醫(yī)務(wù)科訪視危重病人記錄范文大全患者基本信息患者姓名：[患者姓名]，性別：[患者性別]，年齡：[患者年齡]歲，病歷號：[具體病歷號]。因“[主要癥狀]”于[入院日期]收入我院內(nèi)科ICU。訪視時間[具體訪視日期]，[上午/下午/晚上][具體時間]。訪視人員醫(yī)務(wù)科[訪視人員姓名1]、[訪視人員姓名2]。患者目前診斷1.主要診斷：[具體疾病名稱1]，依據(jù)患者的典型臨床癥狀（如[列舉主要癥狀]）、體征（如[具體體征表現(xiàn)]）以及相關(guān)檢查結(jié)果（如[檢查項目及結(jié)果]）確診。2.次要診斷-[具體疾病名稱2]：有[相關(guān)病史及支持診斷的檢查指標(biāo)]作為診斷依據(jù)。-[具體疾病名稱3]：結(jié)合患者的[臨床表現(xiàn)特點]和[檢查數(shù)據(jù)]進行診斷。病情現(xiàn)狀生命體征-體溫：[具體體溫數(shù)值]℃，目前體溫較昨日[升高/降低]了[具體變化數(shù)值]℃，波動趨勢提示[可能的病情情況，如感染控制情況等]。-脈搏：[具體脈搏數(shù)值]次/分，節(jié)律[整齊/不整齊]，較前[加快/減慢]，可能與[目前的病情狀態(tài)或治療措施相關(guān)，如心功能狀態(tài)、使用的藥物等]有關(guān)。-呼吸：[具體呼吸頻率]次/分，呼吸[平穩(wěn)/急促/困難]，呼吸模式為[描述呼吸模式，如潮式呼吸等]，需密切關(guān)注呼吸功能變化。-血壓：[收縮壓數(shù)值]/[舒張壓數(shù)值]mmHg，血壓較前[升高/降低]，目前使用[具體降壓/升壓藥物名稱及劑量]維持血壓穩(wěn)定。意識狀態(tài)患者呈[清醒/嗜睡/昏睡/昏迷等具體意識狀態(tài)]，格拉斯哥昏迷評分（GCS）為[具體評分]分，其中睜眼反應(yīng)[具體得分]分，語言反應(yīng)[具體得分]分，肢體運動[具體得分]分。與昨日相比，意識狀態(tài)[有改善/無明顯變化/惡化]，[若有變化]可能與[病情進展、治療干預(yù)等因素]有關(guān)。?？魄闆r1.呼吸系統(tǒng)：雙肺呼吸音[清晰/粗糙/減弱等]，可聞及[干啰音/濕啰音/哮鳴音等]，部位主要集中在[具體肺葉部位]，痰液量[多/中/少]，顏色為[白色/黃色/血性等]，黏稠度[稀薄/黏稠]，目前使用[具體呼吸支持方式，如氣管插管接呼吸機輔助呼吸，參數(shù)設(shè)置為[具體參數(shù)]]進行呼吸支持。2.循環(huán)系統(tǒng)：心音[有力/低鈍]，心率[具體心率數(shù)值]次/分，心律[整齊/不齊]，各瓣膜聽診區(qū)未聞及[異常雜音/可聞及具體雜音描述]。心電圖提示[具體心電圖表現(xiàn)，如ST-T改變等]，目前使用[具體心血管藥物名稱及劑量]改善心功能和維持循環(huán)穩(wěn)定。3.消化系統(tǒng)：腹部[平坦/膨隆]，腹肌[柔軟/緊張]，無明顯壓痛、反跳痛，肝脾肋下[未觸及/可觸及及具體情況描述]，腸鳴音[正常/亢進/減弱/消失]，[具體次數(shù)]次/分?；颊吣壳癧有/無]胃腸減壓，引出液體量[具體數(shù)值]ml，顏色為[具體顏色]，性質(zhì)為[澄清/渾濁等]?；颊遊能/不能]經(jīng)口進食，目前采用[腸內(nèi)營養(yǎng)/腸外營養(yǎng)]支持方式，每日攝入量為[具體能量數(shù)值]kcal。4.泌尿系統(tǒng)：患者留置導(dǎo)尿，尿液顏色為[淡黃色/黃色/血性等]，性狀[澄清/渾濁]，24小時尿量為[具體尿量數(shù)值]ml，目前[存在/不存在]尿蛋白、血尿等異常情況，腎功能指標(biāo)血肌酐[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L。5.神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對光反射[靈敏/遲鈍/消失]。肢體肌力[具體分級]級，肌張力[正常/增高/降低]，病理反射[未引出/引出及具體情況]。治療措施及進展藥物治療1.抗感染藥物：目前使用[具體抗感染藥物名稱]，劑量為[具體劑量]，用藥途徑為[靜脈滴注/口服等]，用藥時間為[開始用藥日期]。用藥后患者體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)[有改善/無明顯變化]，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，后續(xù)考慮[繼續(xù)使用/調(diào)整藥物]。2.心血管藥物：使用[具體心血管藥物名稱，如強心劑、血管活性藥物等]，目的是[增強心肌收縮力/維持血壓穩(wěn)定等]，藥物劑量根據(jù)患者血壓、心率等情況進行調(diào)整。目前患者心血管功能[有所改善/仍不穩(wěn)定]，需密切觀察藥物不良反應(yīng)。3.呼吸支持藥物：應(yīng)用[具體呼吸支持藥物名稱，如支氣管擴張劑等]，以改善患者呼吸功能，緩解呼吸困難癥狀。用藥后患者呼吸頻率、血氧飽和度等指標(biāo)[有好轉(zhuǎn)/無明顯改善]。4.其他藥物：還使用了[其他藥物名稱，如鎮(zhèn)靜劑、營養(yǎng)支持藥物等]，以滿足患者的綜合治療需求。鎮(zhèn)靜劑的使用劑量根據(jù)患者的意識狀態(tài)和躁動情況進行調(diào)整，營養(yǎng)支持藥物保證了患者的能量供應(yīng)和代謝需求。非藥物治療1.機械通氣：患者使用[具體型號的呼吸機]進行機械通氣，目前通氣模式為[具體通氣模式]，參數(shù)設(shè)置為潮氣量[具體數(shù)值]ml，呼吸頻率[具體數(shù)值]次/分，吸入氧濃度[具體數(shù)值]%等。根據(jù)患者的血氣分析結(jié)果（如動脈血氧分壓[具體數(shù)值]mmHg，二氧化碳分壓[具體數(shù)值]mmHg等），及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。同時，加強氣道管理，定期進行氣道濕化、吸痰等操作，防止肺部感染和氣道堵塞。2.血液凈化治療：患者因[具體原因，如腎功能衰竭、嚴(yán)重感染等]接受血液凈化治療，治療模式為[具體血液凈化模式，如連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）等]，治療時間為[每次治療時長]小時，每周進行[具體次數(shù)]次。治療過程中密切觀察患者的生命體征、凝血功能等指標(biāo)，防止出現(xiàn)低血壓、出血等并發(fā)癥。目前血液凈化治療對患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和毒素清除起到了[積極作用/效果不明顯]。3.營養(yǎng)支持治療：根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況，制定了個體化的營養(yǎng)支持方案。采用[腸內(nèi)營養(yǎng)/腸外營養(yǎng)/兩者結(jié)合]的方式，保證患者每日攝入足夠的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)。定期監(jiān)測患者的血清白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)支持效果。目前患者營養(yǎng)狀況[有所改善/仍較差]。目前存在的問題及潛在風(fēng)險病情方面1.患者目前呼吸功能仍不穩(wěn)定，雖然使用了機械通氣，但氧合情況改善不明顯，可能存在肺部感染控制不佳、肺間質(zhì)病變等因素影響。持續(xù)的低氧血癥可能導(dǎo)致多器官功能損害，尤其是心、腦、腎等重要器官。2.心血管功能有待進一步改善，血壓波動較大，需要較大劑量的血管活性藥物維持。長時間使用血管活性藥物可能導(dǎo)致血管收縮、組織灌注不足等不良反應(yīng)，同時也增加了心臟后負(fù)荷，不利于心功能的恢復(fù)。3.患者存在腎功能損害，尿量減少，血肌酐和尿素氮持續(xù)升高。腎功能不全可能影響藥物的代謝和排泄，導(dǎo)致藥物蓄積中毒，同時也會加重體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。4.患者意識障礙，長期臥床，容易發(fā)生肺部墜積性肺炎、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。目前患者已經(jīng)出現(xiàn)了痰液增多、肺部啰音等肺部感染跡象，壓瘡風(fēng)險評估為[具體風(fēng)險等級]，深靜脈血栓形成風(fēng)險評估為[具體風(fēng)險等級]。治療方面1.抗感染治療效果不佳，可能與病原菌耐藥、藥物劑量不足、肺部引流不暢等因素有關(guān)。需要進一步調(diào)整抗感染方案，加強痰液引流，提高治療效果。2.機械通氣參數(shù)的調(diào)整需要更加精準(zhǔn)，以改善患者的氧合和通氣功能。同時，要注意預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，加強氣道管理和無菌操作。3.血液凈化治療過程中可能出現(xiàn)低血壓、出血、凝血功能異常等并發(fā)癥，需要密切監(jiān)測患者的生命體征和凝血指標(biāo)，及時調(diào)整治療參數(shù)。4.營養(yǎng)支持方案需要進一步優(yōu)化，根據(jù)患者的胃腸道功能和營養(yǎng)指標(biāo)變化，調(diào)整營養(yǎng)物質(zhì)的種類和攝入量，提高營養(yǎng)支持的效果。護理方面1.患者意識不清，生活不能自理，需要加強基礎(chǔ)護理，如口腔護理、皮膚護理、會陰護理等，防止發(fā)生感染等并發(fā)癥。目前口腔護理[執(zhí)行頻率]次/日，皮膚護理[執(zhí)行頻率]次/日，會陰護理[執(zhí)行頻率]次/日。2.患者留置多種管道，如氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等，需要加強管道護理，防止管道堵塞、移位、感染等情況發(fā)生。定期更換管道和敷料，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。3.患者長期臥床，需要定時翻身、拍背，促進痰液排出，預(yù)防肺部墜積性肺炎和壓瘡的發(fā)生。目前翻身頻率為[具體時間間隔]，拍背頻率為[具體時間間隔]。多學(xué)科團隊溝通與建議與臨床科室溝通與內(nèi)科ICU主管醫(yī)生和護士進行了詳細(xì)的溝通，了解患者的病情變化和治療進展。主管醫(yī)生表示目前正在積極調(diào)整治療方案，針對抗感染治療效果不佳的問題，準(zhǔn)備再次進行痰培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素。對于呼吸功能和心血管功能的改善，將進一步優(yōu)化機械通氣參數(shù)和調(diào)整心血管藥物劑量。護士反饋患者護理工作落實到位，但由于患者病情較重，護理難度較大，需要加強護理人力支持。與藥學(xué)部溝通邀請藥學(xué)部專家對患者的藥物治療方案進行評估。藥學(xué)部專家建議根據(jù)患者的腎功能調(diào)整藥物劑量，避免藥物蓄積中毒。同時，對使用的抗感染藥物進行合理性分析，建議在等待藥敏試驗結(jié)果期間，聯(lián)合使用不同作用機制的抗生素，提高抗感染效果。與康復(fù)科溝通康復(fù)科醫(yī)生對患者進行了床邊評估，認(rèn)為患者目前病情較重，暫不適合進行主動康復(fù)訓(xùn)練，但可以進行被動肢體活動和體位擺放，以預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。建議在患者病情穩(wěn)定后，及時開展康復(fù)治療，促進患者功能恢復(fù)。綜合建議1.進一步完善相關(guān)檢查，如復(fù)查胸部CT、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等，明確肺部病變情況和病原菌，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。2.加強多學(xué)科協(xié)作，定期組織病例討論，共同制定治療和護理方案。根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整治療措施，提高治療效果。3.加強營養(yǎng)支持治療，根據(jù)患者的胃腸道功能和營養(yǎng)指標(biāo)，調(diào)整營養(yǎng)物質(zhì)的種類和攝入量，必要時可加用益生菌等調(diào)節(jié)腸道菌群。4.強化護理措施，增加護理人力，加強基礎(chǔ)護理和管道護理，嚴(yán)格落實翻身、拍背等預(yù)防并發(fā)癥的措施。5.密切觀察患者的病情變化，尤其是生命體征