病歷書寫規(guī)范、十八項醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度試題及答案1.單選題-下列關(guān)于病歷書寫基本要求的描述，錯誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名D.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，修改時可以直接涂抹原內(nèi)容-首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.6B.8C.12D.24-入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.8B.12C.24D.48-手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48-死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48-日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有（）審閱、修改并簽名。A.主治醫(yī)師B.副主任醫(yī)師C.主任醫(yī)師D.上級醫(yī)師-搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。A.1B.2C.6D.12-下列不屬于病歷中主觀資料的是（）A.患者的主訴B.醫(yī)生的體格檢查結(jié)果C.醫(yī)生的分析判斷D.患者的現(xiàn)病史-病程記錄中，對病情穩(wěn)定的患者，至少（）天記錄一次病程記錄。A.1B.2C.3D.5-下列關(guān)于會診記錄的描述，錯誤的是（）A.會診記錄應(yīng)另頁書寫B(tài).會診意見應(yīng)明確、具體C.申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況D.急會診時，會診醫(yī)師可以口頭提出會診意見，不用書寫會診記錄2.多選題-病歷書寫的內(nèi)容包括（）A.門診病歷B.住院病歷C.急診病歷D.健康體檢記錄-以下哪些屬于住院病歷的內(nèi)容（）A.入院記錄B.病程記錄C.護理記錄D.手術(shù)同意書-首次病程記錄的內(nèi)容包括（）A.病例特點B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計劃D.上級醫(yī)師查房意見-下列關(guān)于病歷保管的描述，正確的是（）A.門（急）診病歷原則上由患者負責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管C.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責(zé)本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作D.病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年-病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.所采取的診療措施及效果3.判斷題-病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（）-患者本人或其代理人可以復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單等病歷資料。（）-手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。（）-死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）-病歷書寫可以使用通用的外文縮寫，也可以使用自造的簡化字。（）十八項醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度試題1.單選題-下列不屬于十八項醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度的是（）A.首診負責(zé)制度B.三級查房制度C.醫(yī)療投訴管理制度D.手術(shù)分級管理制度-首診醫(yī)師對診斷尚未明確的患者，應(yīng)（）A.及時請上級醫(yī)師會診B.讓患者自行轉(zhuǎn)診C.不予處理D.等患者病情加重再處理-三級查房制度中，主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房至少（）一次。A.每天B.每周C.每兩周D.每月-疑難病例討論制度中，討論的病例不包括（）A.入院三日內(nèi)診斷不能明確的病例B.治療效果不佳的病例C.病情平穩(wěn)，診斷明確的病例D.病情復(fù)雜，涉及多學(xué)科的病例-會診醫(yī)師必須具備的最低資質(zhì)是（）A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師-手術(shù)分級管理制度中，手術(shù)分為（）級。A.二B.三C.四D.五-手術(shù)安全核查制度是指在麻醉實施前、（）和患者離開手術(shù)室前，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等內(nèi)容進行核查的工作制度。A.手術(shù)開始前B.手術(shù)進行中C.手術(shù)結(jié)束后D.縫合皮膚前-危急值報告制度中，“危急值”是指（）A.檢驗結(jié)果出現(xiàn)偏差的值B.提示患者可能處于生命危險邊緣狀態(tài)的值C.超出正常參考范圍的值D.醫(yī)生認為有異常的值-抗菌藥物分級管理制度中，抗菌藥物分為（）級。A.二B.三C.四D.五-信息安全管理制度要求，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強患者診療信息管理，確保信息安全，防止患者診療信息（）A.丟失B.泄露C.篡改D.以上都是2.多選題-十八項醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度包括（）A.值班和交接班制度B.急危重患者搶救制度C.病歷管理制度D.臨床用血審核制度-首診負責(zé)制度的內(nèi)容包括（）A.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對所接診患者，特別是對急、危、重患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)到底B.首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交給接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚C.對診斷尚未明確的患者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診D.對非本科室范疇的疑難病癥，應(yīng)及時請有關(guān)科室會診-三級查房制度中，三級醫(yī)師指的是（）A.主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）B.主治醫(yī)師C.住院醫(yī)師D.實習(xí)醫(yī)師-病例討論制度包括（）A.疑難病例討論B.術(shù)前病例討論C.死亡病例討論D.臨床病例討論-輸血相容性檢測管理制度要求，輸血前必須進行（）A.血型鑒定B.抗體篩查C.交叉配血試驗D.血常規(guī)檢查3.判斷題-首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者家屬辦理掛號、繳費等手續(xù)。（）-三級查房制度中，主治醫(yī)師查房每日至少一次。（）-會診時，申請會診醫(yī)師應(yīng)陪同進行，介紹病情，聽取會診意見。（）-手術(shù)分級管理制度中，一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)。（）-危急值報告制度要求，臨床科室接到危急值報告后，應(yīng)在30分鐘內(nèi)采取相應(yīng)處置措施。（）病歷書寫規(guī)范試題答案1.單選題答案-D。上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，不能直接涂抹原內(nèi)容，應(yīng)按規(guī)范用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。-B。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。-C。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。-C。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。-C。死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。-D。日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。-C。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。-B。醫(yī)生的體格檢查結(jié)果屬于客觀資料，患者的主訴、醫(yī)生的分析判斷、患者的現(xiàn)病史屬于主觀資料。-C。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。-D。急會診時，會診醫(yī)師也應(yīng)在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄，不能僅口頭提出意見而不書寫記錄。2.多選題答案-ABC。病歷書寫的內(nèi)容包括門診病歷、住院病歷、急診病歷等，健康體檢記錄不屬于嚴格意義上的病歷書寫范疇。-ABCD。入院記錄、病程記錄、護理記錄、手術(shù)同意書都屬于住院病歷的內(nèi)容。-ABC。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃，上級醫(yī)師查房意見不屬于首次病程記錄內(nèi)容。-ABC。門（急）診病歷原則上由患者負責(zé)保管，住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷管理制度，病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年。-ABCD。病程記錄內(nèi)容包括患者病情變化情況、重要輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見以及所采取的診療措施及效果等。3.判斷題答案-√。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。-√?；颊弑救嘶蚱浯砣丝梢詮?fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單等病歷資料。-√。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。-√。死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。-×。病歷書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。但不可以使用自造的簡化字。十八項醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度試題答案1.單選題答案-C。醫(yī)療投訴管理制度不屬于十八項醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度，十八項核心制度包括首診負責(zé)制度、三級查房制度、手術(shù)分級管理制度等。-A。首診醫(yī)師對診斷尚未明確的患者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診，不能讓患者自行轉(zhuǎn)診或不予處理，更不能等患者病情加重再處理。-B。三級查房制度中，主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房至少每周一次。-C。疑難病例討論制度中，討論的病例包括入院三日內(nèi)診斷不能明確的病例、治療效果不佳的病例、病情復(fù)雜涉及多學(xué)科的病例等，病情平穩(wěn)、診斷明確的病例一般不需要進行疑難病例討論。-B。會診醫(yī)師必須具備主治醫(yī)師及以上資質(zhì)。-C。手術(shù)分級管理制度中，手術(shù)分為四級。-A。手術(shù)安全核查制度是指在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等內(nèi)容進行核查的工作制度。-B。“危急值”是指提示患者可能處于生命危險邊緣狀態(tài)的值。-B?？咕幬锓旨壒芾碇贫戎校咕幬锓譃槿?。-D。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強患者診療信息管理，確保信息安全，防止患者診療信息丟失、泄露、篡改。2.多選題答案-ABCD。十八項醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度包括值班和交接班制度、急危重患者搶救制度、病歷管理制度、臨床用血審核制度等。-ABCD。首診負責(zé)制度的內(nèi)容包括首診醫(yī)師對所接診患者的檢查、診斷、治療等工作負責(zé)到底，下班前應(yīng)交接清楚，對診斷不明患者及時請上級醫(yī)師會診，對非本科室疑難病癥及時請有關(guān)科室會診。-ABC。三級查房制度中，三級醫(yī)師指的是主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師。-ABC。病例討論制度包括疑難病例討論、術(shù)前病例討論、死亡病例討論等。-ABC。輸血相容性檢測管理制度要求，輸血前必須進行血型鑒定、抗體篩查、交