還不清楚。我們可以進(jìn)一步完善痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等檢查，以明確病原菌，然后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。在沒(méi)有藥敏結(jié)果之前，我們可以先優(yōu)化當(dāng)前的治療方案。目前患者痰液引流不暢可能是肺部啰音增多的一個(gè)重要原因，我們可以加強(qiáng)祛痰治療，比如增加氨溴索的劑量，或者加用霧化吸入，促進(jìn)痰液排出?！睂?shí)習(xí)醫(yī)師：“那患者的基礎(chǔ)疾病，比如高血壓、糖尿病，在治療過(guò)程中需要注意什么呢？”主治醫(yī)師：“這是一個(gè)很關(guān)鍵的問(wèn)題?；颊哂懈哐獕?、糖尿病病史，在治療過(guò)程中我們要密切監(jiān)測(cè)血壓、血糖。目前患者的血壓、血糖控制情況還可以，但在使用抗生素等藥物時(shí)，要注意藥物之間的相互作用，避免影響血壓、血糖的控制。同時(shí)，患者在患病期間身體處于應(yīng)激狀態(tài)，血糖、血壓可能會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)，我們要根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整降壓、降糖藥物的劑量。另外，營(yíng)養(yǎng)支持也很重要，患者患病后食欲可能會(huì)受到影響，我們要保證患者攝入足夠的熱量、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以促進(jìn)身體的恢復(fù)。”住院醫(yī)師：“那在護(hù)理方面需要注意些什么呢？”主治醫(yī)師：“護(hù)理工作非常重要。首先要密切觀察患者的生命體征、癥狀變化，尤其是呼吸情況。要鼓勵(lì)患者多咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。對(duì)于痰液黏稠不易咳出的患者，可以適當(dāng)增加水分?jǐn)z入。在飲食方面，要給予清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的食物。同時(shí)，要做好患者的心理護(hù)理，讓患者保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，這對(duì)疾病的恢復(fù)也有很大的幫助?！绷⒑罄m(xù)治療方案調(diào)整1.抗感染治療：繼續(xù)目前使用的[當(dāng)前使用的抗生素名稱]，同時(shí)完善痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。2.祛痰治療：將氨溴索注射液劑量從[原劑量]增加至[新劑量]，每日[使用次數(shù)]靜脈滴注；加用布地奈德混懸液、異丙托溴銨溶液霧化吸入，每日[霧化次數(shù)]。3.基礎(chǔ)疾病管理：密切監(jiān)測(cè)血壓、血糖，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整降壓、降糖藥物劑量。4.營(yíng)養(yǎng)支持：給予患者高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，必要時(shí)可通過(guò)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。5.護(hù)理措施：加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身、拍背；密切觀察生命體征、癥狀變化；做好心理護(hù)理。七、再次查房情況[具體日期][上午/下午][具體時(shí)間]，主治醫(yī)師再次查房。來(lái)到患者床旁，主治醫(yī)師詢問(wèn)患者：“今天感覺(jué)比昨天好些了嗎？”患者回答：“感覺(jué)咳嗽好像沒(méi)那么厲害了，痰也比之前容易咳出來(lái)一些?！敝髦吾t(yī)師：“那就好，說(shuō)明我們的治療方案有效果。我們?cè)贆z查一下?！痹俅螜z查生命體征，體溫[復(fù)查體溫]℃，較前有所下降，脈搏[復(fù)查脈搏]次/分，呼吸[復(fù)查呼吸]次/分，血壓[復(fù)查血壓]mmHg，基本同前。聽(tīng)診雙肺呼吸音，右肺底細(xì)濕啰音較前減少。回到辦公室后，主治醫(yī)師說(shuō)：“從目前的情況來(lái)看，患者的病情有了一定的改善，說(shuō)明我們調(diào)整后的治療方案是有效的。痰培養(yǎng)結(jié)果還沒(méi)出來(lái)，我們繼續(xù)目前的治療。但還是不能掉以輕心，要繼續(xù)觀察患者的病情變化?！弊≡横t(yī)師：“那氨溴索和霧化吸入治療需要持續(xù)多久呢？”主治醫(yī)師：“要根據(jù)患者的癥狀和肺部啰音情況來(lái)決定。如果患者咳嗽、咳痰癥狀明顯緩解，肺部啰音基本消失，就可以逐漸減少氨溴索的劑量和停止霧化吸入。一般來(lái)說(shuō)，至少要用到癥狀明顯改善后再鞏固[具體天數(shù)]。另外，要繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血壓、血糖，保證基礎(chǔ)疾病的穩(wěn)定控制?！睂?shí)習(xí)醫(yī)師：“患者在病情恢復(fù)過(guò)程中，有沒(méi)有什么需要特別注意的事項(xiàng)呢？”主治醫(yī)師：“患者在病情恢復(fù)過(guò)程中，首先要注意休息，避免勞累。充足的休息有助于身體的恢復(fù)。飲食方面，還是要保持清淡、營(yíng)養(yǎng)均衡，多吃蔬菜水果，避免吃辛辣、油膩、刺激性食物。同時(shí)，要注意保暖，避免著涼，防止再次感染。等患者病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)后，可以適當(dāng)進(jìn)行一些活動(dòng)，比如在病房?jī)?nèi)散步，但要循序漸進(jìn)，避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)?！卑恕⒑罄m(xù)病情變化及處理在接下來(lái)的幾天里，患者的病情持續(xù)好轉(zhuǎn)?？人?、咳痰癥狀明顯減輕，體溫恢復(fù)正常，肺部啰音逐漸消失。痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)示[具體病原菌名稱]，對(duì)[某種抗生素名稱]敏感。主治醫(yī)師根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素為[敏感抗生素名稱]，繼續(xù)抗感染治療。同時(shí)，逐漸減少氨溴索的劑量，停止霧化吸入治療。繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血壓、血糖，均控制在正常范圍內(nèi)。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，患者病情基本痊愈。主治醫(yī)師再次查房時(shí)，患者精神狀態(tài)良好，無(wú)明顯不適癥狀。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。主治醫(yī)師對(duì)患者說(shuō)：“你現(xiàn)在恢復(fù)得很不錯(cuò)，再過(guò)幾天就可以出院了。出院后要注意休息，按照我們的囑咐繼續(xù)服用降壓、降糖藥物，定期到門診復(fù)查。如果有什么不舒服，隨時(shí)來(lái)醫(yī)院?！被颊吒屑さ卣f(shuō)：“謝謝醫(yī)生，這段時(shí)間你們辛苦了。我一定會(huì)按照你們說(shuō)的做?！弊罱K，患者在[出院日期]順利出院，出院診斷為[最終診斷名稱]。出院醫(yī)囑：1.注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)。2.繼續(xù)規(guī)律服用降壓、降糖藥物，定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖。3.清淡飲食，保持營(yíng)養(yǎng)均衡。4.出院后[具體時(shí)間]到門診復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、胸部X線片等。5.如有不適，隨時(shí)就診。九、總結(jié)本次日常查房通過(guò)對(duì)患者病情的詳細(xì)了解