北醫(yī)三院胚胎凍存協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：北京大學(xué)第三醫(yī)院法定代表人：[法定代表人姓名]地址：北京市海淀區(qū)花園北路49號(hào)聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者）：姓名：[患者姓名1]性別：[性別1]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼1]聯(lián)系地址：[聯(lián)系地址1]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話1]姓名：[患者姓名2]（若有配偶）性別：[性別2]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼2]聯(lián)系地址：[聯(lián)系地址2]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話2]鑒于乙方有胚胎凍存的需求，甲方具備開展胚胎凍存服務(wù)的資質(zhì)和條件，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容（一）胚胎凍存服務(wù)甲方為乙方提供胚胎凍存服務(wù)，即將乙方通過輔助生殖技術(shù)獲得的胚胎采用科學(xué)的方法進(jìn)行冷凍保存。具體凍存胚胎的數(shù)量為[X]個(gè)，胚胎的相關(guān)信息（如胚胎等級(jí)、培養(yǎng)天數(shù)等）以甲方實(shí)驗(yàn)室記錄為準(zhǔn)。（二）服務(wù)期限本協(xié)議的服務(wù)期限自胚胎凍存之日起計(jì)算，初始凍存期限為[X]年。若乙方需要繼續(xù)凍存，應(yīng)在凍存期限屆滿前[X]日向甲方提出續(xù)存申請(qǐng)，并按照甲方規(guī)定繳納續(xù)存費(fèi)用。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）按照本協(xié)議及甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取胚胎凍存服務(wù)費(fèi)用。（2）對(duì)于乙方提供的不符合凍存要求的胚胎，甲方有權(quán)拒絕凍存。（3）在乙方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用或違反相關(guān)規(guī)定時(shí)，甲方有權(quán)采取合理措施保障自身權(quán)益，包括但不限于暫停服務(wù)、終止協(xié)議等。2.義務(wù)（1）按照國(guó)家相關(guān)技術(shù)規(guī)范和操作流程進(jìn)行胚胎凍存操作，確保胚胎的安全和質(zhì)量。（2）為乙方的胚胎提供符合標(biāo)準(zhǔn)的凍存環(huán)境和條件，定期對(duì)凍存設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，保證設(shè)備正常運(yùn)行。（3）對(duì)乙方的個(gè)人信息和胚胎相關(guān)信息予以保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方披露，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（4）在凍存期間，定期向乙方反饋胚胎的保存情況。若出現(xiàn)可能影響胚胎保存的異常情況，及時(shí)通知乙方。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)了解胚胎凍存的相關(guān)技術(shù)、操作流程、保存條件等信息。（2）在符合法律法規(guī)和本協(xié)議約定的情況下，有權(quán)要求甲方提供胚胎解凍、移植等后續(xù)服務(wù)。（3）對(duì)甲方的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，若發(fā)現(xiàn)甲方存在違反本協(xié)議約定的行為，有權(quán)要求甲方進(jìn)行整改。2.義務(wù)（1）如實(shí)向甲方提供與胚胎相關(guān)的真實(shí)信息，包括但不限于胚胎的來源、乙方的健康狀況等。（2）按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向甲方支付胚胎凍存服務(wù)費(fèi)用。（3）遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度和操作流程，配合甲方的工作。（4）在需要使用凍存胚胎時(shí)，提前按照甲方的要求辦理相關(guān)手續(xù)。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)胚胎凍存服務(wù)費(fèi)用按照甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，初始凍存費(fèi)用為人民幣[X]元。續(xù)存費(fèi)用按照每年人民幣[X]元計(jì)算。（二）支付方式乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議時(shí)一次性支付初始凍存費(fèi)用。續(xù)存費(fèi)用應(yīng)在凍存期限屆滿前[X]日支付。乙方可以選擇以下支付方式：1.現(xiàn)金支付；2.銀行轉(zhuǎn)賬（甲方賬戶信息：開戶行：[開戶行名稱]，賬號(hào)：[賬號(hào)]）；3.其他支付方式（如微信支付、支付寶支付等）。四、胚胎的處置（一）使用在符合法律法規(guī)和本協(xié)議約定的情況下，乙方有權(quán)要求甲方對(duì)凍存胚胎進(jìn)行解凍并用于移植。乙方應(yīng)提前[X]個(gè)工作日向甲方提出申請(qǐng)，并按照甲方的要求辦理相關(guān)手續(xù)。（二）放棄若乙方?jīng)Q定放棄凍存的胚胎，應(yīng)向甲方提交書面放棄聲明。甲方在收到聲明后，按照相關(guān)規(guī)定對(duì)胚胎進(jìn)行處理。（三）轉(zhuǎn)讓未經(jīng)甲方書面同意和相關(guān)法律法規(guī)許可，乙方不得將凍存的胚胎轉(zhuǎn)讓給任何第三方。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照國(guó)家相關(guān)技術(shù)規(guī)范和操作流程進(jìn)行胚胎凍存操作，導(dǎo)致胚胎損壞或丟失，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償金額按照本協(xié)議約定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)退還乙方已支付的費(fèi)用，并根據(jù)乙方的實(shí)際損失進(jìn)行合理賠償。2.若甲方未對(duì)乙方的個(gè)人信息和胚胎相關(guān)信息予以保密，導(dǎo)致乙方信息泄露，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的損失，并按照相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。3.若甲方未按照本協(xié)議約定定期向乙方反饋胚胎保存情況或在出現(xiàn)異常情況時(shí)未及時(shí)通知乙方，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，乙方有權(quán)要求甲方進(jìn)行整改。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停服務(wù)；逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)終止本協(xié)議，并對(duì)凍存的胚胎進(jìn)行處理。2.若乙方提供虛假信息或違反甲方的規(guī)章制度和操作流程，導(dǎo)致胚胎損壞或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。3.若乙方未經(jīng)甲方書面同意擅自轉(zhuǎn)讓凍存胚胎，甲方有權(quán)終止本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向本協(xié)議簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的變更或解除需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。在特殊情況下，如因不可抗力或國(guó)家法律法規(guī)政策調(diào)整等原因?qū)е卤緟f(xié)議無法履行，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方并提供相關(guān)證明文件。（二）通知與送達(dá)雙方在本協(xié)議中填寫的聯(lián)系地址和聯(lián)系方式為雙方認(rèn)可的有效送達(dá)地址和方式。一方變更聯(lián)系地址或聯(lián)系方式的，應(yīng)及時(shí)書面通知對(duì)方。否則，由此導(dǎo)致的通知延誤等后果由未通知方承擔(dān)。（三）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋