醫(yī)院上門(mén)打針協(xié)議書(shū)范本甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：[醫(yī)院全稱(chēng)]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話(huà)]醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：[具體編號(hào)]乙方（患者/委托方）：姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]地址：[居住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話(huà)]鑒于乙方有上門(mén)打針的醫(yī)療服務(wù)需求，甲方具備提供該醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容1.打針?lè)?wù)：甲方根據(jù)乙方提供的病歷、診斷證明等相關(guān)醫(yī)療資料，安排具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員到乙方指定的地址（即上述乙方地址）為乙方進(jìn)行打針治療。打針的藥物種類(lèi)、劑量、用法等嚴(yán)格按照乙方的醫(yī)囑執(zhí)行。2.服務(wù)頻次：根據(jù)乙方的病情和醫(yī)囑，確定打針?lè)?wù)的頻次為[具體頻次，如每日一次、每周三次等]，服務(wù)期限自[起始日期]起至[結(jié)束日期]止。若在服務(wù)過(guò)程中，乙方的病情發(fā)生變化需要調(diào)整服務(wù)頻次或期限，雙方應(yīng)另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。3.服務(wù)時(shí)間：甲方醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在雙方約定的時(shí)間到達(dá)乙方指定地點(diǎn)進(jìn)行打針?lè)?wù)。具體服務(wù)時(shí)間為[具體時(shí)間段，如上午9:0010:00]。如因不可抗力或其他特殊原因，甲方需要變更服務(wù)時(shí)間，應(yīng)提前[X]小時(shí)通知乙方，乙方應(yīng)予以配合。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議的約定收取服務(wù)費(fèi)用。要求乙方如實(shí)提供與病情相關(guān)的病歷、診斷證明等醫(yī)療資料，以便準(zhǔn)確進(jìn)行打針治療。在服務(wù)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)乙方存在隱瞞病情、不配合治療等情況，甲方有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.義務(wù)安排具有合法資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員為乙方提供打針?lè)?wù)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，確保服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。攜帶齊全的醫(yī)療設(shè)備和藥品，保證藥品的質(zhì)量和有效期符合相關(guān)規(guī)定。對(duì)乙方的病情、隱私等信息予以保密，不得向任何第三方泄露，但因法律法規(guī)規(guī)定或醫(yī)療需要必須披露的除外。在服務(wù)過(guò)程中，密切觀(guān)察乙方的反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的急救措施，并視情況決定是否將乙方送往附近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步治療。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利要求甲方按照本協(xié)議的約定和醫(yī)囑提供打針?lè)?wù)。對(duì)甲方醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)服務(wù)不符合要求，有權(quán)要求甲方及時(shí)改進(jìn)。了解打針?biāo)盟幬锏拿Q(chēng)、劑量、用法、不良反應(yīng)等信息。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供與病情相關(guān)的病歷、診斷證明等醫(yī)療資料，不得隱瞞或提供虛假信息。按照約定的時(shí)間和地點(diǎn)接受服務(wù)，如因特殊原因需要變更服務(wù)時(shí)間或地點(diǎn)，應(yīng)提前[X]小時(shí)通知甲方。積極配合甲方醫(yī)護(hù)人員的治療，按照醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理和康復(fù)。按照本協(xié)議的約定支付服務(wù)費(fèi)用。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式1.服務(wù)費(fèi)用：本次上門(mén)打針?lè)?wù)的費(fèi)用為每次[X]元，服務(wù)總費(fèi)用為[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。該費(fèi)用包含醫(yī)護(hù)人員的出診費(fèi)、藥品費(fèi)、醫(yī)療設(shè)備使用費(fèi)等所有與打針?lè)?wù)相關(guān)的費(fèi)用，但不包括因乙方病情需要送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療所產(chǎn)生的費(fèi)用。2.支付方式：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]日內(nèi)，向甲方支付服務(wù)總費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。剩余費(fèi)用在服務(wù)結(jié)束后[X]日內(nèi)一次性付清。乙方可以選擇以下支付方式：銀行轉(zhuǎn)賬：甲方收款賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：[銀行名稱(chēng)]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]戶(hù)名：[醫(yī)院名稱(chēng)]現(xiàn)金支付：乙方可將款項(xiàng)直接支付給甲方指定的收款人員，并要求其出具收款憑證。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議的約定安排醫(yī)護(hù)人員提供服務(wù)，或醫(yī)護(hù)人員不具備相應(yīng)資質(zhì)，乙方有權(quán)要求甲方退還已支付的費(fèi)用，并按照服務(wù)總費(fèi)用的[X]%向乙方支付違約金。如甲方醫(yī)護(hù)人員在服務(wù)過(guò)程中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等。甲方未經(jīng)乙方同意擅自變更服務(wù)時(shí)間或終止服務(wù)的，應(yīng)提前[X]天通知乙方，并按照服務(wù)總費(fèi)用的[X]%向乙方支付違約金。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議的約定支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付逾期違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停或終止服務(wù)，并要求乙方一次性付清所有費(fèi)用及逾期違約金。乙方隱瞞病情、提供虛假醫(yī)療資料或不配合甲方醫(yī)護(hù)人員治療，導(dǎo)致服務(wù)無(wú)法正常進(jìn)行或造成自身?yè)p害的，甲方不承擔(dān)責(zé)任，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的后果，并按照服務(wù)總費(fèi)用的[X]%向甲方支付違約金。乙方未經(jīng)甲方同意擅自變更服務(wù)時(shí)間或地點(diǎn)，且未提前[X]小時(shí)通知甲方，導(dǎo)致甲方醫(yī)護(hù)人員空跑的，乙方應(yīng)向甲方支付本次服務(wù)費(fèi)用作為補(bǔ)償。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效