抗菌藥物的選管用第一頁(yè)，共32頁(yè)。是否有指征應(yīng)用抗菌藥物？第二頁(yè)，共32頁(yè)。抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物第三頁(yè)，共32頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用指征根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影響學(xué)結(jié)果。診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分支桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原體所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)應(yīng)用抗菌藥物指征。第四頁(yè)，共32頁(yè)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平的意義有助早期診斷評(píng)估病情進(jìn)展程度判斷預(yù)后結(jié)果指導(dǎo)抗生素治療第五頁(yè)，共32頁(yè)。多種疾病易誤診為細(xì)菌感染發(fā)熱是細(xì)菌感染的最常見癥狀，但發(fā)熱不一定就存在感染“發(fā)熱待查FOU”患者的常見病因：1、1/3感染病如肺外結(jié)核、傷寒、心內(nèi)膜炎、肝膿腫、病毒感染如傳單2、1/3結(jié)蹄組織病如血管炎、SLE3、腫瘤如淋巴瘤第六頁(yè)，共32頁(yè)。如何選好抗菌藥物？第七頁(yè)，共32頁(yè)。抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物第八頁(yè)，共32頁(yè)。臨床診斷容易病原診斷困難臨床診斷肺炎尿路感染膽囊炎腦膜炎心內(nèi)膜炎……病原診斷金葡菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌支原體…….第九頁(yè)，共32頁(yè)。藥敏試驗(yàn)的臨床意義敏感（S）-常規(guī)劑量時(shí)平均血濃度超過(guò)MIC的5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效中介（l）-常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或?qū)λ幬餄饪s部位的感染可能有效耐藥（R）-藥物的MIC高于其常規(guī)劑量時(shí)的血濃度，通常治療無(wú)效第十頁(yè)，共32頁(yè)。細(xì)菌耐藥性——

細(xì)菌感染治療的又一個(gè)難點(diǎn)不同的細(xì)菌選用不同的抗菌藥同一個(gè)細(xì)菌，耐藥性不同選用的抗菌藥也完全不同細(xì)菌耐藥性高、上升迅速第十一頁(yè)，共32頁(yè)?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療第十二頁(yè)，共32頁(yè)。經(jīng)驗(yàn)治療多病原治療少

經(jīng)驗(yàn)治療容易造成廣覆蓋、過(guò)度使用抗菌藥問(wèn)題經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)不同感染部位的常見病原菌及其對(duì)抗菌藥的敏感性選擇抗菌藥病原治療不同細(xì)菌的感染，選用不同抗菌藥物同一種細(xì)菌感染，根據(jù)不同的藥物敏感性選用不同抗菌藥對(duì)有“經(jīng)驗(yàn)”的醫(yī)師來(lái)說(shuō)，經(jīng)驗(yàn)治療是簡(jiǎn)單、易行的方法對(duì)沒“經(jīng)驗(yàn)”的醫(yī)師來(lái)說(shuō)，是“瞎蒙”第十三頁(yè)，共32頁(yè)。為何可以進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療？現(xiàn)實(shí)性：許多細(xì)菌感染并不能獲得病原菌如社區(qū)獲得性肺炎病原微生物培養(yǎng)的陽(yáng)性率低必要性：細(xì)菌培養(yǎng)需要的時(shí)間長(zhǎng)，臨床不可能等待病原微生物報(bào)告后再用藥，等細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來(lái)后再調(diào)整用藥可行性：各類感染、各部位感染均有其常見微生物，當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性可通過(guò)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)獲知第十四頁(yè)，共32頁(yè)。經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的依據(jù)應(yīng)當(dāng)參考：●流行病學(xué)：病原菌分布及敏感性●危險(xiǎn)因素●原發(fā)病診斷●指南推薦●革蘭染色涂片●顯色培養(yǎng)基篩選第十五頁(yè)，共32頁(yè)。個(gè)體化經(jīng)驗(yàn)治療影響因素年齡基礎(chǔ)疾病發(fā)病場(chǎng)所疾病嚴(yán)重程度感染類型先前用藥藥物過(guò)敏史耐藥菌定植肝、腎功能第十六頁(yè)，共32頁(yè)。經(jīng)驗(yàn)治療不是無(wú)目標(biāo)的用藥經(jīng)驗(yàn)治療中“隱含”者病原治療，是針對(duì)某部位感染的常見病原菌的治療經(jīng)驗(yàn)治療≠?gòu)V覆蓋治療（“大萬(wàn)能”）≠使用廣譜抗菌藥第十七頁(yè)，共32頁(yè)。抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥第十八頁(yè)，共32頁(yè)。需要掌握的抗菌藥特性■藥效學(xué)

■抗菌譜、抗菌活性、聯(lián)合抗菌作用、抗生素后效應(yīng)

■作用機(jī)制、殺菌抑菌作用■藥動(dòng)學(xué)

■吸收、分布（組織濃度）、排泄途徑（肝膽、腎臟）

■PK/PD特性■臨床應(yīng)用

■適應(yīng)癥

■各類部位感染、各類細(xì)菌感染應(yīng)用的注意點(diǎn)■不良反應(yīng)

■常見不良反應(yīng)

■注意點(diǎn)，特殊病理、生理人群的應(yīng)用第十九頁(yè)，共32頁(yè)。

如何管好抗菌藥物？第二十頁(yè)，共32頁(yè)。一、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系首先明確抗菌藥物管理的宗旨根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的要求通過(guò)科學(xué)化、規(guī)范化、常態(tài)化的管理；促進(jìn)抗菌藥物合理使用，減少和遏制細(xì)菌耐藥；安全、有效、經(jīng)濟(jì)地治療患者；第二十一頁(yè)，共32頁(yè)。技術(shù)支撐團(tuán)隊(duì)建設(shè)職責(zé)制定醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)目錄建立抗菌藥物處方集制定基于本院耐藥數(shù)據(jù)的抗菌藥物使用指南制定相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃并執(zhí)行審查和監(jiān)測(cè)抗菌藥物的使用評(píng)估干預(yù)效果并監(jiān)控依從性第二十二頁(yè)，共32頁(yè)。體系建設(shè)■抗菌藥物處方集；

■嚴(yán)格控制品種、品規(guī)數(shù)量；

■目標(biāo)：優(yōu)化結(jié)構(gòu)、確保臨床合理需要；■保證抗菌藥物類別多元化；■在同類產(chǎn)品中擇優(yōu)選擇（抗菌活性強(qiáng)、藥動(dòng)學(xué)特性強(qiáng)、不良反應(yīng)少、性價(jià)比優(yōu)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多和權(quán)威指南推薦的品種）；■定期評(píng)估調(diào)整■近期醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布的考核標(biāo)準(zhǔn)，青霉素G、呋喃妥因、氟胞嘧啶不計(jì)入品種數(shù)；第二十三頁(yè)，共32頁(yè)。

二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理

抗菌藥物管理分級(jí)■非限制使用：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄，《國(guó)家處方集》和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。■限制使用：經(jīng)長(zhǎng)期臨床證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。■特殊使用：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；需要嚴(yán)格控制使用，避免病原菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物；價(jià)格昂貴；新上市，在適應(yīng)癥、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的抗菌藥物?！隹咕幬锓旨?jí)管理目錄的制定第二十四頁(yè)，共32頁(yè)。三、加強(qiáng)病原微生物的監(jiān)測(cè)工作病原微生物■對(duì)病原微生物檢測(cè)和微生物室建設(shè)提出更為具體要求；■目的：促進(jìn)目標(biāo)治療，減少經(jīng)驗(yàn)治療；■增加“細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)”內(nèi)容：■明確監(jiān)測(cè)意義■監(jiān)測(cè)和數(shù)據(jù)發(fā)布要求■耐藥菌的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)■與抗菌藥物管理，院感防控的配合第二十五頁(yè)，共32頁(yè)。四、注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染■抗菌藥物管理工作組應(yīng)與醫(yī)院感染管理科密切合作，制定手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等各類醫(yī)院感染的預(yù)防制度，糾正過(guò)度依賴抗菌藥物預(yù)防感染的理念和醫(yī)療行為■通過(guò)加強(qiáng)全院控制感染的環(huán)節(jié)管理，如手衛(wèi)生管理、加強(qiáng)無(wú)菌操作，消毒隔離和耐藥菌防控、縮短術(shù)前住院時(shí)間、控制基礎(chǔ)疾病，糾正營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、控制患者術(shù)中血糖水平、重視手術(shù)中患者保溫等綜合措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，減少抗菌藥物過(guò)度的預(yù)防應(yīng)用。第二十六頁(yè)，共32頁(yè)。五、培訓(xùn)、評(píng)估和督查■醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)；■對(duì)使用趨勢(shì)和合理用藥的點(diǎn)評(píng)；■反饋和干預(yù)（PDCA模式）；■衛(wèi)生行政部門的督查；■較前一版更加側(cè)重醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的管理；第二十七頁(yè)，共32頁(yè)。如何用好抗菌藥物？第二十八頁(yè)，共32頁(yè)?？咕幬锏慕o藥途徑1、給藥途徑-全身應(yīng)用有口服，肌注或靜脈給藥口服-適用于輕中度感染患者，應(yīng)采用口服吸收完全，生物利用度高者（60%-90%以上）。常用者如多西環(huán)素、米諾環(huán)素、利福平、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、羅紅霉素、SMZ/TMP、左氧氟沙星等肌注-處理中等度感染患者除口服外亦可采用肌注給藥。但某些藥物局部刺激性較強(qiáng)，需與局麻劑同用，并局部可有硬結(jié)形成影響吸收。四環(huán)素鹽酸鹽、紅霉素乳糖酸鹽、萬(wàn)古霉素、兩性霉素B等不宜肌注靜脈推注或滴注-嚴(yán)重感染宜靜脈給藥第二十九頁(yè)，共32頁(yè)。抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免■抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況1、全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時(shí)如用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫內(nèi)注入抗菌藥物等）；2、眼部及耳部感染的局部用藥等；3、某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。第三十頁(yè)，共32頁(yè)。