醫(yī)院與死者親屬的協(xié)議書甲方（醫(yī)院）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]乙方（死者親屬）：姓名：[親屬姓名1]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼1]與死者關(guān)系：[具體關(guān)系1]聯(lián)系地址：[聯(lián)系地址1]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話1]姓名：[親屬姓名2]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼2]與死者關(guān)系：[具體關(guān)系2]聯(lián)系地址：[聯(lián)系地址2]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話2]（如有其他親屬，依次羅列）鑒于[死者姓名]（以下簡(jiǎn)稱“死者”）于[死亡日期]在甲方醫(yī)院接受治療期間不幸去世，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就死者死亡相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守。一、協(xié)議背景與依據(jù)根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》相關(guān)規(guī)定，雙方在尊重事實(shí)、遵循法律的基礎(chǔ)上，就死者死亡可能涉及的醫(yī)療責(zé)任、賠償?shù)葐栴}進(jìn)行協(xié)商并達(dá)成一致。本協(xié)議的訂立遵循公平、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，旨在妥善解決雙方之間的糾紛，維護(hù)雙方的合法權(quán)益。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）醫(yī)療服務(wù)回顧死者于[入院日期]因[入院診斷病情]入住甲方醫(yī)院，甲方為死者提供了包括但不限于診斷、治療、護(hù)理等一系列醫(yī)療服務(wù)。在治療過程中，甲方按照醫(yī)療規(guī)范和診療常規(guī)進(jìn)行操作，但死者最終因[死亡原因]經(jīng)搶救無效死亡。（二）爭(zhēng)議事項(xiàng)說明乙方認(rèn)為甲方在醫(yī)療過程中存在[具體醫(yī)療過錯(cuò)表現(xiàn)，如診斷失誤、治療措施不當(dāng)?shù)萞等問題，導(dǎo)致死者死亡，要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；甲方認(rèn)為其醫(yī)療行為符合規(guī)范，不存在過錯(cuò)，但出于人道主義考慮，愿意與乙方協(xié)商解決相關(guān)事宜。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）要求乙方提供與死者相關(guān)的真實(shí)、完整的資料和信息，以便準(zhǔn)確處理相關(guān)事宜。（2）在協(xié)議履行過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方存在欺詐、隱瞞重要事實(shí)等行為，有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的款項(xiàng)。2.義務(wù)（1）按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方支付各項(xiàng)賠償款項(xiàng)。（2）配合乙方辦理與死者善后事宜相關(guān)的必要手續(xù)，如提供死亡證明、病歷資料等。（3）對(duì)乙方提供的個(gè)人信息和相關(guān)資料予以保密，不得向第三方泄露。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）獲得本協(xié)議約定的各項(xiàng)賠償款項(xiàng)。（2）要求甲方提供與死者治療相關(guān)的病歷資料等信息。2.義務(wù)（1）保證所提供的與死者相關(guān)的資料和信息真實(shí)、完整，不得隱瞞或提供虛假信息。（2）在收到甲方支付的賠償款項(xiàng)后，不得再就死者死亡事宜以任何理由、任何方式向甲方主張其他權(quán)利或要求額外賠償。（3）按照相關(guān)規(guī)定和要求妥善處理死者的善后事宜，不得因死者死亡事宜影響甲方的正常醫(yī)療秩序和工作環(huán)境。四、賠償事項(xiàng)與金額（一）賠償項(xiàng)目及金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方同意向乙方支付以下賠償款項(xiàng)：1.死亡賠償金：根據(jù)[當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)]，計(jì)算得出死亡賠償金為人民幣[X]元。2.喪葬費(fèi)：按照[當(dāng)?shù)厣弦荒甓嚷毠ぴ缕骄べY標(biāo)準(zhǔn)]，以六個(gè)月總額計(jì)算，喪葬費(fèi)為人民幣[X]元。3.被扶養(yǎng)人生活費(fèi)：死者生前扶養(yǎng)的[被扶養(yǎng)人姓名1]，[被扶養(yǎng)人與死者關(guān)系]，[被扶養(yǎng)人年齡]，需要扶養(yǎng)[扶養(yǎng)年限]年，被扶養(yǎng)人生活費(fèi)為人民幣[X]元；（如有其他被扶養(yǎng)人，依次羅列）4.精神損害撫慰金：考慮到死者的死亡給乙方帶來的精神痛苦，甲方同意支付精神損害撫慰金人民幣[X]元。5.其他費(fèi)用：包括但不限于死者的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等，共計(jì)人民幣[X]元。以上各項(xiàng)賠償款項(xiàng)總計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。（二）支付方式與時(shí)間甲方應(yīng)在本協(xié)議生效后[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述賠償款項(xiàng)一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶姓名]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任如甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。（二）乙方違約責(zé)任1.如乙方提供的資料和信息不真實(shí)、不完整，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.如乙方違反本協(xié)議約定，在收到甲方支付的賠償款項(xiàng)后，仍就死者死亡事宜向甲方主張其他權(quán)利或要求額外賠償，或影響甲方正常醫(yī)療秩序和工作環(huán)境的，乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部賠償款項(xiàng)，并按照賠償款項(xiàng)總額的[X%]向甲方支付違約金。六、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效與其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）其他條款本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充