賽丁格技術(shù)在心血管介入治療中的實踐指南引言心血管介入治療作為現(xiàn)代心臟病學(xué)的重要分支，已從傳統(tǒng)的開放手術(shù)發(fā)展為以微創(chuàng)、精準(zhǔn)為特征的成熟技術(shù)體系。血管穿刺作為介入治療的“第一道關(guān)口”，其安全性與直接關(guān)系到整個手術(shù)的成敗。1953年，瑞典放射學(xué)家Sven-IvarSeldinger首次提出“經(jīng)皮血管穿刺、導(dǎo)絲引導(dǎo)、導(dǎo)管交換”的技術(shù)理念（即賽丁格技術(shù)），徹底革新了血管通路建立方式，成為介入治療的基石技術(shù)。隨著心血管介入技術(shù)的快速發(fā)展（如經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、心律失常射頻消融、先天性心臟病介入治療等），賽丁格技術(shù)及其改良形式（如微穿刺技術(shù)、超聲引導(dǎo)下穿刺）在臨床實踐中得到廣泛應(yīng)用，但操作不規(guī)范導(dǎo)致的并發(fā)癥（如血管損傷、出血、血栓形成等）仍時有發(fā)生。本指南旨在基于當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實踐經(jīng)驗，系統(tǒng)闡述賽丁格技術(shù)在心血管介入治療中的適應(yīng)證、禁忌證、操作規(guī)范、并發(fā)癥防治及質(zhì)量控制要點，為臨床醫(yī)師提供標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化的操作指導(dǎo)，以提升血管穿刺成功率、降低并發(fā)癥風(fēng)險，推動心血管介入治療的安全性與規(guī)范化發(fā)展。一、賽丁格技術(shù)的基本原理與演變（一）經(jīng)典賽丁格技術(shù)的核心步驟經(jīng)典賽丁格技術(shù)包括以下關(guān)鍵步驟：1.血管穿刺：采用穿刺針（如改良的Quincke針）穿透皮膚及血管前壁，見回血后確認(rèn)進(jìn)入血管腔；2.置入導(dǎo)絲：經(jīng)穿刺針孔置入J形導(dǎo)絲，確保導(dǎo)絲遠(yuǎn)端在血管內(nèi)無阻力前進(jìn)，隨后退出穿刺針；3.導(dǎo)管鞘置入：沿導(dǎo)絲置入擴張器及導(dǎo)管鞘，通過擴張器擴張皮下組織及血管壁，隨后撤出擴張器，保留導(dǎo)管鞘在血管內(nèi)；4.通路建立：經(jīng)導(dǎo)管鞘送入介入器械（如導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊等），完成后續(xù)治療。該技術(shù)的核心優(yōu)勢在于“導(dǎo)絲引導(dǎo)下的導(dǎo)管交換”，避免了傳統(tǒng)切開法對血管的廣泛損傷，實現(xiàn)了介入治療的微創(chuàng)化。（二）賽丁格技術(shù)的改良與演進(jìn)隨著介入器械的進(jìn)步與臨床需求的細(xì)化，經(jīng)典賽丁格技術(shù)衍生出多種改良形式，以適應(yīng)不同血管條件、不同手術(shù)類型的需求：1.微穿刺技術(shù)（MicropunctureTechnique）：采用21G-24G細(xì)針進(jìn)行初始穿刺，配合0.018英寸超滑導(dǎo)絲及微導(dǎo)管鞘（直徑4-6F），主要適用于血管細(xì)小（如橈動脈直徑<2mm）、凝血功能異?；蚩鼓委熁颊撸娠@著降低穿刺點出血風(fēng)險。2.超聲引導(dǎo)下賽丁格技術(shù)：通過高頻超聲實時顯示血管解剖（如深度、直徑、走行）及穿刺針位置，尤其適用于肥胖、血管鈣化、解剖變異（如橈動脈扭曲）或低血容量患者，穿刺成功率較傳統(tǒng)體表標(biāo)志法提高20%-30%。3.橈動脈路徑的賽丁格技術(shù)：基于橈動脈表淺、易于壓迫止血的特點，通過6F-7F小直徑導(dǎo)管鞘完成PCI、射頻消融等手術(shù)，與股動脈路徑相比，可顯著降低血管并發(fā)癥風(fēng)險，患者術(shù)后即刻活動，已成為冠心病介入治療的主流路徑之一。4.抗導(dǎo)管鞘技術(shù)（AntecubitalSheathTechnique）：經(jīng)肘中靜脈或貴要靜脈穿刺，置入長導(dǎo)管鞘（11-12F），適用于經(jīng)靜脈路徑的介入治療（如經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)、左心耳封堵術(shù)），可減少導(dǎo)管操作對靜脈的損傷。二、適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證賽丁格技術(shù)及其改良形式適用于所有需要經(jīng)皮血管通路建立的心血管介入治療，包括但不限于：1.冠狀動脈介入治療：經(jīng)橈動脈、股動脈或肱動脈路徑行PCI、冠狀動脈造影術(shù)；2.心律失常介入治療：經(jīng)股靜脈/鎖骨下靜脈路徑行射頻消融術(shù)、冷凍消融術(shù)、左心耳電隔離術(shù)；經(jīng)股靜脈路徑植入永久性心臟起搏器、植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）；3.結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療：經(jīng)股靜脈/頸內(nèi)靜脈路徑行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）、經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣/三尖瓣介入治療、房間隔缺損/室間隔缺損/動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)；4.外周血管介入治療：經(jīng)股動脈/腘動脈路徑行腎動脈支架植入術(shù)、下肢動脈成形術(shù)，或經(jīng)頸內(nèi)靜脈路徑植入中心靜脈導(dǎo)管（CVC）；5.心血管急癥處理：經(jīng)皮心肺支持（ECLS）、主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）置入術(shù)。（二）禁忌證賽丁格技術(shù)的禁忌證需結(jié)合患者全身狀況、血管條件及手術(shù)類型綜合評估，分為絕對禁忌證與相對禁忌證：#1.絕對禁忌證-穿刺部位感染：穿刺區(qū)域存在皮膚破損、蜂窩織炎或膿腫，可能導(dǎo)致感染擴散；-血管解剖異常：穿刺血管閉塞、夾層、瘤樣擴張或嚴(yán)重畸形（如橈動脈先天性缺如）；-嚴(yán)重凝血功能障礙：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>3.0（未抗凝者）、血小板計數(shù)<50×10?/L，或存在活動性出血（如消化道出血、顱內(nèi)出血）；-Allen試驗陰性：對于橈動脈路徑，Allen試驗（或改良Allen試驗）顯示尺動脈循環(huán)不良，可能導(dǎo)致手部缺血；-對器械材料過敏：對導(dǎo)管鞘、導(dǎo)絲中的鎳鈦合金、肝素等成分過敏者。#2.相對禁忌證-穿刺血管嚴(yán)重鈣化：血管壁鈣化增加穿刺難度及血管損傷風(fēng)險，需謹(jǐn)慎選擇路徑或改用微穿刺技術(shù)；-腎功能不全：估算腎小球濾過率（eGFR）<30ml/min/1.73m2，需避免使用大劑量對比劑，優(yōu)先選擇橈動脈路徑；-抗凝治療中：正在服用直接口服抗凝藥（DOACs）或華法林，需根據(jù)藥物類型、腎功能及手術(shù)urgency調(diào)整抗凝方案（如暫停DOACs12-24小時）；-低血壓或休克狀態(tài)：血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，血管塌陷增加穿刺難度，需先糾正休克再穿刺；-既往穿刺部位并發(fā)癥史：如同一部位曾發(fā)生假性動脈瘤、動靜脈瘺，需更換穿刺路徑。三、操作規(guī)范與流程（一）術(shù)前評估與準(zhǔn)備#1.患者評估-病史采集：重點關(guān)注血管穿刺史（如既往橈動脈閉塞）、出血病史（如消化道潰瘍、血小板減少）、抗凝藥物使用史（華法林、DOACs、抗血小板藥物）、糖尿病史（血管病變風(fēng)險）、過敏史（對比劑、麻醉藥）；-體格檢查：評估穿刺血管搏動、雜音（排除動靜脈瘺）、皮膚完整性（有無感染、瘢痕）、肢體血運（如Allen試驗、股動脈/足背動脈搏動）；-實驗室檢查：血常規(guī)（血小板計數(shù)、血紅蛋白）、凝血功能（INR、APTT）、肝腎功能（eGFR、電解質(zhì)）；-影像學(xué)評估：對于復(fù)雜病例（如TAVR、外周動脈慢性閉塞病變），術(shù)前可行血管超聲或CT血管造影（CTA）評估血管解剖（直徑、走行、鈣化程度）。#2.物品準(zhǔn)備-穿刺器械：根據(jù)路徑選擇穿刺針（橈動脈用21G-22G微穿刺針，股動脈用18G-19G穿刺針）、導(dǎo)絲（0.018英寸微穿刺導(dǎo)絲，0.035英寸超滑導(dǎo)絲）、擴張器、導(dǎo)管鞘（橈動脈用6F-7F，股動脈用6F-8F）；-輔助器械：三通開關(guān)、肝素生理鹽水（含肝素100U/ml）、注射器（5ml、10ml）、無菌紗布、彈力繃帶、壓迫止血裝置（如TRBand橈動脈止血器、Angio-Seal血管封堵器）；-監(jiān)測設(shè)備：心電監(jiān)護(hù)儀、血壓計、血氧飽和度儀，除顫儀備用；-急救藥品：阿托品、多巴胺、腎上腺素、魚精蛋白（對抗肝素）、地塞米松（過敏反應(yīng)）。#3.患者準(zhǔn)備-知情同意：向患者解釋手術(shù)目的、穿刺路徑、潛在風(fēng)險（出血、血腫、血管損傷等），簽署知情同意書；-術(shù)前用藥：對于焦慮患者，可口服地西泮5-10mg；對于擬行PCI患者，術(shù)前需負(fù)荷量服用阿司匹林100mg、氯吡格雷300-600mg或替格瑞洛180mg；-穿刺部位備皮：剃除穿刺區(qū)域毛發(fā)，避免刮傷皮膚；-體位擺放：橈動脈路徑：手臂外展90°，置于臂托，手腕過伸位；股動脈路徑：患者平臥，穿刺側(cè)下肢外展15°-30°，足尖內(nèi)收；-消毒鋪巾：以穿刺點為中心，用碘伏或氯己定溶液消毒皮膚（范圍≥15cm），鋪無菌單巾。（二）術(shù)中操作要點#1.穿刺點選擇-橈動脈路徑：首選右側(cè)橈動脈，穿刺點位于腕橫紋上方2-3cm、橈動脈搏動最強處，避開分支（橈莖突水平）；-股動脈路徑：穿刺點位于腹股溝韌帶下方1-2cm、股動脈搏動最強點，避免過高（進(jìn)入腹膜后間隙）或過低（進(jìn)入股淺動脈分支）；-肱動脈路徑：僅作為橈動脈失敗后的備選路徑，穿刺點位于肘窩上方2-3cm、肱動脈內(nèi)側(cè)，避免損傷正中神經(jīng)。#2.血管穿刺-橈動脈穿刺（微穿刺技術(shù)）：1.術(shù)者左手食指與中指固定橈動脈，右手持21G微穿刺針，與皮膚呈30°-45°角進(jìn)針，針尖斜面向上，緩慢進(jìn)針直至見回血（鮮紅色、搏動性）；2.見回血后降低進(jìn)針角度，再進(jìn)針1-2mm，避免穿透血管后壁；3.固定穿刺針，沿針孔置入0.018英寸導(dǎo)絲，無阻力推送導(dǎo)絲進(jìn)入肱動脈（推送深度≥30cm），退出穿刺針；4.沿導(dǎo)絲置入擴張器，擴張皮下組織，隨后置入5F-6F橈動脈導(dǎo)管鞘，撤出擴張器及導(dǎo)絲，回抽導(dǎo)管鞘見回血后，注入肝素生理鹽水（2000U/10ml）抗凝。-股動脈穿刺（經(jīng)典賽丁格技術(shù)）：1.術(shù)者左手食指與中指固定股動脈，右手持18G穿刺針，與皮膚呈15°-30°角進(jìn)針，針尖斜面向上，朝向心臟方向穿刺；2.當(dāng)穿刺針穿透血管前壁時，可見鮮紅色噴血性回血，此時固定穿刺針，置入0.035英寸J形導(dǎo)絲，推送導(dǎo)絲至腹主動脈（深度≥50cm），退出穿刺針；3.沿導(dǎo)絲置入擴張器及血管鞘，擴張器需完全進(jìn)入血管后，再置入導(dǎo)管鞘，撤出擴張器及導(dǎo)絲，確認(rèn)導(dǎo)管鞘回血后，注入肝素（70-100U/kg，PCI患者追加至100U/kg）。#3.導(dǎo)管鞘管理-固定導(dǎo)管鞘：用縫線或?qū)Ｓ霉潭ㄆ鞴潭▽?dǎo)管鞘，避免術(shù)中移位；-抗凝監(jiān)測：對于PCI等長時間手術(shù)，每1小時監(jiān)測一次活化凝血時間（ACT），維持ACT在300-350秒；-通路沖洗：術(shù)中每隔15-30分鐘，經(jīng)導(dǎo)管鞘注入肝素生理鹽水（10-20ml），預(yù)防導(dǎo)管鞘內(nèi)血栓形成。#4.并發(fā)癥處理術(shù)中應(yīng)對-穿刺失敗：若穿刺3次未成功，或?qū)Ыz推送阻力大，應(yīng)及時更換路徑（如橈動脈改股動脈）或請上級醫(yī)師協(xié)助；-血管迷走反射：患者出現(xiàn)心率減慢、血壓下降、出冷汗時，立即停止操作，抬高下肢、靜脈注射阿托品0.5-1mg、多巴胺升壓；-導(dǎo)絲打結(jié)或血管穿孔：避免暴力操作，一旦發(fā)生，嘗試輕柔回撤導(dǎo)絲，若無法解除，需在X線透視下調(diào)整導(dǎo)絲位置或更換導(dǎo)絲。（三）術(shù)后管理#1.穿刺點壓迫止血-橈動脈路徑：使用TRBand止血器，氣囊注氣（橈動脈直徑+2ml），維持壓力10-15分鐘，逐漸放氣，觀察穿刺點無出血后完全放氣，2小時后解除壓迫；-股動脈路徑：手動壓迫穿刺點上方10-15分鐘，確認(rèn)無出血后，用彈力繃帶加壓包扎（壓力適中，避免影響下肢血運），術(shù)側(cè)肢體制動6-8小時，12小時內(nèi)避免屈髖。#2.觀察與隨訪-生命體征監(jiān)測：術(shù)后每15-30分鐘監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，持續(xù)2小時，后每1小時監(jiān)測1次，共6小時；-穿刺部位觀察：注意有無出血、血腫、搏動性包塊（假性動脈瘤），觀察肢體遠(yuǎn)端血運（橈動脈路徑看手指顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時間；股動脈路徑看足背動脈搏動、皮溫）；-并發(fā)癥預(yù)警：若患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、肢體麻木、劇烈疼痛等，需警惕血管并發(fā)癥（如腹膜后血腫、動靜脈瘺），立即行超聲或CT檢查明確。#3.出院指導(dǎo)-橈動脈路徑：術(shù)后24小時內(nèi)避免穿刺側(cè)手腕過度活動（如提重物、擰毛巾），3天內(nèi)避免浸泡熱水；-股動脈路徑：術(shù)后1周內(nèi)避免劇烈運動、久站，穿刺側(cè)下肢避免受壓；-藥物指導(dǎo)：繼續(xù)服用抗血小板藥物（阿司匹林+P2Y12受體抑制劑）12個月（PCI患者），定期復(fù)查凝血功能、肝腎功能。四、并發(fā)癥預(yù)防與處理賽丁格技術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率約為1%-5%，與穿刺路徑、操作者經(jīng)驗、患者基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)，常見并發(fā)癥及處理如下：（一）局部出血與血腫預(yù)防措施：-嚴(yán)格掌握抗凝適應(yīng)證，術(shù)中控制肝素用量（PCI患者按體重計算）；-避免反復(fù)穿刺，穿刺成功后立即置入導(dǎo)絲；-術(shù)后正確壓迫止血（橈動脈用專用止血器，股動脈避免過度壓迫）。處理方法：-小血腫（直徑<5cm）：局部冷敷24小時，后改為熱敷，促進(jìn)吸收；-大血腫（直徑≥5cm）或進(jìn)行性增大：立即解除壓迫，超聲定位下穿刺抽吸，局部加包扎，必要時輸血；-股動脈血腫伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定：警惕腹膜后血腫，CT檢查明確，需外科手術(shù)干預(yù)。（二）假性動脈瘤定義：穿刺部位血管壁破裂，血液在周圍組織形成搏動性血腫，與血管相通。預(yù)防措施：-避免穿刺點過高（股動脈）或過深（穿透血管后壁）；-術(shù)后正確壓迫，避免過早活動；-高危患者（如高血壓、抗凝治療）使用血管封堵器（如Angio-Seal）。處理方法：-超聲引導(dǎo)下壓迫修復(fù)：用超聲探頭壓迫瘤頸，促進(jìn)血栓形成，維持20-30分鐘；-瘤內(nèi)注射凝血酶：超聲引導(dǎo)下向瘤腔內(nèi)注射凝血酶（500-1000U），成功率>90%；-外科手術(shù)修復(fù)：適用于瘤體大（>5cm）、破口大或保守治療失敗者。（三）動靜脈瘺定義：穿刺針同時穿透動脈與靜脈，形成異常通道。預(yù)防措施：-穿刺時避免角度過大（股動脈穿刺<30°）；-見回血后立即降低進(jìn)針角度，避免穿透血管后壁。處理方法：-小瘺口（直徑<2mm）：期待治療，多數(shù)可自行閉合；-大瘺口（直徑≥2mm）或伴血流動力學(xué)障礙：超聲引導(dǎo)下彈簧圈封堵或外科手術(shù)修復(fù)。（四）血管迷走反射機制：穿刺刺激血管壁壓力感受器，導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮，心率減慢、血壓下降。預(yù)防措施：-術(shù)前避免緊張，充分麻醉；-穿刺過程中動作輕柔，避免反復(fù)刺激；-術(shù)前適當(dāng)補液（500ml生理鹽水）。處理方法：-立即停止操作，抬高下肢，增加回心血量；-靜脈注射阿托品0.5-1mg（心率<50次/分）；-血壓下降者，多巴胺靜脈泵入（5-10μg/kg/min）。（五）血管閉塞與血栓形成預(yù)防措施：-術(shù)中充分肝素化（ACT>300秒）；-避免導(dǎo)管鞘內(nèi)血栓形成（定期沖洗）；-高?；颊撸ㄈ缣悄虿?、高脂血癥）術(shù)后服用抗血小板藥物。處理方法：-橈動脈急性閉塞：立即行尿激酶/鏈酶溶栓（10-20萬U），或行球囊擴張+支架植入；-中心靜脈血栓：抗凝治療（低分子肝素或DOACs），必要時下腔靜脈濾器植入。（六）感染預(yù)防措施：-嚴(yán)格無菌操作（消毒范圍≥15cm，鋪無菌單）；-避免導(dǎo)管鞘留置時間過長（<24小時）；-高?；颊撸ㄈ缣悄虿　⒚庖吡Φ拖拢╊A(yù)防性使用抗生素。處理方法：-局部感染：穿刺點紅腫、分泌物，局部消毒換藥，細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗；-感染性心內(nèi)膜炎：全身靜脈抗生素治療（如萬古霉素、頭孢曲松），必要時手術(shù)取出導(dǎo)管鞘。五、特殊人群的賽丁格技術(shù)應(yīng)用（一）老年患者特點：血管硬化、彈性差，合并高血壓、糖尿病，出血風(fēng)險高。策略：-優(yōu)先選擇橈動脈路徑（減少出血風(fēng)險）；-使用微穿刺技術(shù)（21G穿刺針+0.018英寸導(dǎo)絲）；-控制抗凝強度（PCI患者肝素劑量60-80U/kg，ACT維持在250-300秒）。（二）腎功能不全患者特點：對比劑腎病風(fēng)險高，血管鈣化明顯。策略：-優(yōu)先選擇橈動脈路徑，避免使用大直徑導(dǎo)管鞘（≤6F）；-使用等滲對比劑（如碘克沙醇），減少對比劑劑量（<300ml）；-術(shù)后充分水化（靜脈生理鹽水100-150ml/h，持續(xù)6-12小時）。（三）抗凝治療患者特點：正在服用DOACs（如利伐沙班、阿哌沙班）或華法林，出血風(fēng)險增加。策略：-DOACs：半衰期短（如利伐沙班12小時，阿哌沙班7-12小時），術(shù)前停藥1-2個半衰期，無需常規(guī)橋接；-華法林：術(shù)前INR控制在2.0-3.0（如機械瓣膜患者），INR>3.0時口服維生素K1（1-2mg）；-術(shù)后24小時恢復(fù)抗凝治療，高危患者（如房顫、機械瓣膜）使用低分子肝素過渡。（四）肥胖患者特點：血管位置深，體表標(biāo)志不清，穿刺難度大。策略：-常規(guī)使用超聲引導(dǎo)下穿刺（高頻線陣探頭，頻率5-12MHz）；-選擇長穿刺針（10cm以上），確保到達(dá)血管深度；-由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作，避免反復(fù)穿刺。六、質(zhì)量控制與培訓(xùn)（一）質(zhì)量控制指標(biāo)-穿刺成功率：橈動脈路徑>95%，股動脈路徑>98%；-并發(fā)癥發(fā)生率：總并發(fā)癥<3%，嚴(yán)重并發(fā)癥（如大出血、