健康管理師案例分析題及答案一、案例背景陽光社區(qū)衛(wèi)生服務中心管轄范圍內65歲以上常住居民共1200人，2022年社區(qū)健康檔案數(shù)據(jù)顯示：該群體高血壓患病率為58%（全國平均水平為53.2%），規(guī)范管理率僅35%（國家基本公共衛(wèi)生服務要求≥60%），血壓控制率28%（目標值≥40%）。中心于2023年3月開展高血壓綜合管理專項干預，健康管理師團隊通過入戶調查、門診隨訪、社區(qū)講座等方式收集數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)以下問題：1.30%的高血壓患者因"無明顯癥狀"未規(guī)律監(jiān)測血壓；2.45%的患者存在"血壓正常即可停藥"的認知誤區(qū)；3.60%的家庭每日食鹽攝入量≥10g（推薦量≤5g）；4.70歲以上獨居老人中，25%因記憶力減退漏服降壓藥；5.社區(qū)內僅1處健身器材區(qū)，且夜間無照明，老年人晨間鍛煉人數(shù)不足15%；6.家庭醫(yī)生簽約服務中，高血壓患者季度隨訪率僅60%，其中電話隨訪占比80%，上門隨訪僅20%。二、案例分析問題（一）結合案例數(shù)據(jù)，分析該社區(qū)老年人高血壓管理存在的主要問題及成因。（20分）（二）針對案例中70歲獨居老人漏服藥物的問題，設計一套個性化健康管理方案（需包含評估、干預措施、隨訪計劃）。（25分）（三）若該社區(qū)計劃在干預1年后進行效果評價，應選擇哪些核心評價指標？請結合案例背景說明各指標的預期改善方向。（20分）（四）為提高社區(qū)老年人高血壓健康知識知曉率，需制作一份健康傳播材料。請列出材料設計的關鍵要素，并說明針對老年人的適配性調整。（15分）（五）該社區(qū)健康管理師團隊擬與社區(qū)居委會合作開展"高血壓同伴支持小組"，請設計小組活動的具體實施步驟（包含目標設定、成員篩選、活動內容、效果跟蹤）。（20分）答案及解析（一）主要問題及成因分析（20分）主要問題：1.管理規(guī)范性不足：規(guī)范管理率（35%）遠低于國家要求（≥60%），隨訪質量差（電話隨訪占比高，上門隨訪僅20%），無法準確掌握患者實際用藥、生活方式等情況。2.血壓控制效果差：控制率（28%）未達目標（≥40%），與患者治療依從性低（漏服、隨意停藥）直接相關。3.健康行為干預薄弱：高鹽飲食（60%家庭食鹽超標）、運動不足（晨間鍛煉僅15%）等危險因素未得到有效干預。4.特殊人群管理缺失：70歲獨居老人因記憶力減退漏服藥物問題突出（25%），缺乏針對性支持措施。成因分析：服務供給層面：社區(qū)健康資源配置不足（健身器材區(qū)夜間無照明），家庭醫(yī)生隨訪方式單一（過度依賴電話），難以滿足老年人尤其是獨居群體的實際需求?；颊哒J知層面：健康知識匱乏（45%存在"血壓正常即停藥"誤區(qū)）、自我管理意識薄弱（30%因無癥狀未監(jiān)測血壓），導致治療依從性差。社會支持層面：家庭照護缺失（獨居老人比例高），社區(qū)未建立有效的同伴支持或家庭監(jiān)督機制，無法彌補獨居老人的管理漏洞。（二）70歲獨居老人漏服藥物個性化健康管理方案（25分）1.評估階段（5分）基礎信息收集：記錄患者姓名（假設為張奶奶，72歲）、血壓病史（確診5年，目前服用氨氯地平5mg/日）、既往漏服頻率（近1月漏服4次）、獨居原因（子女異地工作）、視力/聽力情況（輕度老花，聽力正常）、日常作息（晨起7點、午睡1小時、晚8點入睡）。漏服原因分析：通過溝通確認主要原因為"晨起鍛煉后忘記服藥"（占漏服次數(shù)的70%）、"藥盒標識不清"（30%）。2.干預措施（15分）用藥輔助工具：定制分藥盒：按"早中晚"分區(qū)，用大字號標注"晨起必服"，盒蓋粘貼紅色提醒貼（內容："張奶奶，晨練前先吃藥！"）；手機鬧鐘設置：與患者子女溝通，在患者手機設置7:10鬧鐘（結合其晨起時間），鈴聲為子女錄音："媽媽，該吃降壓藥啦！"。行為綁定訓練：設計"服藥晨練"固定流程：指導患者將藥盒放置于玄關處（出門必經位置），形成"換鞋→拿藥→服藥→出門鍛煉"的行為鏈；每周1次上門示范（前2周），由健康管理師陪同完成流程，強化記憶。家庭支持聯(lián)動：與子女簽訂《家庭支持協(xié)議》，要求子女每周至少2次視頻連線提醒服藥（固定在晨起后）；委托社區(qū)網格員每日9點前通過微信發(fā)送"今日服藥打卡"表情包（如"奶奶今天超棒！"），若未回復則電話確認。3.隨訪計劃（5分）第12周：每日電話隨訪（17:00），確認是否服藥，記錄漏服情況；第34周：隔日電話隨訪，重點觀察行為鏈是否形成；第2個月起：每周1次電話隨訪+每月1次上門隨訪（結合家庭醫(yī)生簽約服務），評估藥盒使用情況、鬧鐘依從性及血壓控制效果（測量晨起靜息血壓）；3個月后：若連續(xù)4周無漏服，調整為每2周隨訪1次，逐步過渡到常規(guī)管理。（三）干預1年后效果評價核心指標及預期改善（20分）1.過程指標（8分）規(guī)范管理率：計算公式為"規(guī)范管理人數(shù)/高血壓患者總數(shù)×100%"（規(guī)范管理定義：每年至少4次面對面隨訪+每季度至少1次血壓測量）。案例中基線為35%，預期提升至≥60%（達標國家要求），通過增加上門隨訪比例（目標≥40%）實現(xiàn)。健康知識知曉率：通過問卷調查（問題如"血壓正常后是否需要繼續(xù)服藥？"），基線假設為40%（結合案例中45%存在誤區(qū)），預期提升至≥70%（通過健康講座、同伴教育實現(xiàn)）。高鹽飲食干預率：統(tǒng)計家庭食鹽攝入量≤5g的比例，基線60%超標（即40%達標），預期提升至≥60%達標（通過發(fā)放限鹽勺、家庭烹飪指導實現(xiàn)）。2.結果指標（12分）血壓控制率：定義為"最近一次血壓測量值<140/90mmHg的患者比例"，基線28%，預期提升至≥40%（目標值），主要通過提高治療依從性（漏服率降低）和生活方式改善（限鹽、運動）實現(xiàn)。藥物漏服率：70歲獨居老人漏服率基線25%，預期降至≤10%（通過個性化干預方案實現(xiàn)）。心腦血管事件發(fā)生率：統(tǒng)計干預前后65歲以上高血壓患者中腦梗死、心肌梗死等事件的發(fā)生率，基線假設為5%（社區(qū)歷史數(shù)據(jù)），預期降低至≤3%（通過血壓控制減少并發(fā)癥）。（四）高血壓健康傳播材料設計關鍵要素及適配性調整（15分）關鍵要素：1.核心信息：需包含"高血壓診斷標準（≥140/90mmHg）""堅持服藥的重要性""每日限鹽5g""每周≥150分鐘中等強度運動"等關鍵知識點。2.呈現(xiàn)形式：圖文結合（圖片占比≥50%），避免大段文字；采用表格對比（如"高鹽飲食vs限鹽飲食的血壓變化"）。3.語言風格：口語化（如"血壓正常了也得吃藥，就像手機要充電"），避免專業(yè)術語（用"血管壓力大"代替"外周阻力增高"）。4.實用性工具：附加限鹽勺刻度圖、運動強度自測法（如"說話不喘氣但能唱歌"為中等強度）、常用降壓藥服用時間提示（如"氨氯地平晨起服"）。針對老年人的適配性調整：字體大?。赫摹?4號字（常規(guī)材料12號），標題≥20號字；顏色對比：文字用黑色/深藍色，背景用淺黃/淺粉（避免白底黑字刺眼）；內容簡化：每頁聚焦12個知識點（如第1頁講"為什么要堅持吃藥"，第2頁講"怎么吃鹽少"），刪除冗余信息；觸覺設計：重要部分（如"漏服藥物怎么辦？"）采用凸點印刷，方便視力不佳老人觸摸識別；附加聯(lián)系信息：頁腳標注社區(qū)衛(wèi)生服務中心電話、家庭醫(yī)生姓名及上門服務預約方式，降低獲取幫助的門檻。（五）"高血壓同伴支持小組"實施步驟（20分）1.目標設定（4分）短期（13個月）：建立小組成員間的信任關系，提高藥物依從性（漏服率降低20%）；中期（46個月）：通過經驗分享提升健康知識知曉率（提高30%），形成規(guī)律的運動/飲食互助機制；長期（612個月）：降低小組成員血壓控制率（目標從28%提升至45%），減少心腦血管事件風險。2.成員篩選（4分）納入標準：社區(qū)65歲以上高血壓患者（規(guī)范管理或未規(guī)范管理均可）、自愿參與、無嚴重認知障礙（MMSE量表≥24分）、每周至少能參加1次活動；排除標準：合并嚴重精神疾病、近期計劃搬家（影響持續(xù)參與）；初始規(guī)模：1012人（便于互動），其中23名為血壓控制良好的"示范者"（增強說服力）。3.活動內容（8分）第12次（啟動期）：破冰游戲："我的血壓故事"（每人分享確診經歷、遇到的困難）；制定小組規(guī)則：如"不打斷他人發(fā)言""每月至少分享1次健康小技巧"；發(fā)放小組手冊（含成員聯(lián)系方式、活動日程、健康目標卡）。第36次（干預期）：主題活動1（飲食管理）：現(xiàn)場用限鹽勺演示"5g鹽有多少"，成員自帶家常菜互相點評含鹽量；主題活動2（運動指導）：邀請社區(qū)健身教練示范八段錦（適合老年人的柔和運動），小組約定每周3次集體晨練；主題活動3（用藥經驗）："示范者"分享"我是怎么記住吃藥的"（如"把藥盒和牙刷放在一起"），討論漏服補救方法。第710次（鞏固期）：經驗評選："最佳健康小妙招"投票（如"用手機拍照記錄每日飲食"），獲獎者獲得小禮品（限鹽勺、運動毛巾）；家屬參與日：邀請子女參加，學習"如何在家監(jiān)測血壓""怎樣提醒父母服藥"；成果展示：繪制"小組血壓變化圖"（匿名展示），直觀呈現(xiàn)干預效果。4.效果跟蹤（4分）過程跟蹤：每次