醫(yī)療費(fèi)用墊付協(xié)議書模板甲方（墊付方）：姓名：[甲方姓名]身份證號(hào)：[甲方身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（受墊付方）：姓名：[乙方姓名]身份證號(hào)：[乙方身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[乙方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]鑒于乙方因[具體受傷/患病原因]需要進(jìn)行醫(yī)療救治，但暫時(shí)無法承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用，甲方出于人道主義及[具體原因]，同意為乙方墊付部分醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療費(fèi)用墊付事項(xiàng)（一）墊付范圍甲方同意為乙方墊付因治療[具體傷病名稱]所產(chǎn)生的必要醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。具體費(fèi)用以醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的正式收費(fèi)憑證為準(zhǔn)。（二）墊付金額甲方墊付的醫(yī)療費(fèi)用最高限額為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]元）。如實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超出該限額，超出部分由乙方自行承擔(dān)。（三）墊付方式甲方應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的繳費(fèi)要求，將墊付的醫(yī)療費(fèi)用直接支付至醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的賬戶或交付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)處。甲方支付費(fèi)用后，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)索取相關(guān)繳費(fèi)憑證，并妥善保存。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與本次醫(yī)療救治相關(guān)的病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等資料，以便甲方了解醫(yī)療費(fèi)用的使用情況。在乙方康復(fù)或具備還款能力后，有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定償還墊付的醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的墊付范圍和金額，及時(shí)、足額地為乙方墊付醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)乙方的個(gè)人信息及醫(yī)療情況予以保密，未經(jīng)乙方同意，不得向任何第三方披露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或有權(quán)機(jī)關(guān)要求的除外。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)獲得甲方按照本協(xié)議約定墊付的醫(yī)療費(fèi)用，用于自身的醫(yī)療救治。對(duì)甲方墊付醫(yī)療費(fèi)用的使用情況有知情權(quán)，有權(quán)要求甲方提供繳費(fèi)憑證等相關(guān)資料。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供與本次醫(yī)療救治相關(guān)的真實(shí)信息，包括傷病原因、治療情況、費(fèi)用支出等。積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，爭(zhēng)取早日康復(fù)。在具備還款能力后，按照本協(xié)議的約定及時(shí)償還甲方墊付的醫(yī)療費(fèi)用。未經(jīng)甲方書面同意，不得將本協(xié)議項(xiàng)下的權(quán)利義務(wù)轉(zhuǎn)讓給任何第三方。三、還款方式及期限（一）還款方式乙方應(yīng)按照以下第[X]種方式償還甲方墊付的醫(yī)療費(fèi)用：1.一次性還款乙方應(yīng)在[具體還款日期]前，一次性將甲方墊付的全部醫(yī)療費(fèi)用償還給甲方。還款賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]戶名：[賬戶名稱]2.分期還款乙方應(yīng)按照以下分期還款計(jì)劃償還甲方墊付的醫(yī)療費(fèi)用：還款期數(shù)還款金額（元）第1期[X]第2期[X]…………第[X]期[X]（二）還款期限乙方應(yīng)在[具體還款截止日期]前還清甲方墊付的全部醫(yī)療費(fèi)用。如乙方提前還款，應(yīng)提前[X]日書面通知甲方。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)、足額地為乙方墊付醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致乙方的醫(yī)療救治受到影響，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。具體賠償金額由雙方協(xié)商確定，協(xié)商不成的，可通過法律途徑解決。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的還款方式和期限償還甲方墊付的醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未償還金額的[X%]向甲方支付逾期違約金。2.若乙方提供虛假信息或隱瞞重要事實(shí)，導(dǎo)致甲方墊付醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)增加，甲方有權(quán)要求乙方立即償還全部墊付費(fèi)用，并承擔(dān)甲方因此遭受的損失。3.若乙方未經(jīng)甲方書面同意，將本協(xié)議項(xiàng)下的權(quán)利義務(wù)轉(zhuǎn)讓給第三方，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方立即償還全部墊付費(fèi)用及承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的變更或解除需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得擅自變更或解除本協(xié)議。（三）通知與送達(dá)雙方之間的通知或其他書面文件應(yīng)以書面形式送達(dá)對(duì)方。送達(dá)方式包括但不限于直接送達(dá)、郵寄送達(dá)