康復知情協(xié)議書患者姓名：_________________________患者性別：__________年齡：______住址：_________________________患者聯(lián)系方式：_________________________患者病歷號：_________________________醫(yī)院名稱：_________________________醫(yī)院地址：_________________________醫(yī)院聯(lián)系方式：_________________________醫(yī)生姓名：_________________________醫(yī)生職稱：_________________________康復項目：_________________________康復目的：_________________________康復周期：_________________________康復費用：_________________________付款方式：_________________________備注：_________________________以下為康復知情協(xié)議書正文內(nèi)容：鑒于患者因疾病或損傷需要接受康復治療，為明確雙方權利義務，保障患者權益，經(jīng)雙方充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、患者基本情況1.患者姓名：_________________________2.患者性別：__________年齡：______3.住址：_________________________4.患者聯(lián)系方式：_________________________5.患者病歷號：_________________________二、醫(yī)院基本情況1.醫(yī)院名稱：_________________________2.醫(yī)院地址：_________________________3.醫(yī)院聯(lián)系方式：_________________________三、醫(yī)生基本情況1.醫(yī)生姓名：_________________________2.醫(yī)生職稱：_________________________四、康復項目1.康復項目：_________________________2.康復目的：_________________________3.康復周期：_________________________五、康復費用1.康復費用：_________________________2.付款方式：_________________________六、雙方權利義務1.患者權利(1)有權了解康復項目的具體內(nèi)容、目的、周期、費用等信息。(2)有權要求醫(yī)院提供高質(zhì)量的康復治療服務。(3)有權要求醫(yī)生在康復過程中給予充分的指導和關注。(4)有權對康復治療過程中出現(xiàn)的問題提出意見和建議。(5)有權在康復治療過程中隨時終止治療，并要求醫(yī)院退還已支付的費用。2.患者義務(1)應如實向醫(yī)院提供病情信息，配合醫(yī)院的診斷和治療。(2)應遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，配合康復治療計劃。(3)應按時支付康復費用。(4)應在康復治療過程中積極配合醫(yī)生，認真完成康復任務。3.醫(yī)院權利(1)有權要求患者提供真實的病情信息。(2)有權根據(jù)患者的病情制定康復治療計劃。(3)有權對康復治療過程中出現(xiàn)的問題進行處理。(4)有權要求患者按時支付康復費用。4.醫(yī)院義務(1)應提供高質(zhì)量的康復治療服務。(2)應在康復治療過程中給予患者充分的指導和關注。(3)應對康復治療過程中出現(xiàn)的問題及時進行處理。(4)應保護患者的隱私和權益。七、違約責任1.若患者違反本協(xié)議約定，未按時支付康復費用，醫(yī)院有權要求患者支付違約金。2.若醫(yī)院違反本協(xié)議約定，未提供高質(zhì)量的康復治療服務，患者有權要求醫(yī)院退還已支付的費用，并要求醫(yī)院賠償損失。八、爭議解決1.若雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應通過友好協(xié)商解決。2.若協(xié)商不成，任何一方均可向醫(yī)院所在地人民法院提起訴訟。九、協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。十、其他1.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決?；颊吆炞郑篲________________________醫(yī)生簽字：_________________________醫(yī)院蓋章：_________________________簽訂日期：_________________________