醫(yī)院切除人體組織協(xié)議書甲方（患者/患者家屬）：姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]身份證號(hào)：[詳細(xì)身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[具體地址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]若甲方為患者家屬，還需提供與患者的關(guān)系證明：[關(guān)系說明，如父子、母女等]乙方（醫(yī)院）：醫(yī)院名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)院具體地址]聯(lián)系電話：[醫(yī)院聯(lián)系電話]醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：[具體許可證號(hào)]鑒于甲方因[具體病情診斷]需要在乙方處接受醫(yī)療治療，其中包含切除人體組織的相關(guān)手術(shù)操作，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》第四百六十九條、第五百零九條、第一千二百一十九條等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)及切除人體組織的具體描述（一）手術(shù)名稱[具體手術(shù)名稱，如甲狀腺切除術(shù)、闌尾切除術(shù)等]（二）切除人體組織部位及范圍1.切除部位：[詳細(xì)描述切除組織所在的人體部位，如右甲狀腺葉、闌尾等]2.切除范圍：根據(jù)術(shù)前檢查和診斷，預(yù)計(jì)切除的組織范圍為[具體描述，如甲狀腺右葉全部、闌尾完整切除等]。但在手術(shù)過程中，如因患者病情變化等不可預(yù)見的情況，醫(yī)生有權(quán)根據(jù)專業(yè)判斷對(duì)切除范圍進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，但應(yīng)在術(shù)后及時(shí)向甲方說明調(diào)整的原因及情況。（三）手術(shù)目的本次手術(shù)切除人體組織的主要目的是[詳細(xì)說明手術(shù)目的，如治療疾病、緩解癥狀、防止病情惡化等，例如：切除病變的甲狀腺組織，以治療甲狀腺結(jié)節(jié)并防止其惡變；切除發(fā)炎的闌尾，以消除闌尾炎癥，緩解腹痛癥狀等]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)了解手術(shù)及切除人體組織的必要性、手術(shù)方式、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)等相關(guān)信息。乙方應(yīng)在術(shù)前以書面或口頭形式向甲方充分說明上述情況，并解答甲方的疑問。（2）有權(quán)要求乙方對(duì)切除的人體組織進(jìn)行合理保存，并在需要時(shí)提供相關(guān)的病理檢查報(bào)告等資料。（3）在手術(shù)過程中，如遇重大手術(shù)方案變更等情況，有權(quán)在乙方充分告知的基礎(chǔ)上，做出是否繼續(xù)手術(shù)的決定。2.義務(wù)（1）如實(shí)向乙方提供患者的既往病史、過敏史、家族病史等與病情相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛假陳述。如因甲方隱瞞重要信息導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（2）按照乙方的要求配合進(jìn)行術(shù)前檢查、準(zhǔn)備工作以及術(shù)后的康復(fù)治療和護(hù)理。（3）按照規(guī)定支付手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。如甲方選擇的醫(yī)療費(fèi)用支付方式為醫(yī)保報(bào)銷，應(yīng)積極配合乙方辦理相關(guān)報(bào)銷手續(xù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)根據(jù)患者的病情和醫(yī)療需要，制定合理的手術(shù)方案和治療計(jì)劃。（2）在手術(shù)過程中，如出現(xiàn)緊急情況，為了患者的生命安全和健康，有權(quán)采取必要的緊急措施進(jìn)行處理，包括對(duì)切除范圍的調(diào)整等，但應(yīng)在事后及時(shí)向甲方說明情況。（3）有權(quán)按照規(guī)定收取手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)（1）嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，確保手術(shù)的安全和質(zhì)量。（2）在術(shù)前充分向甲方說明手術(shù)及切除人體組織的相關(guān)情況，包括手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥等，并取得甲方的書面同意。（3）安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)和術(shù)后護(hù)理。（4）對(duì)切除的人體組織進(jìn)行妥善保存和處理。一般情況下，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定將切除的組織送病理檢查，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向甲方提供病理檢查報(bào)告。未經(jīng)甲方同意，不得擅自將切除的人體組織用于其他目的。（5）對(duì)患者的病情、隱私等信息予以保密。三、切除人體組織的處理（一）病理檢查乙方應(yīng)在切除人體組織后，及時(shí)將組織送病理檢查，以明確組織的性質(zhì)（如良性、惡性等），為后續(xù)的治療提供依據(jù)。病理檢查報(bào)告應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)出具，并及時(shí)告知甲方檢查結(jié)果。（二）組織保存乙方應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定對(duì)切除的人體組織進(jìn)行妥善保存，保存期限為[具體保存期限，可根據(jù)相關(guān)規(guī)定和實(shí)際情況確定，如12年等]。在保存期限內(nèi)，甲方有權(quán)要求查看或復(fù)印與該組織相關(guān)的病理切片、檢查報(bào)告等資料。（三）組織處理方式1.一般情況下，在病理檢查結(jié)束且保存期限屆滿后，乙方將按照醫(yī)療廢物處理的相關(guān)規(guī)定對(duì)切除的人體組織進(jìn)行無害化處理。2.如甲方有特殊要求，希望自行處理切除的人體組織，應(yīng)在術(shù)前向乙方提出書面申請(qǐng)，并在乙方的指導(dǎo)下按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。但對(duì)于可能存在傳染性、危險(xiǎn)性等特殊情況的人體組織，乙方有權(quán)拒絕甲方自行處理的要求。四、風(fēng)險(xiǎn)告知與免責(zé)條款（一）風(fēng)險(xiǎn)告知乙方已向甲方充分說明本次手術(shù)及切除人體組織可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于以下方面：1.麻醉風(fēng)險(xiǎn)：如麻醉藥物過敏、呼吸抑制、心律失常等。2.手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)：如出血、損傷周圍組織和器官、感染等。3.手術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)：如傷口愈合不良、感染、復(fù)發(fā)等。4.其他不可預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)：如患者對(duì)治療的特殊反應(yīng)、罕見并發(fā)癥等。甲方在充分了解上述風(fēng)險(xiǎn)后，仍然同意進(jìn)行手術(shù)及切除人體組織，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。（二）免責(zé)條款1.若乙方在手術(shù)過程中嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)進(jìn)行操作，但仍因不可抗力、患者自身特殊體質(zhì)、病情的復(fù)雜性等不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е率中g(shù)出現(xiàn)不良后果，乙方不承擔(dān)賠償責(zé)任。2.如甲方未按照乙方的要求配合治療，如不按時(shí)服藥、不遵守術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)等，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥等情況，乙方不承擔(dān)責(zé)任。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未如實(shí)提供患者的病史等重要信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、因處理不良后果而增加的醫(yī)護(hù)人員費(fèi)用等。2.甲方未按照規(guī)定支付手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[具體比例，如0.1%]向乙方支付違約金。逾期超過[具體期限，如30日]的，乙方有權(quán)暫停對(duì)患者的后續(xù)治療，并通過法律途徑追討欠款。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議的約定向甲方充分說明手術(shù)及切除人體組織的相關(guān)情況，或未取得甲方的書面同意擅自進(jìn)行手術(shù)，導(dǎo)致甲方遭受損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方未按照規(guī)定對(duì)切除的人體組織進(jìn)行妥善保存、處理或未及時(shí)提供病理檢查報(bào)告等資料，給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。3.若乙方在手術(shù)過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)行為，導(dǎo)致患者出現(xiàn)損害后果的，乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通